修曉青 龐恒元 劉曉娟 鮑秋麗

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 哈爾濱 150001

高血壓腦出血主要是因長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性和纖維素壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓突然升高導(dǎo)致血管爆裂出血，是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的全球性疾病。本文旨在探討個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦出血偏癱患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2011-10—2014-05收治90 例高血壓腦出血偏癱患者，均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT診斷為腦出血。所有患者均無(wú)心肌梗死和認(rèn)知功能障礙、手術(shù)禁忌證、凝血功能障礙。排除精神疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、腦梗死、腦外傷等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與護(hù)理干預(yù)組各45例。護(hù)理干預(yù)組男30例，女15例；年齡46～77歲，平均（64．0±2．0）歲；根據(jù)偏癱肢體分級(jí)情況進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)10例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組男25例，女20例；年齡45～79歲，平均（64．5±2．5）歲；根據(jù)偏癱肢體分級(jí)情況進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)14例，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)7例。2組年齡、偏癱肢體分級(jí)、性別等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 2組均采用小骨窗開顱術(shù)；做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后給予吸氧、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制好血壓。術(shù)前采用頭顱CT 確定血腫位置，然后以出血面積最大且接近顱骨最近處的CT 層面為中心。采用全身麻醉，切口取頭皮處，長(zhǎng)度為5cm。將切口使用乳突牽開器撐開，在顱骨處鉆孔制作3～4cm 骨窗，穿刺并抽出血腫以減壓，緩慢進(jìn)入到血腫腔內(nèi)，低壓吸除血腫。手術(shù)過(guò)程中需邊沖洗邊止血，直到?jīng)_洗液清亮為止。術(shù)后采用無(wú)菌紗布貼于創(chuàng)面，并放置引流管引流。

1．3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)理干預(yù)組于對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，待病情穩(wěn)定后3d即實(shí)施：患者頭偏向一側(cè)以避免發(fā)生誤吸；患側(cè)肩關(guān)節(jié)下需墊枕，肩向上抬，肘關(guān)節(jié)伸直，手指伸開，避免上肢發(fā)生攣縮?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)下需墊枕，避免髖關(guān)節(jié)外旋；膝關(guān)節(jié)下墊枕以避免膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。患者偏癱肢體關(guān)節(jié)若14d不活動(dòng)則可能會(huì)發(fā)生攣縮，進(jìn)而出現(xiàn)功能障礙，所以待患者生命體征平穩(wěn)后即可開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)需循序漸進(jìn)。

1．3．1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肌力0～Ⅱ級(jí)者需給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按照關(guān)節(jié)活動(dòng)方向及范圍進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由易到難循序漸進(jìn)。上肢主要活動(dòng)患者肩和肘及腕、指關(guān)節(jié)，以促使其患肢上下、左右、伸屈及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每天根據(jù)患者實(shí)際情況安排運(yùn)動(dòng)次數(shù)，一般為10～15次，5～10min／次，并逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間。下肢活動(dòng)主要為髖和膝及踝等關(guān)節(jié)，使其髖和膝關(guān)節(jié)伸屈及內(nèi)外旋等，醫(yī)生雙手抬起患者偏癱下肢，使其髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外展及內(nèi)旋等，然后握住其小腿，使其下肢屈膝和屈髖，每天根據(jù)患者實(shí)際情況合理安排運(yùn)動(dòng)次數(shù)及時(shí)間，一般為10～15次，10min／次。待患者病情穩(wěn)定3周后，可加行坐位訓(xùn)練，如無(wú)頭暈等癥狀，可逐漸抬高坐位角度和延長(zhǎng)坐位時(shí)間。

1．3．2 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：肌力Ⅱ級(jí)以上，指導(dǎo)患者用意念對(duì)患肢發(fā)出沖動(dòng)，使得其偏癱肢體肌肉收縮，并指導(dǎo)患者適應(yīng)健側(cè)肢體牽動(dòng)患側(cè)運(yùn)動(dòng)。并反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練以促使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，最終使上肢可舉起，下肢可站立及行走。右側(cè)偏癱者可練習(xí)使用左手吃飯和寫字；穿衣時(shí)可先穿患側(cè)再穿健側(cè)，脫衣時(shí)相反。

1．3．3 穴位按摩：按和揉尺澤和曲池及手三里、合谷，然后在其腕部和手掌肌使用滾法進(jìn)行治療，并配合其腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈被動(dòng)活動(dòng)。手指關(guān)節(jié)可配合捻法，時(shí)間約5min?；颊咛幾唬捎冒捶ㄓ谄浠紓?cè)肩部周圍和頸項(xiàng)兩側(cè)進(jìn)行按摩，并配合患肢向背后回旋上舉和肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收等被動(dòng)活動(dòng)。使用拿法從其肩部拿至腕部，往返3～4次，并配合肩、肘及腕部搖法。最后用搓法自肩部搓至腕部往返2～3次，約3min?；颊呷「┡P位；醫(yī)生站于患者側(cè)面，先施按法于背部脊柱兩側(cè)，自上而下2～3次，重點(diǎn)在天宗、膽俞、肝俞、膈俞、腎俞。然后在脊柱兩側(cè)采用滾法治療，并向下至臀部、股后部及小腿后部。以其腰椎委中、兩側(cè)、承山、環(huán)跳、跟腱部為重點(diǎn)治療部位；配合腰后伸和患側(cè)后伸的被動(dòng)活動(dòng)，約5 min?；颊呷〗?cè)臥位，患側(cè)在上，自患側(cè)臀部沿大腿外側(cè)經(jīng)膝部至小腿外側(cè)用滾法治療，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)作為重點(diǎn)治療部位，約3min。

