吳伯樂 葉鋅銘 高和香 李俊 劉青林 劉林平 胡夏云 滕榮建 張麗娜 沈麗芳 盧向紅

[摘要] 目的 觀察23G/25G+經結膜切口玻璃體切除手術治療增生型糖尿病視網膜病變（PDR）的實用性安全性和臨床效果，總結微創(chuàng)玻璃體切割術初步的臨床經驗。 方法 選取2011年3月～2014年12月行玻璃體切割手術治療的PDR患者52眼，其中23G手術為28眼，25G+手術為24只眼納入研究。所有患者均行視力、眼壓、前置鏡、眼科彩超或B型超聲等檢查。23G/25G+手術完成52例52眼：①23G/25G+玻璃體切除；②42眼增生膜的切除、分離、分割；③52作全視網膜光凝或補激光光凝；④對8眼因視網膜表面血管膨大擴張引起的出血，予以局部電凝。術中注入C3f8的為18眼，空氣5眼，注入硅油5眼。并觀察手術中醫(yī)源性損傷的發(fā)生情況.隨訪3個月，觀察視力、眼壓及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結果 52例52眼手術后視力均較手術前明顯提高，發(fā)生早期低眼壓為1只眼，眼內少量出血5眼，術中和術后并無醫(yī)源性損傷引起白內障、醫(yī)源孔等發(fā)生。 結論 23G/25G+玻璃體切除手術治療PDR，對增生膜的切除、分離、分割更加便捷可靠、對視網膜損傷更小，可縮短手術時間，減少術中醫(yī)源性損傷的發(fā)生并降低手術后早期低眼壓發(fā)生率。其中25G+由于其設計更具合理，作者認為25G+治療增生型糖尿病視網膜病變（PDR）更有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 23G/25G+；糖尿病視網膜病變；外科學；微創(chuàng)性；玻璃體切除術

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0058-04

23G/25G+ vitrectomy for treatment of proliferative diabetic retinopathy

WU Bole YE Xinming GAO Hexiang LI Jun LIU Qinglin LIU Linping HU Xiayun TENG Rongjian ZHANG Lina SHEN Lifang LU Xianghong

Department of Ophthalmology， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To observe the practicality， safety and clinical effect of 23G/25G+ vitrectomy through conjunctival incision for the treatment of proliferative diabetic retinopathy（PDR）， and to summarize the preliminary clinical experience of minimally invasive vitrectomy. Methods From March 2011 to December 2014， there were 52 cases enrolled in the study who received vitrectomy surgery， among which 28 received the 23G surgery， while the other 24 received the 25G+ surgery. All patients underwent a series of tests including visual acuity， intraocular pressure， front lens， ophthalmic ultrasound or B-mode ultrasound， etc. Surgical procedures as follows were completed in the 52 cases： ①23G/25G+ vitrectomy for all the 52 cases. ②Removal， separation， partition of proliferative membranes for 42 cases.③Photocoagulation or complement laser photocoagulation for all the 52 cases. ④localized coagulation for 8 cases who had retinal hemorrhage caused by dilated surface blood vessels. 18 cases were injected C3f8， 5 cases were injected air and 5 cases silicone， and the incidence of iatrogenic injury was observed during the surgery. We also followed up 3 months to observe their visual acuity， intraocular pressure and the incidence of complications. Results Visual acuity of all the 52 cases had significantly improved after surgery. Early hypotony occurred in 1 case， intraocular bleeding occurred in 5 cases. No cataracts or medical sources hole caused by iatrogenic injury occurred intraoperative or postoperative. Conclusion 23G/25G+ vitrectomy surgery for PDR is more convenient and reliable for the removal， separation， segmentation of proliferative membranes， and causes less damage to the retina. Also， 23G/25G+ vitrectomy can shorten the operation time， and reduce the incidence of intraoperative iatrogenic injury and postoperative early hypotony. Moreover， 25G+ vitrectomy surgery for PDR has more advantage due to it smore reasonable design.

[Key words] 23G/25G+； Diabetic retinopathy； Surgery； Minimally invasive； Vitrectomy

由于玻璃體切割設備的改進，23G玻璃體切除系統(tǒng)的切割效率、眼內照明亮度、器械的剛性幾乎可以與20G玻璃體切除系統(tǒng)相媲美。2009年Gualtieri等成功應用25G系統(tǒng)進行了當時創(chuàng)傷最小的單通道經睫狀體平坦部的玻璃體切割術（one-port pars plana vitrectomy，OPPPV），用于治療玻璃體、黃斑及玻璃體黃斑交界疾病，目前23G/25G+手術微創(chuàng)手術具有效果好，術后視網膜脫離、眼內炎發(fā)生率低，手術舒適度高、時間短是的特點[1]。我院自2011年引進23G，2014引進Constellation實現5000 cpm的高速切速，采用23G/25G+微創(chuàng)玻璃體切除手術治療增生型糖尿病視網膜病變（PDR）取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2014年12月于我院治療的增生型糖尿病視網膜病變患者52例52眼，男30眼，女22眼。年齡65～45歲，平均53歲。糖尿病確診時間5個月～10年不等，視力下降時間2個月～2 年，診斷為玻璃體積血的為48眼，伴有白內障15眼，牽拉性視網膜脫離的8眼，B超或直視診斷為增生膜35眼，術前作過視網膜光凝的有12眼，術前視力HM到0.15不等，散光（+7.0～+1.00）D不等。見表1。

