王彤潔

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全性、可行性。 方法 選取我院2012年1月～2013年12月期間分娩的30例瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦作為觀察組，另選取正常子宮妊娠陰道分娩的患者為對照組，觀察兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局和母嬰并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組陰道成功分娩率為70.0%，對照組為93.3%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；陰道試產(chǎn)主要失敗原因包括胎兒窘迫、宮縮乏力、臍帶因素等。兩組產(chǎn)婦的平均產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、住院花費無明顯差異（P>0.05），但觀察組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦在分娩前要由治療醫(yī)師全面評估其陰道試產(chǎn)的可行性及安全性，在分娩期間對產(chǎn)程嚴密監(jiān)測，從而有效提高陰道分娩的成功率。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；陰道試產(chǎn)；妊娠；分娩成功率；宮縮乏力

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0036-03

Clinical analysis of vaginal delivery in 30 cases with scar uterus pregnancy

WANG Tongjie

Department of Gynecology and Obstetrics， Jiangyou City People's Hospital in Sichuan Province， Jiangyou 621700， China

[Abstract] Objective To explore the safety and feasibility of vaginal delivery after scar uterus pregnancy. Methods A total of 30 puerpera of vaginal delivery with scar uterus pregnancy who were admitted to our hospital for delivery from January 2012 to December 2013 were selected as the observation group， and the patients with normal uterus vaginal delivery were selected as the control group. The pregnancy outcome and maternal and child complications were observed in the two groups of puerpera. Results The successful rate of vaginal delivery was 70.0% in the observation group and 93.3% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the main failure reasons for vaginal delivery were as follows： fetal distress， uterine inertia， umbilical cord and other reasons. The average stage of labor， postpartum bleeding volume， neonatal distress， hospitalization expenses between the two groups of puerpera were not significantly different（P>0.05）. However， the forceps delivery rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The feasibility and safety of vaginal delivery should be comprehensively evaluated by the clinicians for puerpera with scar uterus pregnancy before delivery， and the stage of labor should be closely monitored during delivery， so as to effectively improve the successful rate of vaginal delivery.

[Key words] Scar uterus； Vaginal delivery； Pregnancy； Delivery successful rate； Uterine inertia

致使瘢痕子宮的主要原因包括子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等。當(dāng)前隨著婦產(chǎn)科中剖宮產(chǎn)率不斷升高， 使術(shù)后瘢痕子宮妊娠孕婦不斷增加，患者再次實施剖宮產(chǎn)術(shù)分娩會對母嬰帶來較多并發(fā)癥[1]。為降低剖宮產(chǎn)率，在患者分娩前應(yīng)嚴格掌握其陰道試產(chǎn)指征，從而才能有效增加陰道分娩的幾率。為研究瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的安全性、可行性，我院選取2012年1月～2013年12月分娩的30例瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院選取2012年1月～2013年12月期間分娩的30例瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦以及正常子宮妊娠分娩的30例對照組產(chǎn)婦進行研究。觀察組年齡24～45歲，平均（30.26±5.17）歲；孕周37～42周，平均（39.16±0.24）周；距離上次剖宮產(chǎn)時間為2～12年，平均（4.67±2.41）年。經(jīng)B超檢查后，子宮瘢痕的厚度在0.2～0.5 cm，平均（0.31±0.02）cm。對照組年齡 19～44歲，平均（29.87±5.06）歲；孕周37.5～41周，平均（39.04±0.09）周；對照組30例產(chǎn)婦均為初次產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標準

（1）觀察組 ①所有產(chǎn)婦最多有1次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷并且術(shù)后恢復(fù)情況良好。②不存在上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[2]。③無子宮損傷史并且無其他并發(fā)癥。④本次妊娠胎位一切正常，無頭骨不對稱情況。⑤除外既往有子宮肌瘤剔除史。⑥產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬經(jīng)充分了解瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢與缺點之后愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險并主動要求陰道試產(chǎn)。（2）對照組 ①對照組產(chǎn)婦均為初次妊娠孕婦。②胎位正常，無頭骨不稱現(xiàn)象出現(xiàn)。③無妊娠并發(fā)癥。④對本次研究均知情并簽具知情同意書[3]。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦均采用陰道試產(chǎn)方案，具體操作如下：分娩前，完成各項常規(guī)檢查，保證所有產(chǎn)婦均無新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；做好急診剖宮產(chǎn)準備，安排相關(guān)人員密切觀察產(chǎn)婦的實際產(chǎn)程，對宮縮活躍期以及第二產(chǎn)程宮縮乏力產(chǎn)婦，排除非胎兒頭盆不稱后給予適量的催產(chǎn)素加強產(chǎn)力，適當(dāng)使用陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。分娩期間，全程進行胎心監(jiān)護、心電監(jiān)護，記錄產(chǎn)婦的宮縮程度以及羊水情況；如果發(fā)生宮縮乏力現(xiàn)象，囑咐產(chǎn)婦緩解緊張情緒，并適當(dāng)休息。

1.4 觀察指標[4]

觀察兩組陰道分娩成功率及轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因；觀察兩組陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血情況、新生兒窒息率及分娩費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩成功率及失敗原因比較

