付君民 王立平 韓艷君 張玉平 賀永軍 任 鳳 張寶順 陳桂軍

河北遷西縣人民醫(yī)院 遷西 064300

重型顱腦損傷患者存在顯著的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，且呼吸、體溫、脈搏和血壓均顯著變化，多處于昏迷狀態(tài)，存在各種原因?qū)е碌暮粑系K和供氧困難［1-2］。2006-03—2014-03我院開展微創(chuàng)氣管切開術(shù)（MT）治療重型顱腦損傷患者71例，并與同期行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（OT）患者對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2006-03-2014-03我院神經(jīng)外科收治167例重型顱腦損傷患者，男121例，女46例；年齡4～81歲，平均54歲。治療期間因家屬放棄治療及病情危重死亡者45例，切口大量出血1例（患者長期服用阿司匹林），經(jīng)縫扎、局部加壓出血停止。以上病例失去觀察研究意義，余121例按方法不同分為MT 組71例，OT 組50例。2組性別、年齡對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 OT 組采取傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)。MT 組采用新型的微創(chuàng)氣管切開術(shù)（Minitracheotomy，MT），應(yīng)用一次性氣管切開包，分為旋切型及鉗切型兩種：頸短、肥胖、體表標(biāo)志不明顯患者，采用旋切法（35例）；頸部較長、體型適中或較瘦、體表標(biāo)志明顯及急危重患者采用鉗切法（36例）。（1）旋切型［3］：患者取平臥位，頭、頸保持于中立位，肩部略墊高，頭略后仰，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，2%利多卡因3～5mL 推注，麻醉效果滿意后，切開皮下組織、頸前筋膜。穿刺針沿氣管間隙穿刺進入，回抽為氣體無阻力，證明已進入氣管。然后沿穿刺針置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲置入旋轉(zhuǎn)擴張器，順時針旋轉(zhuǎn)，鈍性分離頸前軟組織導(dǎo)絲導(dǎo)引下進入氣管。擴開氣管前壁至合適大小，按標(biāo)準(zhǔn)置入合適大小氣管套管，氣囊充氣，繃帶固定松緊適度，如感覺套管置入困難，可再次置入旋切器，擴張手術(shù)通路或用血管鉗適當(dāng)擴張后置管。（2）鉗切法：患者調(diào)整至平臥位，術(shù)野皮膚消毒，鋪單，局部浸潤麻醉，皮膚橫向劃開1．5～3cm 口子，使用尖刀切開氣管前壁，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入氣管擴張鉗，鈍性擴張，將大小合適氣管套管放入，氣囊充氣，固定氣管套管。術(shù)后應(yīng)用呼吸機，頻繁嘔吐患者應(yīng)用帶氣囊套管。如患者呼吸功能良好，無誤吸危險，可應(yīng)用無氣囊套管或金屬套管。兩種切法都無需借助氣管鏡的輔助。

1．3 觀察與指標(biāo) 觀察2組手術(shù)操作時間、術(shù)間出血量、切口長度、術(shù)后切口愈合時間等一般手術(shù)情況，觀察術(shù)后皮下氣腫、切口感染、套管滑脫、切口溢痰、氣管內(nèi)肉芽增生等并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分率（%），采用χ2檢驗，計量資料以±s，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)果顯示，MT 組比OT 組手術(shù)所需時間短，出血量小，切口微小，切口愈合時間短。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組手術(shù)的一般情況 （±s）

表1 2組手術(shù)的一般情況 （±s）

組別 n 手術(shù)時間min出血量（mL）切口尺寸（cm）切口愈合時間（d）MT組71 4．32±2．15 7．05±2．10 1．75±1．15 3．75±2．02 OT組 50 20．16±2．14 24．65±2．16 5．80±1．20 7．52±2．09

2．1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 MT 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為2．8%，OT 組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為14．0%，差異有統(tǒng)計學(xué)具有意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

