任曉敏，李 麗，馬穎君

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護理門診；b.神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023）

腦出血患者PICC置管前超聲探查頸內靜脈的效果觀察

任曉敏a，李 麗a，馬穎君b

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護理門診；b.神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023）

目的探討腦出血患者PICC置管前超聲探查頸內靜脈的應用效果。方法選取我院神經(jīng)外科行超聲引導下改良塞丁格置入PICC腦出血患者100例，按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各50例，對照組給予常規(guī)PICC操作方法，觀察組在常規(guī)操作方法基礎上給予置管前行超聲探查頸內靜脈。觀察比較2組腦出血患者PICC操作時間及導管異位發(fā)生率。結果觀察組置入PICC后導管異位頸內靜脈發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組PICC操作時間短于對照組（P＜0.01）。結論對置入PICC的腦出血患者置管前行超聲探查頸內靜脈，并對頸內靜脈進行體表定位便于PICC送管時助手按壓頸內靜脈，可有效預防PICC操作時導管異位頸內靜脈，并減少置管操作時間。

超聲探查；PICC；導管異位

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）為危重患者提供了一條安全理想輸液通道[1]，但是導管尖端位置異常是置入PICC后常見的并發(fā)癥之一，尤其是頸內靜脈導管異位發(fā)生率高達3%～37%[2]，由于頸內靜脈導管異位可導致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等嚴重并發(fā)癥[3-4]。腦出血患者由于頸項強直或出血煩躁者因不能配合轉頭等原因頸內異位更易發(fā)生[5-6]，PICC導管異位中大多誤入同側頸內靜脈，B超顯影能較直觀地判斷頸內靜脈異位[7-8]，一旦發(fā)現(xiàn)隨即調管。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PICC操作時腦出血患者由于氣管切開、不能進行體位配合、血液動力學不穩(wěn)定使血管顯影模糊、血管內瓣膜干擾，在PICC置管后行超聲探查發(fā)生PICC導管異位頸內靜脈的漏判或誤判，如漏判則待床邊X胸片檢查確認導管異位于頸內靜脈后再行調整；如非頸內靜脈異位者誤判為異位則進行無謂的調管，兩者均增加置管操作時間，同時對有頸內靜脈解剖位置偏移者采用常規(guī)部位指壓法不能有效的阻斷導管進入頸內靜脈，從而導致導管異位的發(fā)生。對我院神經(jīng)外科行超聲引導下改良塞丁格置入PICC腦出血患者在常規(guī)PICC操作方法基礎上給予置管前行超聲探查頸內靜脈，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年3月—2014年12月選取我院神經(jīng)外科住院的腦出血患者,納入標準:年齡15～80歲，符合置入PICC適應證并首次置管，需要靜脈輸注刺激性藥物，在超聲導引下行塞丁格技術經(jīng)上臂置入PICC，經(jīng)患者或其家屬知情同意。排除標準：既往有同側鎖骨下靜脈置管發(fā)生頸內靜脈異位史、頸部疾病者。根據(jù)納入和排除標準選擇腦出血患者100 例,年齡（56.75±13.45）歲,根據(jù)患者置管先后順序編號,按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各50例。觀察組男 26 例,女 24 例;年齡 22～80（54.86±12.76）歲；疾病類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，基底節(jié)出血破入腦室2例，小腦出血6例，頂葉腦出血7例，顳頂腦內血腫8例，外傷性硬膜外出血8例，顱內動脈瘤6例，外傷性額顳頂枕硬膜下出血5例；置管途徑：左上肢貴要靜脈18例，右上肢貴要靜脈24例，左上肢肱靜脈5例,右上肢肱靜脈3例;有無行氣管切開：有16例，無34例；有無腦室引流者，有28例，無24例；根據(jù)意識障礙程度評判標準[9]患者意識清醒6例，嗜睡20例，昏睡14例，淺昏迷10例。對照組男27 例，女 23 例；年齡 18～78（57.86±16.34）歲；疾病類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，基底節(jié)出血破入腦室2例，小腦出血9例，頂葉腦出血6例，顳頂腦內血腫8例，外傷性硬膜外出血8例，顱內動脈瘤6例，外傷性額顳頂枕硬膜下出血4例；置管途徑：左上肢貴要靜脈23例，右上肢貴要靜脈21例，左上肢肱靜脈4例,右上肢肱靜脈2例；有無行氣管切開：有22例，無28例；有無腦室引流者，有30例，無20例；意識障礙程度：意識清醒5例，嗜睡22例，昏睡15例，淺昏迷8例。腦出血患者均選用巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜4 Fr PICC導管，本研究PICC操作者共由2名輸液治療專科護士，均獲得PICC操作資格認證書，均為主管護師，從事護理工作17年以上。2組患者的性別、年齡、疾病類型、氣管切開情況、腦室引流情況、意識障礙程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 置管前在常規(guī)超聲探查評估上肢靜脈后，增加同側頸內靜脈超聲探查，鎖定靠近鎖骨上凹處的頸內靜脈體表定位作為送管時助手按壓的精準部位并用記號筆作標記，并對靜脈瓣、血管顯影不清者詳細辨認，以便與置管操作時的頸內靜脈情況作對比。置管操作參照美國靜脈輸液協(xié)會有關PICC操作規(guī)則[9],行超聲導引下改良塞丁格PICC置管術,穿刺成功后在插管鞘處置入PICC導管,當送入20 cm時助手徒手阻斷頸內靜脈防止導管誤入，按壓部位為置管前超聲探查到的同側頸內靜脈精準體表標記位置，置管者繼續(xù)送管至預測刻度后，助手立即超聲探查頸內靜脈判斷有無導管異位。如發(fā)生異位時超聲下探查血管橫截面可見有導管的強回聲點，探頭旋轉90°，縱向觀察頸內靜脈縱截面有等號樣強回聲線[10]，同時操作者抽吸8～10 mL生理鹽水從導管尾端脈沖式推注導管異位至頸內靜脈時，會產(chǎn)生渦流呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，且隨著脈沖推注生理鹽水力度的強弱而改變[7]，并與置管前頸內靜脈顯影進行對比，排除瓣膜干擾、內膜粗糙顯影模糊等現(xiàn)象，進而進一步確定導管有無異位。如發(fā)現(xiàn)頸內靜脈異位則即刻進行現(xiàn)場調整直至頸內靜脈未見導管顯影，再行胸部X線攝片確定導管頭端位置。床邊調管方法:在無菌屏障未破壞的情況下退出導管10 cm并撤出導管內5 cm支撐導絲[11]，助手按壓同側頸內靜脈，置管者重新送管到預定刻度后，頸內靜脈內未見導管影提示導管未異位于頸內靜脈。