1.2 方法

PDR所有52例52只眼患者行23G/25G+玻璃體切割手術治療，其中23G手術為28眼，25G+手術為24只眼；①23G/25G+玻璃體切除。②42眼增生膜的切除、分離、分割。③并作全視網膜光凝或補激光光凝。④對8眼因視網膜表面血管膨大擴張引起的出血，予以局部電凝。⑤15眼行白內障超聲乳化+pcIOL植入+25G+玻璃體切除。術中注入C3f8的為18眼，空氣5眼，注入硅油5眼。并觀察手術中醫(yī)源性損傷的發(fā)生情況，隨訪3個月。

1.3 觀察指標

觀察視力、眼壓及后術并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。本研究的計量資料經Shapiro-Wilk檢驗證實呈正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間均數經Levenne檢驗證實方差齊，兩組間的差異采用獨立資料的t檢驗方法；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

52例52眼均順利完成了23G/25G+玻璃體切除，其中15眼聯合行白內障超聲乳化+phaco+IOL植入術玻璃體切除術。52眼手術后視力均較手術前明顯提高（表2），其中23G手術患者視力由術前的（1.26±0.97）上升到（0.88±0.56），差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.184，P<0.05），25G+手術患者視力由術前的（1.12±0.92）上升到（0.72±0.45），差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.645，P<0.05）。23G和25G+玻璃體切除術后3個月視力比較無明顯統(tǒng)計學差異（t=0.69，P=0.52）。見表3。

術后發(fā)生早期低眼壓為1只眼，23G和25G+玻璃體切除術后1周平均眼壓值分別為（14.2±2.9）mmHg，（14.6±1.9）mmHg，兩組數據間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.17，P=0.92）。見表3。

23G和25G+玻璃體切除術中和術后均無醫(yī)源性損傷引起白內障、醫(yī)源孔等發(fā)生，眼內少量出血5眼，其中23G手術患者中4眼，25G+手術患者1眼，兩組數據間無明顯統(tǒng)計學差異（χ2=0.78，P=0.21）。牽拉性視網膜脫離的患者得到復位，其中23G手術患者中5眼，25G+手術患者3眼，兩組無明顯統(tǒng)計學差異（χ2=0.16，P=0.71）。見表4。

3 討論

本文的這項研究有些局限性，首先本研究包括少量的患者和回顧性設計、其次這二個手術并不在同一時間上執(zhí)行。

3.1 玻璃體出血是增生型糖尿病視網膜病變就診眼科的常見癥狀

糖尿病在我國有比較高的發(fā)病率，增生型糖尿病視網膜病變是臨床常見病。常以玻璃體出血的面目出現，本文52眼中以玻璃體出血為主要表現的有48眼，占92.30%，患者常常因視力下降而來眼科就治，且很多患者視力下降前只有內分泌科就診史，而無眼科就診史，特別在內分泌科醫(yī)生沒有對糖尿病患者告知眼和腎臟是糖尿病最早損害的情況下更是常發(fā)生。

3.2 術前作過正規(guī)的視網膜光凝治療少的原因

術前光凝患者僅有12眼占23.07%，這可能與患者對糖尿病對眼的危害性不了解，不重視或相關科室未能告之有關?？赡芘c部分患者認為光凝是終極治療方法，不愿作正規(guī)的視網膜光凝治療。

3.3 糖網術前或術后再出血的原因

23G/25G+糖網術前或術后再出血的原因多種多樣，術后玻璃體積出血是影響PDR視力恢復的主要并發(fā)癥[2]，大多由增生膜牽拉、新生血管等引起，但對于術后或光凝后反復出血的患者，往往是個別極度擴張且高出網膜的微血管瘤所引起的，作者術中發(fā)現8眼反復出血即是極度擴張微血管瘤所引起的，經術中眼內電凝后，未再出血。玻璃體積出血3個月以內進行手術者術后視力恢復好[3]。故合并玻璃體積血的PDR在1個月保守治療無效的情況下應盡早手術[4]。

3.4 25G+開口優(yōu)化設計，更利于貼近視網膜操作和增生組織清除

23G/25G+玻璃體切除手術治療PDR，對增生膜的切除、分離、分割更加便捷可靠、對視網膜損傷更小，可縮短手術時間，減少手術中醫(yī)源性損傷的發(fā)生并降低手術后早期低眼壓發(fā)生率。其中25G+由于其設計更具合理， 雖然文中23G/25+玻璃體切除術后并發(fā)癥比較，兩組數據均無統(tǒng)計學差異。但作者認為25G+ 開口優(yōu)化后開口離頂端減少到只有0.23 mm，更方便貼近視網膜的操作和增生組織的清除，所以作者認為25G+較23G治療增生型糖尿病視網膜病變（PDR）更有優(yōu)勢[5，6]。

