胡順金，楊友麗，汪 飛，王 東，金 華，茅燕萍，任克軍

（1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038）

慢性腎病嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，其防治成為醫(yī)學(xué)難題之一。慢性腎病的病理基礎(chǔ)是腎臟纖維化，結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor，CTGF）是促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化的因子，而肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）則是抑制腎間質(zhì)纖維化的因子，二者的互逆平衡在腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程中起著重要作用。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療慢性腎臟疾病方面取得了頗多的成果。臨床治療中，筆者發(fā)現(xiàn)大黃泄?jié)犷w粒對(duì)于慢性腎病3～5期非透析患者保留灌腸，可明顯延緩其進(jìn)展［1－3］。本研究旨在觀察非透析慢性腎病濕熱證患者血清CTGF和HGF水平及大黃泄?jié)犷w粒對(duì)其干預(yù)作用。

1 臨床資料

1．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)腎病基金會(huì)制定的慢性腎病臨床實(shí)踐指南（kidney disease outcome quality initiative，K／DOQI）提出的的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1．2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》所制定的慢性腎病中醫(yī)濕熱證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：惡心，嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦，脘腹脹滿(mǎn)，口中黏膩，舌苔黃膩。

輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且屬3～4期和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等均得到有效控制；③未接受血液透析、腹膜透析、腎移植等替代治療，近半個(gè)月未使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物；④排除肝功能損害、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等；⑤年齡18～65歲。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有心、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③無(wú)法合作者，如精神病患者；④觀察期間使用其他藥物而影響療效者。

1．5 一般資料 選取2011年7月至2013年1月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的63例非透析慢性腎病患者。按隨機(jī)數(shù)字表［6］隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組31例，治療過(guò)程中失訪3例（治療組2例，對(duì)照組1例），最后實(shí)際完成病例60例（治療組和對(duì)照組各30例）。治療組中男16例，女14例；年齡20～65歲，平均年齡（45．90±12．48）歲；慢性腎炎13例，高血壓腎病7例，痛風(fēng)性腎病5例，多囊腎2例，原因不明3例；慢性腎病3期14例，4期16例。對(duì)照組中男15例，女15例；年齡22～65歲，平均年齡（45．80±12．34）歲；慢性腎炎12例，高血壓腎病9例，痛風(fēng)性腎病4例，多囊腎1例，原因不明4例；慢性腎病3期15例，4期15例。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病情方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

另選取20例同期來(lái)我院體檢的健康者作為正常組，其中男11例，女9例；年齡24～65歲，平均年齡（45．32±15．24）歲。檢測(cè)其血清CTGF、HGF水平。

2 方法

2．1 治療方法 兩組患者均予一般對(duì)癥治療，包括低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，予充足的能量，避免應(yīng)用損害腎功能的藥物，控制高血壓，糾正貧血，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。而且注意兩組在用藥種類(lèi)與劑量方面的均衡性。在一般對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，治療組加用大黃泄?jié)犷w粒（含生大黃、煅牡蠣、六月雪、槐米、土茯苓、丹參等。由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部提供，每包20g，皖藥制字Z20080013）保留灌腸治療，每次20g，每日1次，治療組與對(duì)照組療程均為8周。

2．2 觀察項(xiàng)目 ①中醫(yī)證候積分：按文獻(xiàn)［5］對(duì)中醫(yī)癥狀進(jìn)行積分，惡心、嘔吐、肢體困重、食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿(mǎn)、口干黏膩按輕、中、重分別計(jì)為2、4、6分，計(jì)算總積分。②腎功能：用二乙酰一肟顯 色 法 檢 測(cè) 血 清 尿 素 氮 （blood urea nitrogen，BUN）；用肌酐酶法檢測(cè)血清肌酐 （serum creatinine，SCr）。③CTGF和 HGF：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供，批號(hào)分別為20121101A、20121205B。

