朱才豐，蔡圣朝，徐 斌，賀成功，楊 成，梁猛軍

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

隨著我國人口老齡化進(jìn)程快速發(fā)展，老年性癡呆即阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）的發(fā)病率迅速攀升，中晚期AD患者腦功能損害已進(jìn)入不可逆的階段，故而總體治療效果不佳。AD的最佳治療時(shí)間窗可能在不可逆性腦損傷出現(xiàn)或進(jìn)一步加重之前，即輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）階段［1］，在這一時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)和治療，有望防止或延緩AD的發(fā)生。MCI作為介于正常老化與癡呆之間的過渡階段，根據(jù)累及的認(rèn)知域分為遺忘型 MCI（amnestic MCI，aMCI）和非遺忘型MCI［2］，前者存在記憶損害，后者存在其他認(rèn)知域損害，記憶相對(duì)保留。根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚無藥物可推薦用于aMCI患者。筆者以通督調(diào)神針灸為主，治療該病取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①記憶障礙是主訴；②一般認(rèn)知功能正常；③日常生活能力保留；④沒有足夠的認(rèn)知障礙診斷為癡呆；⑤總體衰退量表（global deterioration scale，GDS）評(píng)分為第2～3級(jí)，臨床癡呆量表（clinical dementia rating，CDR）評(píng)分為0．5，且簡易精神狀態(tài)檢查（mini－mental state examination，MMSE）量表至少24分。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②24≤MMSE評(píng)分＜29；③CDR評(píng)分為0．5；④年齡46歲以上，75歲以下；⑤血管性癡呆量表（瘀血阻絡(luò)型）積分≥7分。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并造成認(rèn)知功能損害的其他大腦結(jié)構(gòu)異常的病變；③肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；④試驗(yàn)過程中，受試者依從性差，影響療效和安全性評(píng)價(jià)者；⑤存在其他認(rèn)知域損害，記憶功能相對(duì)保留。

1．4 一般資料 60例aMCI患者均為2014年在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診或住院治療的病例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組30例。治療組男17例，女13例；年齡45～75歲，平均年齡（62．13±7．99）歲；病程3～17個(gè)月，平均病程（8．73±3．05）個(gè)月。對(duì)照組男16例，女14例；年齡45～74歲，平均年齡（60．90±7．52）歲；病程5～15個(gè)月，平均病程（9．50±2．82）個(gè)月。兩組患者年齡、病程、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2．1 治療方法

2．1．1 對(duì)照組 口服尼莫地平片（每片30mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20003010）每次30mg，每日3次，共8周。

2．1．2 治療組 主穴取百會(huì)、風(fēng)府、大椎。操作方法：風(fēng)府、大椎用溫針灸，患者先取側(cè)臥位，皮膚常規(guī)無菌操作后，采用0．30mm×50mm華佗牌不銹鋼毫針，風(fēng)府、大椎緩慢直刺進(jìn)針1寸，行提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，待針下得氣后留針。在兩穴上施溫針灸，剪取2段長2cm左右艾條，用牙簽在艾段中間扎一小孔，然后將艾段插在針柄上，點(diǎn)燃施灸，共施3壯，百會(huì)采用0．30mm×40mm毫針由前向后，平刺入頭皮下2．66～3．33cm，留針30min。每日1次，每周休息1d，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2．2 觀察指標(biāo) 所有量表檢測均由專業(yè)人員進(jìn)行操作，做到施術(shù)者、記錄者與評(píng)價(jià)者相分離，以保證研究的客觀性和可靠性。

2．2．1 MMSE量表［3］MMSE量表包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語言（復(fù)述、命名、閱讀、指令）、心算、即刻回憶、注意力和計(jì)算力、結(jié)構(gòu)模仿共6個(gè)領(lǐng)域，總分30分。

2．2．2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表［3］MocA 量表對(duì)注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力進(jìn)行評(píng)估，共30分。

2．2．3 血管性癡呆辨證量表（the syndrome differentiation scale of vascular dementia，SDSVD）［4］SDSVD量表分腎精虧虛型、痰濁阻竅型、瘀血阻絡(luò)型、肝陽上亢型、熱毒內(nèi)盛型、腑滯濁留型和氣血虧虛型共7個(gè)維度，每型滿分均為30分，每型證候積分≥7分為診斷成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。其中瘀血阻絡(luò)型根據(jù)記憶、疼痛、爪甲、面、舌質(zhì)、脈象進(jìn)行積分。

2．2．4 血清超敏 C－反應(yīng)蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）檢測 采用上海滬宇生物有限公司hs－CRP試劑盒（編號(hào)：HY－E0900B），應(yīng)用免疫比濁法。