發(fā)生重型顱腦損傷的病人，大多已意識不清，常伴有呼吸功能失常。其次吞及咳嗽反射減弱或消失，口腔分泌物及嘔吐物、外傷性出血、腦脊液漏、下呼吸道分泌物潴留等均可造成呼吸道阻塞，部分患者還合并神經(jīng)源性肺水腫及肺部損傷，嚴(yán)重患者會發(fā)生中樞性呼吸改變，導(dǎo)致患者機體缺氧窒息，使搶救工作變得更為困難。切開氣管，實行機械通氣是搶救過程中的常規(guī)措施，可以行微創(chuàng)氣管切開術(shù)（MT）或傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（OT）［4-5］。

3．1 MT 較OT 操作時間短，方便快捷 本文顯示，MT 比OT 操作時間短，方便快捷。本資料顯示，MT 組手術(shù)平均手術(shù)時間為4min左右，小于OT 組的20min，節(jié)約了有限的搶救時間。臨床實踐中，我們采用鉗切法置入氣管套管，建立人工氣道，人均不超過1min，整個操作時間＜3 min。常規(guī)病人鉗切法操作時間平均在5min內(nèi)，旋切法平均時間不超過7min。同時，MT 易掌握，只要具備頸前局部解剖結(jié)構(gòu)、氣管插管術(shù)和氣道管理等知識的一般醫(yī)生，經(jīng)過簡單培訓(xùn)，便可在短時間內(nèi)單獨操作成功。

3．2 MT 較OT 操作過程中對患者的損傷小、切口小、出血量小，切口愈合時間短 MT 的切口長度僅1．5～3cm，而OT 切口長度5～7cm。MT 拔管后不需縫合，3～5d便可自行愈合，疤痕小巧美觀，在頸前橫切口符合皮紋方向，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。曾有2例患者血小板減少導(dǎo)致凝血機制障礙，而又急需行MT，因本文采取術(shù)前輸注血小板，暫時提高其凝血功能，再行微創(chuàng)氣管切開術(shù)；術(shù)中擴張鉗擴張氣管前壁時盡量小，使套管插入壓迫血管，起到止血的作用，最后成功實施了該手術(shù)。MT 出血量小，可用于輕度凝血功能障礙的患者。

3．3 MT 較OT 并發(fā)癥少 MT 組并發(fā)癥發(fā)生率為2．8%，OT 組為14．0%，差異統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0．05）。

綜上所述，MT 操作對患者的體位要求相對簡單，在患者頸髓受到損傷、頸部制動、不能后仰的情況下，可于頸部直立位下操作。心肺功能差、不能平臥的患者，可于半坐位下操作。而OT 對體位要求相對嚴(yán)格。MT 操作時間短，在救治重型顱腦損傷患者的過程中，盡快的疏通了患者的氣道，解決供氧問題，為腦部手術(shù)爭取到更多的時間。同時，該術(shù)又具備簡單易掌握、術(shù)中出血量小、切口面小易愈合、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，甚至可用于輕度凝血障礙患者，因此，在救治重型顱腦損傷患者時可被推薦優(yōu)先使用。

［1］楊鵬舉，李靜，陳燕，等．纖維支氣管鏡經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：19-21．

［2］徐蘭娟，李保林．經(jīng)皮擴張氣管切開時機對老年重度顱腦損傷預(yù)后的影響［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（5）：82-83．

［3］展思東，樂勝，秦忠宗，等．經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術(shù)在重癥患者中的臨床應(yīng)用分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（21）：4231-4232．

［4］陳奇翰，余秋根．經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)在重型顱腦外傷中的臨床應(yīng)用［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2009，14（6）：615-616．

［5］趙宗堯，劉艷武，鄭自立，等．經(jīng)皮式氣管切開術(shù)在急危重病人中的應(yīng)用［J］．航空航天醫(yī)藥，2008，19（2）：79．