1.2.2 對照組 置管前常規(guī)評估上肢置管靜脈，穿刺成功后自插管鞘送PICC管，當導管送入20 cm時，助手采用常規(guī)指壓法[12]阻斷頸內靜脈防止導管誤入頸內靜脈，即助手站于患者頭側將拇指向上，集其他四指力量于患者同側鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)中內1/2處下壓，用力按壓至最底部，其余操作步驟同觀察組。

1.3 評價指標 觀察比較2組腦出血患者頸內靜脈導管異位發(fā)生率及PICC操作時間。導管異位頸內靜脈發(fā)生率：導管頭端位于上腔靜脈為導管理想位置，導管頭端位于頸內靜脈者稱為導管異位頸內靜脈[13]。PICC操作時間：采用秒表計時器計時，從置管前床邊評估患者置管靜脈開始至置入PICC后X線定位導管頭端位于上腔靜脈時結束。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組置入PICC后導管異位頸內靜脈發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組PICC操作時間為（30.38±2.75）min，對照組為（37.60±9.49）min，觀察組PICC 操作時間短于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組腦出血患者PICC操作時間及導管異位頸內靜脈發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 置管前行超聲探查頸內靜脈，可降低導管異位頸內靜脈的發(fā)生率 肘上靜脈行超聲引導下改良塞丁格技術置入PICC，未選擇頭靜脈置管可降低導管頭端腋下靜脈異位的發(fā)生，導管異位主要發(fā)生頸內靜脈[14]。頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，導管較易誤入[15]。有研究報道，PICC送管時頸內靜脈阻斷法有上舉上臂法[16]、轉頭法、指壓法和指壓器法[12]，上舉上臂法和轉頭法均使鎖骨下靜脈與頸內靜脈的角度變小，指壓法和指壓器法都是按頸內靜脈的解剖位置按壓阻斷，減少了頸內靜脈異位的發(fā)生。由于腦出血患者存在頸項強直、意識障礙、腦室引流、氣管切開等情況，患者無法配合，導致上舉上臂法和轉頭法效果欠佳。本研究結果顯示：觀察組置入PICC后導管異位頸內靜脈發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。對照組有8例頸內靜脈位置偏向鎖骨上窩中外1/2處，按照常規(guī)指壓內鎖骨上窩中內1/2處則沒有做到有效阻斷，3例患者超聲引導下發(fā)現(xiàn)導管誤入頸內靜脈，經(jīng)超聲探查定位做到精準阻斷頸內靜脈，均床邊1次調管成功；5例患者PICC置管后行超聲探查發(fā)生PICC導管異位頸內靜脈的漏判，行胸片X線后確診為導管異位于頸內靜脈，重新建立最大無菌化屏障行床邊調管，其中4例1次成功；1例頑固性異位，經(jīng)多次調管失敗，撤導絲5 cm送管到預定刻度后導絲復位均有阻力，胸部X線顯示導管頭端均位于頸內靜脈內，最終使用中長導管，導管頭端位于鎖骨下靜脈近心端，1個月療程結束后順利拔管。導管異位頸內靜脈原因可能為腦出血患者常存在血液動力學不穩(wěn)定使頸內靜脈充盈不足而顯影模糊，加上患者存在意識障礙、頸項強直、腦室引流等體位不能配合超聲探查時的頸部伸展姿勢，氣管切開處的傷口敷料使探查面積狹窄，降低了超聲判斷導管頸內靜脈異位的準確度。觀察組有6例頸內靜脈位置偏向鎖骨上窩中外1/2，本研究采用置管前超聲探查頸內靜脈后，鎖定靠近鎖骨上凹處的頸內靜脈體表定位作為送管時助手按壓的精準部位并用記號筆作標記。送管時助手按壓標記部位，能有效阻斷頸內靜脈，對頸內靜脈解剖位置異常或體位配合較差的腦出血患者可減少PICC導管誤入頸內靜脈發(fā)生。觀察組PICC操作時超聲下及時發(fā)現(xiàn)1例導管異位于頸內靜脈，即刻行床邊調管1次成功。