2．2．5 白細(xì)胞介素－6（interleukin－6，IL－6）檢測 采用法國Diaclone公司試劑盒（編號(hào)：950030098），應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法。

2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。同組治療前后均數(shù)比較，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布時(shí)）或配對(duì)t檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)）；兩組治療前后差值均數(shù)比較，采用Mann－WhitneyU檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布時(shí)）或兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)）。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組治療前MMSE、MoCA、SDSVD評(píng)分及血清hs－CRP、IL－6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。兩組治療后 MMSE、Mo－CA評(píng)分均較治療前顯著升高（P＜0．05），血清hs－CRP和IL－6水平均較治療前顯著降低（P＜0．05），且治療組治療后SDSVD評(píng)分較治療前顯著降低（P＜0．05）。治療組治療后 MMSE升高值和SDSVD、IL－6降低值均顯著大于對(duì)照組（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組MoCA、MMSE、SDSVD評(píng)分與血清hs－CRP、IL－6水平比較（±s）

表1 兩組MoCA、MMSE、SDSVD評(píng)分與血清hs－CRP、IL－6水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05；與對(duì)照組差值比較，＃P＜0．05。

7 245．47±30．22（n＝30） 療后 26．97±1．35＊ 26．87±1．22＊ 16．20±3．17 9．01±3．39＊ 201．83±28．92＊差值 2．47±1．31 2．80±1．19 0．10±0．84 5．85±2．67 43．63±15．88治 療 療前 24．50±0．63 24．37±1．13 16．63±3．36 13．93±3．45 245．63±29．35（n＝30） 療后 27．73±1．51＊ 27．57±1．41＊ 13．67±2．88＊ 7．23±3．06＊ 185．83±31．24＊差值 3．23±1．55＃ 3．20±1．45 2．97±2．48＃ 6．70±2．88 59．80±28．84對(duì) 照 療前 24．50±0．63 24．07±1．11 16．30±3．14 14．86±4．5＃

4 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程加速，MCI作為一個(gè)過渡狀態(tài)，發(fā)病率快速增長，而且向癡呆的轉(zhuǎn)化率較高，癡呆的腦功能損害進(jìn)入不可逆的階段。北京市城鄉(xiāng)兩社區(qū)65歲以上老年人MCI的5年累積發(fā)病率為10．38%，年平均發(fā)病率為2．17%，與國內(nèi)外多數(shù)研究接近［5］。Persson等［6］報(bào)道，MCI患者中平均每年約15%可轉(zhuǎn)化為AD，而正常老齡人每年只有1%～2%轉(zhuǎn)化為癡呆。故早期診斷MCI，以便極早地對(duì)其進(jìn)行干預(yù)治療，達(dá)到最終延緩甚至阻止AD的發(fā)生，顯得尤為關(guān)鍵。目前針對(duì)MCI的治療策略都是將其等同于治療癡呆。治療癡呆包括促智藥、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等，但是截至目前為止，還沒有美國FDA批準(zhǔn)的治療MCI認(rèn)知癥狀的藥物［2］。尼莫地平是慢通道電壓依賴性Ca2＋拮抗劑，用于治療AD、血管性癡呆及混合性癡呆，能改善患者的臨床總體評(píng)價(jià)及認(rèn)知功能［7］。蔡圣朝主任醫(yī)師結(jié)合古代醫(yī)家的論著與長期的臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為，MCI屬中醫(yī)學(xué)“呆病”“癡呆”范疇，其病機(jī)以腎虛為本，陽虛為根，痰瘀為標(biāo)。陽氣虛衰，運(yùn)化無權(quán)，水濕停聚，氣血不暢則痰瘀互結(jié)，阻滯腦絡(luò)，神機(jī)失用而發(fā)為癡呆。鑒于督脈“入屬于腦”為陽脈之海，與手足三陽經(jīng)交匯于大椎，督脈“上額交巔，入絡(luò)腦”，灸之能調(diào)髓海、通腦絡(luò)。督脈絡(luò)腎，向上貫心，內(nèi)聯(lián)腎、腦、心，交通心腎，是精神氣血匯聚所在，對(duì)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)具有統(tǒng)帥作用。督脈將心、腦、腎、任脈三者有機(jī)聯(lián)系起來，共同發(fā)揮元神之府的功效。由此可見，神、腦、腎、任脈、督脈在生理上有著密切的聯(lián)系，蔡圣朝治療MCI注重從“神－腦－督脈－腎－任脈”軸入手，借助艾灸溫通作用，總結(jié)出“通督調(diào)神針灸”具有通督益腎、生髓健腦、開竅調(diào)神的功效，溫針風(fēng)府、大椎和針刺百會(huì)，具有通督脈、填髓海、開腦竅、調(diào)神智之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平和通督調(diào)神針灸療法對(duì)aMCI患者的綜合認(rèn)知水平均有明顯的改善，但通督調(diào)神針灸療法對(duì)aMCI患者M(jìn)MSE的改善優(yōu)于尼莫地平，降低SDSVD積分的作用也優(yōu)于尼莫地平，提示通督調(diào)神針灸療法不僅可以改善aMCI患者的認(rèn)知水平，還可以明顯降低中醫(yī)證候積分，改善中醫(yī)臨床癥狀。MCI含義較模糊，具有異質(zhì)性，可存在多領(lǐng)域認(rèn)知功能障礙，從2004年以后，國際同行對(duì)MCI主張聯(lián)合篩查，主要是MMSE和其他認(rèn)知測試量表的聯(lián)合篩查，可提高敏感度和特異性。本研究選用多個(gè)短小、簡便且易測的量表結(jié)合血清hs－CRP、IL－6提高篩查的效率與診斷的正確率，對(duì)AD的早期診斷、早期干預(yù)有重要的臨床意義。