經(jīng)分娩后發(fā)現(xiàn)，30例觀察組產(chǎn)婦有21例行陰道分娩成功，占70.0%；9例中轉(zhuǎn)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠，占30.0%。30例對照組產(chǎn)婦有28例產(chǎn)婦陰道分娩成功，占93.3%；2例因?qū)m縮乏力與胎兒窘迫轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)終止妊娠，占6.7%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.454，P=0.020）。具體失敗原因見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩失敗原因比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

觀察組患者的平均產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、住院花費、新生兒窒息與對照組無明顯差異（P>0.05）。觀察組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

3 討論

目前隨著產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐漸升高，并且子宮肌瘤疾病呈年輕化發(fā)展，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的概率隨之增加[5]。醫(yī)生在臨床工作中對瘢痕子宮再次妊娠的手術(shù)指征通常會放寬，向產(chǎn)婦交代其手術(shù)指征時通常主要講解子宮破裂病情，導(dǎo)致產(chǎn)婦以及產(chǎn)婦家屬對陰道試產(chǎn)缺少決心和信心，擔(dān)心分娩過程中子宮破裂對母嬰安全造成威脅而不愿意陰道試產(chǎn)，所以在臨床分娩中對瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦選取有效分娩方式仍然是醫(yī)學(xué)研究中重點研究的問題。眾多學(xué)者均指出，臨床分娩中要有效降低剖宮產(chǎn)率，減少因剖宮產(chǎn)分娩對產(chǎn)婦及胎兒帶來的負面影響，對具備陰道自然分娩體征的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦實施陰道試產(chǎn)[6，7]。

對瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦實施陰道試產(chǎn)前醫(yī)務(wù)人員要對其安全性進行有效評估，其中評估指標包括：（1）第一次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口分娩，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況較好，經(jīng)B超檢測后顯示產(chǎn)婦子宮下段前壁無損害情況，子宮瘢痕厚度在0.3 cm以上，沒有薄弱區(qū)。（2）第一次剖宮產(chǎn)后無肌瘤剔除術(shù)、穿孔術(shù)等子宮損傷現(xiàn)象，本次分娩大于上次剖宮產(chǎn)分娩2年。（3）首次剖宮產(chǎn)分娩的手術(shù)指征全部消失并且在本次妊娠期間無新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)。（4）胎兒有嚴重畸形或者死亡的情況下要盡量選取陰道試產(chǎn)分娩。（5）孕婦在了解剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)各自優(yōu)點與缺陷的情況下選取陰道試產(chǎn)分娩方式。（6）院內(nèi)具備隨時剖宮產(chǎn)術(shù)、搶救以及輸血的條件。有關(guān)研究報道，瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的成功率均在70%以上并且分娩中子宮瘢痕開裂的機率在1.5%以下[8]。本次研究中的所有瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦均嚴格遵守以上評估指標并且護理人員在產(chǎn)婦分娩過程中做好以下工作：（1）選取經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)護理人員對產(chǎn)婦做好相應(yīng)的記錄，使用胎心監(jiān)護儀對其產(chǎn)程全程監(jiān)護。（2）試產(chǎn)的過程中護理人員要密切觀察產(chǎn)婦的脈搏、血壓、宮縮、羊水情況、子宮下段疼痛情況、胎心情況以及產(chǎn)程。（3）盡量縮短產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，將陰道助產(chǎn)的指征適當(dāng)放寬，從而將子宮下段瘢痕裂傷現(xiàn)象減少。（4）如果試產(chǎn)過程中產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程延長或者產(chǎn)程超過2 h仍無明顯進展，要及時使用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（5）分娩過程中等待胎盤分娩之后醫(yī)務(wù)人員將手深入到產(chǎn)婦子宮下段探查子宮瘢痕處有無異常情況。（6）如果產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂情況，應(yīng)該及時使用剖宮產(chǎn)術(shù)在最短時間內(nèi)結(jié)束分娩。

瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)時因為子宮收縮能力顯著增強并且有一定規(guī)律，可以保證胎肺得到良好的鍛煉，方便新生兒肺成熟系統(tǒng)加快，將分娩中胎兒肺透明膜病機率有效降低。陰道試產(chǎn)因產(chǎn)道壓迫以及規(guī)律宮縮的作用，可保證胎兒呼吸道中的黏液以及羊水外排，將吸入性肺炎發(fā)病率以及濕肺的發(fā)病率有效降低。因剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的新生兒肺部沒有得到有效鍛煉，肺部系統(tǒng)成熟較晚，從而將肺部窒息率明顯增加。陰道自然分娩的過程中因產(chǎn)婦可將體內(nèi)的免疫球蛋白及時傳遞給胎兒，從而將胎兒的抵抗力有效增加，而剖宮產(chǎn)分娩術(shù)無法有效的進行此種抗體傳遞。研究發(fā)現(xiàn)，陰道自然分娩時產(chǎn)婦因有一定程度的陣痛，對惡露及時排泄有利，分娩之后子宮在較短時間內(nèi)即可完成修復(fù)，產(chǎn)后的出血量較少，而剖宮產(chǎn)術(shù)后有較多的出血量甚至轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟪鲅?，對產(chǎn)婦生命健康帶來嚴重威脅[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩的產(chǎn)婦在分娩后的住院時間明顯低于剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，有更少的住院花費。鑒于以上原因，瘢痕子宮妊娠分娩時，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員進行充分的安全分析之后可以選取陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦盡量選取陰道試產(chǎn)，從而保證新生兒以及產(chǎn)婦的生命健康。