3.2 置管前行超聲探查頸內靜脈，PIC C置管操作時間較短 本研究結果顯示：觀察組PICC操作時間短于對照組（P＜0.01）。究其原因，對照組8例導管異位于頸內靜脈，3例患者超聲引導下發(fā)現(xiàn)導管誤入頸內靜脈，經(jīng)超聲探查定位做到精準阻斷頸內靜脈及時調管，5例通過胸部X線檢查確認的漏判，重新建立無菌區(qū)行床邊調管后再次拍攝胸片，以致PICC操作時間延長。在置入PICC后行超聲探查誤判PICC導管異位頸內靜脈進行調管，以致延長操作時間，對照組有3例在置管后超聲探查時發(fā)現(xiàn)頸內靜脈內有疑似導管影，出現(xiàn)高亮度類似流水影，為了避免胸部X線確定異位頸內靜脈后再進行調管的不及時性，在無菌屏障未破壞的情況下先行床邊調管，退出導管至導管刻度剩余10 cm時，此時導管退出頸內靜脈，但超聲下顯示頸內靜脈內高亮度影仍未消失方才確認為誤判，此時助手指壓頸內靜脈阻斷后再次送管至預定刻度。咨詢超聲診斷醫(yī)學科專家分析原因，可能為高亮點的瓣膜影和血流沖擊瓣膜后的類似流水漩渦影誤認為導管誤入頸內靜脈。觀察組在置管前有8例顯示頸內靜脈顯影模糊，送管后通過超聲下血管橫縱截面和推注生理鹽水[7]，并與置管前頸內靜脈顯影作對比，排除瓣膜干擾、內膜粗糙顯影模糊等現(xiàn)象，進一步確定導管無異位，避免誤判導管異位于頸內靜脈，進而縮短PICC操作時間。

[1]任曉敏,陳 蓉.雙腔PowerPICC在重癥患者中的應用和護理[J].護理研究,2014,28(4):1488.

[2]Trerotola S O,Thompson S,Chittams J,et al.Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Placed at Bedside by a Dedicated Nursing Team[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(4):513-518.

[3]胡君娥,周志芳.PICC導管頭端異位入頸內靜脈正位方法改進[J].護理學雜志,2009,24(17):34-35.

[4]李 君,胡艷群,楊潔賢.PICC置管過程中支撐導絲撤除時機的臨床研究[J].護理學雜志:綜合版,2011,26(7):7-8.

[5]高華琴,申屠英琴.腦出血煩躁患者置入 PICC的問題與護理對策[J].中外醫(yī)療,2013,32(15):73-74.

[6]吳惠文,王莊斐,陳春梅.神經(jīng)外科PICC置管術中導管置入異位原因分析[J].全科護理,2012,10(6):506-507.

[7]朱玉萍,徐紅霞,金愛云.超聲引導 PICC導管尖端異位的臨床判斷與處理[J].中華護理雜志,2013,48(11):1021-1022.

[8]尤黎明,吳 瑛.內科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:820.

[9]Philpot P,Griffiths V.The Peripherally Inserted Central Catheter[M].杭州:浙江大學出版社,2007:95-98.

[10]成 芳,聞 曲.多學科合作在PICC并發(fā)癥處理中的應用[J].護理學雜志:綜合版,2010,25(7):31-32.

[11]王碧蕓,趙銳祎.部分導絲外撤聯(lián)合按壓頸內靜脈減少PICC導管異位的效果觀察[J].護理學報,2015,22(4):54-55.

[12]胡 倩,宋 敏,李雪玉,等.3種頸部靜脈阻斷方法在預防PICC置管時導管異位的效果比較[J].中華護理雜志,2013,48(2):1601.

[13]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[J].J Infus Nurs,2011,34(1):40,64

[14]石 英,何燕嫻,黎蔚華,等.PICC置管頸內靜脈導管異位2種正位方法的比較[J].護理學報,2013,20(8A):66-67.

[15]王春蘭,張美英,張婉平,等.PICC異位頸內靜脈的復位方法改進[J].中華護理雜志,2010,45(6):560-561.

[16]王秀華,任立新,王曄光.預防PICC異位至頸內靜脈的體位改進方法[J].結核病與胸部腫瘤,2011,46(3):202-203.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.052

2014-12-08

2012年江蘇省科技廳自然科學科研項目（BK2012099）

任曉敏（1975-），女，江蘇無錫人，本科學歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]