盡管MCI發(fā)病的分子機(jī)制還不清楚，但由過度表達(dá)的β－淀粉樣蛋白沉積引發(fā)的神經(jīng)免疫炎性反應(yīng)在MCI發(fā)病過程中的核心作用已得到證實(shí)。hs－CRP是一種主要在肝臟內(nèi)合成的微量蛋白，是反映組織炎癥損傷及急性感染的一種較敏感的非特異性指標(biāo)。原鐵崢［8］研究表明，AD患者體內(nèi)CRP明顯升高。Luterman等［9］認(rèn)為，IL－6mRNA 與神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)tau蛋白異常聚集形成神經(jīng)細(xì)胞纖維纏結(jié)形成相關(guān)。Weaver等［10］根據(jù)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血清IL－6升高與MCI發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)，動(dòng)物研究證實(shí)IL－6與導(dǎo)致記憶和學(xué)習(xí)能力下降的神經(jīng)病理生理機(jī)制密切相關(guān)，提示血清IL－6的檢測可幫助早期發(fā)現(xiàn)MCI。本研究顯示，治療組aMCI患者血清hs－CRP、IL－6水平較治療前顯著降低，治療組血清IL－6降低值顯著大于對(duì)照組。結(jié)果提示，通督調(diào)神針灸療法治療aMCI的部分機(jī)制與降低血清IL－6水平有關(guān)。

關(guān)于MCI的治療以及干預(yù)MCI向癡呆的發(fā)展，目前還處在探索階段。MCI的臨床表現(xiàn)具有很大的差異性，故本研究選取aMCI患者作為觀察對(duì)象。但由于病例來源較局限，且患者依從性較差，故本研究的樣本量較小。而且MCI的診斷缺乏應(yīng)用性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)，MCI進(jìn)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測也缺乏簡單、可靠、實(shí)用的評(píng)估工具。因此，針灸治療MCI的療效，尚需應(yīng)用直觀性強(qiáng)、特異性高的檢測指標(biāo)，進(jìn)行大樣本、具有相對(duì)前瞻性的隊(duì)列研究來證實(shí)。

［1］Albert MS，Dekosky ST，Dickson D，et al．The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease：recommendations from the National Institute on Aging－Alzheimer Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheime's disease［J］．Alzheimers Dement，2011，7（3）：270－279．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組，中國阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（ADC）．中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南：輕度認(rèn)知障礙的診斷和治療［J］．中華內(nèi)科雜志，2010，90（41）：2887－2893．

［3］黃巧云．MoCA量表在篩查缺血性MCI中的應(yīng)用研究［D］．南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011：28－34．

［4］田金州，韓明向，涂晉文，等．血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：研究用［J］．中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2002，22（5）：329－331．

［5］禚傳君，黃悅勤，劉肇瑞，等．北京城鄉(xiāng)兩社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)病率調(diào)查［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26（10）：754－760．

［6］Persson J，Nyberg L，Lind J，et al．Structure－function correlates of cognitive decline in aging．［J］．Cereb Cortex，2006，16（7）：907－915．

［7］中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)專家組．中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)［J］．中華內(nèi)科雜志，2006，45（2）：171－173．

［8］原鐵崢．阿爾茨海默病與血管性癡呆患者血脂及CRP水平變化［J］．中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，31（8）：1439－1440．

［9］Luterman JD，Haroutunian V，Yemul S，et al．Cytokine gene expression as a function of the clinical progression of Alzheimer disease dementia［J］．Arch Neurol，2000，57（8）：1153－1160．

［10］Weaver JD，Huang MH，Albert M，et al．Interleukin－6 and risk of cognitive decline：Macarthur studies of suceesful aging［J］．Neurology，2002，59（3）：371－378．