2．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》［5］所制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，分為顯效、有效、穩(wěn)定和無(wú)效。（1）顯效：①中醫(yī)證候積分減少率≥60%；②腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）增加率≥20%；③SCr降低率≥20%。以上①項(xiàng)必備，②項(xiàng)和③項(xiàng)具備1項(xiàng)。（2）有效：①中醫(yī)證候積分減少率≥30%，且＜60%；②eGFR增加率≥10%，且＜20%；③SCr降低率≥10%，且＜20%。以上①項(xiàng)必備，②項(xiàng)和③項(xiàng)具備1項(xiàng)。（3）穩(wěn)定：①中醫(yī)證侯積分減少率＜30%；②eGFR無(wú)降低，或增加率＜10%；③SCr無(wú)增加，或降低率＜10%。以上①項(xiàng)必備，②項(xiàng)和③項(xiàng)具備1項(xiàng)。（4）無(wú)效：①臨床癥狀無(wú)改善或加重；②eGFR降低；③SCr增加。以上①項(xiàng)必備，②項(xiàng)和③項(xiàng)具備1項(xiàng)。

2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。兩組臨床療效的分布比較，采用秩和檢驗(yàn)（Mann－WhitneyU檢驗(yàn)）；同組治療前后均數(shù)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組治療前后差值均數(shù)比較，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；治療前3組均數(shù)比較，采用單因素方差分析，并采用LSD法進(jìn)行多重檢驗(yàn)；治療前后中醫(yī)證候積分比較，采用兩因素混合設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 兩組臨床療效比較 經(jīng) Mann－WhitneyU檢驗(yàn)，兩組臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．008），提示治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3．2 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療4周末，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低（P＜0．05）；治療8周末，兩組中醫(yī)證候積分均較治療4周后明顯降低（P＜0．05）；治療4周末和治療8周末，治療組中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組（P＜0．05）；治療8周末，治療組積分下降值顯著大于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)果提示，兩種療法均能明顯改善中醫(yī)證候，治療組在改善中醫(yī)證候方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：差值＝治療前積分－治療8周末積分；與同組治療前比較，＊P＜0．05；與同組治療4周末比較，＃P＜0．05；與同時(shí)間對(duì)照組比較，△P＜0．05；與對(duì)照組差值比較，◇P＜0．05。

對(duì)照 30 49．60±3．59 40．50±7．25＊ 35．80± 9．74＊＃13．80±8．51治療 30 49．20±5．20 33．90±9．94＊△ 21．80±11．63＊?！?27．40±9．80◇

3．3 兩組BUN、SCr水平比較 與治療前比較，治療組治療后BUN顯著降低（P＜0．05），SCr呈下降趨勢(shì)（P＞0．05）；對(duì)照組治療后BUN呈下降趨勢(shì)（P＞0．05），SCr顯著升高（P＜0．05）。結(jié)果提示，治療組在改善腎功能方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3．4 各組治療前后血清HGF、CTGF水平比較 治療前對(duì)照組和治療組HGF和CTGF均較正常組顯著升高（P＜0．05），對(duì)照組和治療組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療后，治療組和對(duì)照組血清HGF、CTGF水平均較治療前顯著降低（P＜0．05）；治療組和對(duì)照組治療前后HGF和CTGF差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)果表明，治療組在降低HGF和CTGF方面較對(duì)照組無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表4。

表3 兩組BUN、SCr水平比較（±s）

表3 兩組BUN、SCr水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊P＜0．05。

組 別 差異來(lái)源BUN／（mmol／L）SCr／（μmol／L）對(duì) 照 療前13．48±2．87 330．50±116．95（n＝30） 療后 13．09±2．61 351．72±119．27＊治 療 療前 13．31±3．70 333．71±129．36（n＝30） 療后 10．86±2．91＊306．98±127．43

表4 各組血清HGF、CTGF水平比較±s）

表4 各組血清HGF、CTGF水平比較±s）

注：與正常組比較，＃P＜0．05；與同組治療前比較，＊P＜0．05。

HGF／（pg／mL）CTGF／（pg／mL）組 別 差異來(lái)源正 常 95．37± 7．82 96．81±9．68對(duì) 照 療前 768．60±344．00＃ 615．90±306．00＃（n＝30） 療后 620．90±291．10＊ 467．00±256．00＊差值 147．72±278．50 148．90±257．06治 療 療前 772．30±383．00＃ 618．50±318．00＃（n＝30） 療后 525．20±268．00＊ 403．20±208．00＊差值247．10±368．23 215．30±279．59