1．3．4 心理護(hù)理：患者因病變突然，心理極難接受，甚至出現(xiàn)自殺等想法，同時(shí)極易發(fā)生焦慮等不良情緒。因此，護(hù)理人員可給予患者安慰、鼓勵(lì)、支持、幫助，以消除其消極心理，樹立其治療自信心。并給予必要的健康教育宣傳，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療依從性，增強(qiáng)其治療配合度。

1．4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分、肢體功能及日?；顒?dòng)評(píng)分（ADL）、臨床療效。日?；顒?dòng)能力測(cè)試遵循ADL量表Balthei評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者獨(dú)立活動(dòng)性越強(qiáng)［1］。肢體功能評(píng)分遵循Hallis肢體功能評(píng)分，主要從功能和疼痛程度及畸形、活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明功能狀況越好［2］。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)定患者NIHSS程度［3］。

1．5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床NIHSS程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［4］。基本痊愈：功能缺失評(píng)分減少91%～100%。顯效：功能缺失評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)。有效：功能缺失評(píng)分減少18%～45%。無(wú)效：功能缺失評(píng)分減少＜17%或增加＞18%或死亡。有效率＝（基本痊愈＋顯效＋有效）／總例數(shù)×100．00%。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20．0軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 NIHSS、ADL及肢體功能評(píng)分比較 干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。見表1。

表1 2組治療后各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 （±s，分）［n（%）］

表1 2組治療后各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 （±s，分）［n（%）］

分組 NIHSS評(píng)分 ADL 評(píng)分 肢體功能評(píng)分干預(yù)組（45例）6．42±4．18 76．59±8．28 68．97±7．23對(duì)照組（45例） 10．64±4．75 67．96±6．32 57．98±5．36 t 值-11．210 9．541 2．694 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 2組臨床療效比較 干預(yù)組治療有效率明顯高于對(duì)照組（χ2＝6．57，P＜0．05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血偏癱實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，其中早期肢體康復(fù)訓(xùn)練在整個(gè)康復(fù)中起著決定性作用，心理護(hù)理可改善患者不良情緒，促進(jìn)患者積極配合，提高臨床療效。根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者需嚴(yán)格實(shí)行制動(dòng)。但國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［5］，患者仰臥為主的制動(dòng)極易引發(fā)肌肉痙攣，且會(huì)促使血壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致患者再次發(fā)生腦出血。所以臨床需及早實(shí)施早期肢體康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而可促進(jìn)患者肢體活動(dòng)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。此外，實(shí)施早期肢體康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)患者大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)和偏癱肢體功能恢復(fù)，減少殘疾等后遺癥發(fā)生。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者病情穩(wěn)定后2～3d即可實(shí)施康復(fù)治療。如患者處于昏迷狀態(tài)，則在其發(fā)病1周后可給予患肢早期按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但需注意好力度與強(qiáng)度，時(shí)間控制在1h內(nèi)。本文結(jié)果顯示，治療后2組NIHSS和ADL 及肢體功能評(píng)分較治療前比較均明顯改善（P＜0．05），個(gè)體化干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），說(shuō)明實(shí)施早期肢體康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。實(shí)施早期肢體康復(fù)訓(xùn)練等可刺激患肢血液循環(huán)與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能，促進(jìn)大腦功能重組，進(jìn)而達(dá)到喚醒其神經(jīng)功能目的。患者清醒后實(shí)施循序漸進(jìn)的自主功能恢復(fù)訓(xùn)練，可避免肌肉功能萎縮，改善肢體功能，從而提高其生活質(zhì)量，同時(shí)心理護(hù)理可促進(jìn)患者心理狀態(tài)改善，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，高血壓腦出血偏癱患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)可更好促進(jìn)其肢體功能和神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其臨床療效和生活質(zhì)量。

［1］姚丹．早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)老年高血壓腦出血患者日常生活活動(dòng)能力的影響［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（23）：6 214-6 215；6 218．

［2］張艷，劉國(guó)成，王金宇，等．巨刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱療效觀察［J］．上海針灸雜志，2012，31（9）：631-633．

［3］曾一瓊，劉萬(wàn)霞，賴靜．運(yùn)動(dòng)療法在高血壓腦出血偏癱病人中的應(yīng)用［J］．全科護(hù)理，2011，9（35）：3 222-3 223．

［4］陳國(guó)華．高壓氧治療高血壓腦出血偏癱30例臨床研究［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（8）：39．

［5］周昭輝，莊禮興，徐展瓊，等．靳三針配合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性中風(fēng)偏癱療效觀察［J］．上海針灸雜志，2011，30（4）：214-216．