馬一平 胡成挺 陳林 沈萬祥 傅國海

兒童肱骨髁上骨折伴神經損傷的治療

馬一平 胡成挺 陳林 沈萬祥 傅國海

目的 探討兒童肱骨髁上骨折合并神經損傷治療的方法和療效。方法 回顧性分析2008年8月至2013年7月24例有完整隨訪資料的兒童肱骨髁上骨折伴神經損傷病例資料。結果 隨訪12～24個月，所有病例骨折完全愈合。24例27條損傷的神經亦全部恢復。21條挫傷神經在2～4周恢復，1條斷裂的橈神經在端端架接尚在愈合恢復中，5條嵌壓傷神經在3個月時部分恢復。優(yōu)19條，良5條，可2條，差0條，優(yōu)良率為88.9%。結論 肱骨髁上骨折伴神經損傷的治療多數(shù)可以通過閉合復位恢復功能，但部分患者需Ⅰ期切開復位神經探查修復。

兒童 肱骨髁上骨折 神經損傷

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折，約占全部肘關節(jié)損傷的50%～70%，由于肘關節(jié)的解剖和骨折損傷移位的特點，合并神經損傷的情況并不少見，發(fā)生率＞7%［1］。對于如何治療，國內外學者意見分岐較大［2，3］，國外學者多不主張Ⅰ期切開復位探查神經，而國內學者對此意見仍不統(tǒng)一。本資料對2008年8月至2013年7月收治的24例有完整隨訪資料的兒童肱骨髁上骨折伴神經損傷病例進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例（27條神經），男14例，女10例；年齡3～14歲，平均6.4歲。按Gantland肱骨髁上骨折分型法，均為Ⅲ型。致傷原因：平地跌傷8例，床上或沙發(fā)上墜落傷12例，乘自行車及電瓶車摔傷 4例。橈神經損傷11條、正中神經損傷12條、尺神經損傷 4條。伸直型 23例、屈曲型 1例。

1.2 治療方法 所有患兒均在24h內全麻下手術，其中14例行閉合復位克氏針內固定術、10例采用切開復位克氏針內固定和神經探查術。術中發(fā)現(xiàn)3條橈神經、4條正中神經、1條尺神經挫傷，2條正中神經嵌壓傷；1條橈神經斷裂。術中對損傷的神經予以探查，神經挫傷不做特殊處理；神經嵌頓傷在復位骨折斷端前先解除嵌壓，并切開神經外膜，仔細檢查是否神經束斷裂；斷裂的神經行外膜端端吻合。骨折斷端復位滿意后于外側以2～3枚克氏針固定，克氏針尾端留于皮膚外。肘關節(jié)功能位石膏固定3～4周，根據骨折愈合情況拆除石膏，同時拔除克氏針行肘關節(jié)主動功能鍛煉。

2 結果

經12～24個月隨訪，所有病例骨折完全愈合。24例27條損傷的神經亦全部恢復。21條挫傷神經2～4周恢復，1條斷裂的橈神經經端端架接尚在愈合恢復中，5條嵌壓傷神經在3個月時部分恢復。根據中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準［4］評定，優(yōu)19條、良5條、可2條、差0條，優(yōu)良率為88.9%。見圖1～3。

圖1 術前

圖2 術中

圖3 術后

3 討論

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，部分病例伴有神經損傷。損傷神經以正中神經和橈神經為主，尺神經損傷較少。這與骨折端的解剖特點和骨折移位方向有密切關系。肱骨髁上骨折大多為伸直尺偏型，骨折端多較尖銳，骨折近端向前、外側移位，易將前外側正中神經和橈神經嵌插傷。而尺神經位于骨折端內后側，骨折端不易直接刺傷。尺神經多在骨折移位過程中被牽拉傷，亦有在復位及手術中醫(yī)源性損傷的情況發(fā)生。相對于正中神經橈神經損傷程度較輕，損傷后恢復較快。