4 討論

慢性腎病患病率高，據(jù)調(diào)查［7］顯示，我國(guó)慢性腎病總患病率為10．8%（約1．195億人），隨著年齡增長(zhǎng)，慢性腎病的患病率逐漸升高，而知曉率僅為12．5%，且農(nóng)村和城市無(wú)明顯差異，提示我國(guó)城鄉(xiāng)居民對(duì)慢性腎病認(rèn)識(shí)的不足。慢性腎病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“腎風(fēng)”“關(guān)格”“腎勞”“溺毒”等范疇，本病病機(jī)雖以脾腎虧虛為本，濁毒瘀血蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，但治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，重在治標(biāo)，故以解毒降濁為主，兼以健脾益腎［8］。

大黃泄?jié)犷w粒是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)曹恩澤教授經(jīng)驗(yàn)方，組成以大黃為主藥，輔以煅牡蠣、煅龍骨、丹參、川芎、土茯苓、紅花等藥物，具有清熱利濕、活血化瘀、通腑降濁的功效，促進(jìn)濁毒、濕熱之邪通過(guò)腸道排出體外。

腎臟纖維化是慢性腎病發(fā)展至終末期腎病的最終結(jié)果，其主要特征包括腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。HGF主要有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和新生血管形成的作用，調(diào)節(jié)膠原纖維合成和炎性反應(yīng)，在治療創(chuàng)傷、防治組織纖維化中起著重要的作用［9］。纖維化啟動(dòng)的同時(shí)，抗纖維化因素也同時(shí)啟動(dòng)，如HGF和骨形成蛋白－7等具有拮抗纖維化的作用［10］。CTGF作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β（transforming growth factor－β，TGF－β）的下游作用因子，主要介導(dǎo)細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成作用，而且CTGF在纖維化過(guò)程中尚存在不依賴(lài)TGF－β而發(fā)揮其促纖維化作用［11］。CTGF具有抑制腎間質(zhì)纖維化細(xì)胞外基質(zhì)降解的功能，而這種功能可能在腎小管間質(zhì)纖維化病程后期更有病理意義［12］。

本研究結(jié)果顯示，治療組在降低中醫(yī)證候積分方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），在降低血清BUN、SCr方面也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），表明大黃泄?jié)犷w粒具有延緩非透析慢性腎病進(jìn)展的作用，與既往的觀察結(jié)果［1－3］相一致。

隨著腎功能減退，腎臟清除能力下降，導(dǎo)致血清中促纖維化因子CTGF水平逐漸增高，腎纖維化的程度逐漸加重，同時(shí)抗纖維化因子HGF的表達(dá)增多。產(chǎn)生上述變化，筆者推測(cè)可能與腎損傷早期腎內(nèi)以炎性細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)，后期則以腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化為主，這種病理由輕到重的變化與腎功能逐漸下降的趨勢(shì)相吻合。因此，早期檢測(cè)慢性腎病患者血清CTGF及HGF水平，可能起到預(yù)測(cè)腎功能進(jìn)展的作用，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)以延緩患者腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展具有重要臨床價(jià)值。本研究亦顯示，慢性腎病患者血清CTGF及HGF水平明顯高于正常人，顯示這些腎臟損害患者體內(nèi)存在明顯的腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟持續(xù)損傷，直至最終發(fā)展為終末期腎病。大黃泄?jié)犷w粒保留灌腸可顯著降低非透析慢性腎病濕熱證患者血清HGF、CTGF水平，其機(jī)制可能與大黃泄?jié)犷w?？梢杂行p少HGF、CTGF在腎小球系膜細(xì)胞及腎小管間質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)，從而減輕其對(duì)腎臟組織細(xì)胞的病理?yè)p害效應(yīng)有關(guān)。由于本研究的療程短，樣本量小，中醫(yī)辨證受個(gè)人主觀因素影響較大，故大黃泄?jié)犷w粒的作用尚需進(jìn)一步研究。

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