本研究在瘢痕子宮妊娠試產(chǎn)的過程中均實施了綜合護理干預(yù)，包括產(chǎn)前心理護理、胎心觀察、宮縮觀察、分娩中護理以及分娩后護理：（1）產(chǎn)前心理護理 因部分瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦對分娩環(huán)境比較陌生，在分娩前會出現(xiàn)相應(yīng)的緊張心理。相關(guān)學(xué)者研究后指出，孕婦產(chǎn)前的心理情況不佳會對分娩結(jié)局造成不利影響[10]，所以在分娩前要對產(chǎn)婦做好相應(yīng)的護理干預(yù)工作，讓孕婦以及孕婦家屬充分了解陰道分娩的主要過程。幫助孕婦把對陰道分娩的顧慮有效消除并且在分娩的過程中積極配合。同時分娩前鼓勵孕婦多飲食易消化、熱量高的食物，保證體力以精力充沛并及時排便。等待孕婦出現(xiàn)宮縮現(xiàn)象時及時講解疼痛和陰道分娩之間的聯(lián)系，保證產(chǎn)婦有充足的思想準備。鼓勵產(chǎn)婦樹立起陰道分娩成功的決心以及信心，將陰道試產(chǎn)的成功率有效增加。（2）胎心觀察 產(chǎn)婦進入到待產(chǎn)室之后由護理人員對產(chǎn)婦進行一對一形式的陪伴，每間隔15 min觀察一次胎心，如果胎心每分鐘大于160次或者小于120次，囑咐產(chǎn)婦行左側(cè)臥位，實施胎心監(jiān)測以及吸氧[11]。如果胎心出現(xiàn)持續(xù)異?，F(xiàn)象并且短時間內(nèi)無法進行陰道試產(chǎn)，及時實施剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。（3）宮縮觀察 產(chǎn)婦在待產(chǎn)室中護理人員每間隔1 h觀察一次宮縮情況。如果產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮但是無明顯產(chǎn)程進展，在產(chǎn)婦疲憊的情況下使用哌替啶、鎮(zhèn)靜劑或者地西泮進行注射，必要情況下給予宮縮素調(diào)節(jié)，如果用藥后仍然無明顯產(chǎn)程進展要及時實施剖宮產(chǎn)術(shù)完成分娩。（4）分娩期護理 護理人員將產(chǎn)婦運送到病房中，將產(chǎn)室濕度、溫度調(diào)節(jié)至最佳水平同時做好相應(yīng)的準備。護理人員在產(chǎn)婦分娩的過程中指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時進行屏氣呼吸，將增加腹壓，從而使胎兒順利分娩。在宮縮間隙的過程中要指導(dǎo)產(chǎn)婦及時進行肌肉放松以及肌肉收縮。分娩中使用和藹、親切的態(tài)度安慰并鼓勵產(chǎn)婦，將其分娩信心有效增加。如果分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂等現(xiàn)象要及時改行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。（5）分娩后護理 孕婦分娩后向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后觀察的目的以及意義，產(chǎn)后及時按摩子宮對預(yù)防產(chǎn)后大出血的重要意義，從而保證產(chǎn)婦積極配合，具體操作方式如下：首先，對產(chǎn)婦的生命體征密切觀察，每間隔30 min觀察一次血壓情況，向產(chǎn)婦提問問題查看其意識狀態(tài)。其次，觀察產(chǎn)婦子宮底的高度、陰道出血量以及子宮收縮情況等，必要情況下使用B超進行復(fù)查。最后，如產(chǎn)婦分娩后2 h內(nèi)無異常現(xiàn)象，將其送回到病房中并與病房內(nèi)護士做好相應(yīng)的交接工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組陰道成功分娩率為70.0%，對照組為93.3%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與張素珍[12]研究所得結(jié)果基本一致，說明瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)可將剖宮產(chǎn)率有效降低。研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩主要失敗原因包括胎兒窘迫、宮縮乏力、臍帶因素等，與武任江[13]研究結(jié)果基本一致。觀察組患者的平均產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息、住院花費與對照組無明顯差異（P>0.05）。與彭妍[14]研究所得結(jié)果基本一致。觀察組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率明顯高于對照組（P<0.05），與董文等[15]研究所得結(jié)果基本一致。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦在分娩前由治療醫(yī)師全面評估其陰道試產(chǎn)的可行性以及安全性后，在分娩期間對產(chǎn)程嚴密監(jiān)測并對瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦做好相應(yīng)的護理干預(yù)可使陰道分娩的成功率有效提高，從而減少剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率，將產(chǎn)后出血機率降低，從而保證母嬰安全。

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（收稿日期：2015-08-17）