3.5 23G和25G+小尺寸器械的精巧設計改變了手術進程和手術效果

正如MARIA H. BERROCAL，MD在微創(chuàng)手術治療PDR 牽拉性視網膜脫離文中所說：處理糖尿病視網膜病變總是充滿挑戰(zhàn)，幾乎每個病例都很困難。處理牽拉性視網膜脫離的目標是緩解其對后極部的牽拉，否則視網膜不會復位。糖尿病視網膜菲薄、缺血，并且容易產生裂孔而纖維血管組織附著緊密，術中處理時容易出血，影響手術野的觀察。作者認為23G和25G+小尺寸器械的出現和精巧的設計，改善了眼科醫(yī)生的手術技術，將許多復雜病例變成了更加可以處理的手術，帶來好的手術效果[7]。

3.6 23G和25G+手術具有同樣的高速和高效率

通常眼科醫(yī)生認為23G玻璃體切除系統(tǒng)的切割效率、眼內照明亮度、器械的剛性幾乎可以與20G玻璃體切除系統(tǒng)相媲美[8-10]。以為25G+和以往25G手術器械的剛性一樣，剛性不能和23G相比，但作者使用后認為，25G+與以往人們的認識并非一樣。25G+與25G相比有更多優(yōu)點：①更硬，適合周邊及復雜病例操作；②更快，擺脫傳統(tǒng)25G效率低下的印象；③高速，實現5000 cpm切速；④優(yōu)化的端口，離頂端更近，開口離頂端減少到只有0.23 mm，更方便貼近視網膜的操作和增生組織的清除。

3.7 玻璃體后皮質后界膜的良好處理直接關系到增生性糖尿病視網膜病變手術的成敗

作者認為對玻璃體后皮質的處理尤其重要，不論玻璃體后皮質是否有后脫離或部分脫離，23G/25G+必需借曲安耐德注射液對玻璃體的染色，對玻璃體后皮質完全切除、分割[11]，否則會由于玻璃體的后皮質的殘留，導致術后玻璃體的后皮質的收縮，引起牽拉性視網膜脫離的發(fā)生，造成不可挽回的后果 。

3.8 作者認為25G+對增生膜的切除、分離、分割變得比23G更加便捷可靠

25G+并不是粗細介乎25G和23G之間，而是材料的改變。25G+玻璃體切除手術治療PDR，簡化玻璃體切割手術操作，對增生膜的切除、分離、分割變得比23G更加便捷可靠、對視網膜損傷更小，可縮短手術時間，減少手術醫(yī)源性損傷的發(fā)生，患者恢復快，并降低手術后早期低眼壓發(fā)生率[12]。23G/25+玻璃體切除術后視力、眼壓兩組數據均無統(tǒng)計學差異。

3.9 白內障與玻璃體手術的聯合不會增加并發(fā)癥

白內障或晶狀體超聲乳化聯合23G+/25G玻璃體手術并不會導致與23G+/25G眼相比單獨進行術后并發(fā)癥的增加[13]。

3.10 三個穿刺口是否縫合視病情而定

23G/25G+是否完全免縫合，根據手術中創(chuàng)口漏水的情況而定。文中25G+手術的1 眼由于是再手術患者，三個穿刺口均因漏水而縫合。術可發(fā)現23G創(chuàng)口較25G+創(chuàng)口漏水多，更需縫合。

3.11 術中根據視網膜不同情況選擇不同眼內填充物

對于術中眼內填充物的運用：對于術中眼內填充物的運用，作者根據術中增生膜剝除過程中是否發(fā)生醫(yī)源孔、牽拉視網膜脫離的程度、視網膜水腫的情況及是否在牽拉視網膜脫離伴裂孔等情況，而選用C3F8、空氣、硅油和灌注液。

3.12 術后宜及時補充視網膜光凝

對本文所有52眼均作了全視網膜光凝或補充光凝，對牽拉視網膜脫離和視網膜水腫部分不能打上激光的，囑術后2～8周內，視手術創(chuàng)口和填充物情況再補足光凝。全視網膜光凝的效果直接關系到，能否抑制增生型糖尿病視網膜病變的發(fā)展[14]。

總之，23G/25G+微創(chuàng)玻璃體視網膜手術具有手術時間短、效率高，結膜瘢痕小，術源性散光小，損傷小，患者舒適度高，術后反應輕、恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點[15，16]，隨著科學技術的發(fā)展，特別是器械的不斷改善及其他技術的發(fā)展，微創(chuàng)玻璃體視網膜手術將日益成熟，它代表了玻璃體視網膜手術發(fā)展總的趨勢[17，18]。微創(chuàng)玻璃體視網膜手術且具有視覺快速康復的優(yōu)勢[19]，在治療增生型糖尿病視網膜病變（PDR）中必將得到更廣泛的應用。

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（收稿日期：2015-05-04）