對于單純移位的肱骨髁上骨折的治療方法已取得一致意見［5］，即閉合復位克氏針內固定和石膏外固定。但對于伴有神經損傷的肱骨髁上骨折如何治療，一直存在爭論。有人主張對于神經損傷的肱骨髁上骨折病例積極主動地行切開復位內固定并行損傷神經的探查［6］。有人主張根據具體情況，區(qū)別對待［7］。亦有觀點認為絕大多數(shù)能自然恢復，故主張首選在充分麻醉下閉合復位、經皮克氏針內固定，而不主張Ⅰ期切開復位神經探查［8］，4～6個月后損傷神經恢復不理想時再行探查術。

作者在本組切開復位的病例中發(fā)現(xiàn)，有1例橈神經完全斷裂，4例正中神經或橈神經于骨折端嵌插，尖銳的骨折端刺中神經，如不先使神經松解，復位時神經極易卷入骨折端而加重損傷。有3例在急診閉合復位中出現(xiàn)神經損傷加重。

作者認為能順利復位者行閉合復位克氏針內固定，復位困難或在復位時感覺骨折端無明顯骨擦感的，應及時中止復位，以免在閉合復位時神經損傷程度加重，甚至斷裂，因此，應在積極行切開復位克氏針內固定的同時行損傷神經探查，根據神經損傷不同情況，作相應處理。

作者一般在骨折復位滿意后于外側采用2～3枚直徑1.5mm克氏針固定，內側柱不穩(wěn)定者于內側加一枚克氏針?？耸厢樀墓潭ㄗ裱韧夂髢鹊脑瓌t，在外側固定完成后伸肘關節(jié)于60°位，使尺神經遠離肱骨內上髁再行內側克氏針的固定，可有效避免尺神經的醫(yī)源性損傷。

作者認為肱骨髁上骨折伴神經損傷有以下情況者有Ⅰ期切開復位的指征：（1）合并血管損傷需要探查血管者。（2）開放性肱骨髁上骨折合并神經損傷者。（3）閉合復位時神經損傷加重或復位時出現(xiàn)神經傳導阻滯癥狀者。（4）閉合復位困難者。（5）家屬難以溝通者。

綜上所述，作者認為兒童肱骨髁上骨折伴神經損傷的治療應根據神經損傷的類型和程度，區(qū)別對待。多數(shù)肱骨髁上骨折伴神經損傷患者可以通過閉合復位克氏針內固定獲得較好的療效，但對于部分閉合復位困難者行切開復位神經探查，可以明確神經損傷類型并及時處理，提高療效。

1 Beaty JH, Kasser JR．Rockwood & wilkins;fracture in children．Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Inc,2006．544～545．

2 Herring JA．Tachdjian'S Pediatric Orthopaedics．Philadelphia: Saunders．Elsevier Inc,2008．2451～2474．

3 Ramesh P, Avadhani A, Shetty AP, et al． Management of acute pinkpulseless'hand in pediatric supracondylar fractures of the humerus． J Pediatr Orthop B,2011,20(3):124～128．

4 潘達德,顧玉東,侍德,等．中華醫(yī)學手外科學會上肢肢周圍神經功能評定試用標準．中華手外科雜志, 2000,16(3):130～135．

5 張君． 經皮克氏針交叉內固定治療兒童肱骨髁上骨折療效觀察． 浙江臨床醫(yī)學,2014,16(11):1793～1794．

6 陳權,劉正全,張德文,等．兒童型肱骨髁上骨折伴神經損傷的治療．中華骨科雜志,2000,20(6):333～335．

7 黃耀添,朱立軍,雷偉,等．兒童肱骨髁上骨折合并神經損傷的手術處理．中華骨科雜志,1998,18(4):248．

8 曾裴,楊建平．兒童閉合性Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折合并血管神經損傷的治療．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(4):352～354．

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