楊 芬 張英謙 呂 強(qiáng) 張衛(wèi)清 趙發(fā)國(guó) 王 姮 宋 琛 胡文娟 石 進(jìn)

空軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100142

特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）是一種較常見的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，臨床主要表現(xiàn)為上下肢或頭面部的不自主震顫。人群患病率約為0．4%～3．9%［1］，65 歲以上人群患病率達(dá)4．6%［2］。但是由于人們對(duì)其認(rèn)識(shí)及研究不足，其臨床診斷及治療率并不是很高。土耳其的一項(xiàng)社區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，約有93%的ET 患者未得到及時(shí)診斷及治療［3］。美國(guó)的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，僅有8%的ET 患者得到治療［4］。ET 的藥物治療，主要包括飲酒緩解、β-受體阻滯劑、抗癲癇藥物、鈣通道阻滯劑、肉毒毒素A 及非典型抗精神病藥物等［5］。本文根據(jù)每個(gè)ET 患者的震顫評(píng)分及其對(duì)生活工作的影響程度，給予個(gè)體化治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007-10—2012-10在神經(jīng)內(nèi)科門診就診的ET 患者，平均年齡為58．7±3．2歲，平均病程為9．3±10．6年。采用美國(guó)運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)和世界震顫研究組織提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。核心標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙手及前臂的動(dòng)作性震顫；（2）除齒輪現(xiàn)象外，不伴有其他神經(jīng)體征；（3）或僅有頭部震顫，但不伴有肌張力障礙。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程＞3a；（2）陽(yáng)性家族史；（3）飲酒后震顫減輕。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，或震顫發(fā)生前不久有外傷史；（2）由藥物、焦慮、抑郁、甲亢等引起的震顫；（3）有精神性、心因性震顫病史；（4）原發(fā)性直立性震顫；（5）僅有位置特異性或目標(biāo)特異性震顫，包括職業(yè)性震顫及原發(fā)性書寫震顫；（6）僅有言語、舌、頦或腿部震顫；（7）單側(cè)的靜息性震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、反常的位置性震顫。記錄ET 患者的年齡、性別、病程、家族史、基礎(chǔ)病等一般項(xiàng)目。

1．2 治療方法 依據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、用藥禁忌、震顫評(píng)分結(jié)果，采用不同治療方案：A 組未予以治療；B組臨時(shí)性治療；C組長(zhǎng)期藥物治療。震顫評(píng)分由以下6項(xiàng)組成：1．主訴震顫嚴(yán)重程度；2．上肢震顫程度；3．下肢、頭震顫程度；4．滿水試驗(yàn)；5．穿衣、進(jìn)食、書寫、用筷等日常生活狀況；6．畫圈試驗(yàn)。每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分＝正常；1分＝輕度；2分＝中度；3分＝重度。6項(xiàng)指標(biāo)之和為震顫評(píng)分，總分為18分。

1．3 療效及安全性判定 用藥后6周再次進(jìn)行震顫評(píng)分，與用藥前震顫評(píng)分進(jìn)行比較來評(píng)價(jià)療效。同時(shí)應(yīng)用藥物不良反應(yīng)量表評(píng)定藥物副反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 ET 患者的個(gè)體化治療方案 120例ET 患者，按照個(gè)體特點(diǎn)及震顫評(píng)分結(jié)果，給予三種個(gè)體化治療方案。A 組46例ET 患者震顫輕微未予以治療；B 組21例ET 患者，震顫僅影響工作予以臨時(shí)性治療（小劑量酒精4例，普萘洛爾11例，阿羅洛爾6例）；C組53例ET 患者震顫影響工作及日常生活予以長(zhǎng)期藥物治療（普萘洛爾14例，阿羅洛爾18例，普拉克索9例，托吡酯12例）。見表1。

表1 ET 患者的3組個(gè)體化治療方案 （n）

2．2 C組ET 患者用藥后療效觀察 53例接受長(zhǎng)期藥物治療的ET 患者，治療前震顫評(píng)分14．8±2．1分，治療后震顫評(píng)分4．6±1．9分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．3 藥物安全性比較 治療過程中2例應(yīng)用β-受體阻滯劑普萘洛爾的患者發(fā)生低血壓，1例應(yīng)用普拉克索的患者出現(xiàn)幻覺，藥物減量后消失。

3 討論

是否對(duì)ET 患者進(jìn)行治療，主要取決于ET 患者震顫評(píng)分及其對(duì)生活質(zhì)量的影響程度。輕微震顫的ET 患者，對(duì)生活及工作未產(chǎn)生任何影響，可不予以治療。輕到中度震顫的ET 患者，可帶來外表及社交尷尬，這部分患者需要接受臨時(shí)治療。而重度震顫患者，嚴(yán)重影響日常生活，則需要接受長(zhǎng)期治療。本研究根據(jù)每個(gè)ET 患者的特點(diǎn)，給予個(gè)體化治療。

本研究共有120例ET 患者，根據(jù)震顫程度及對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，46例不需接受治療，21例接受臨時(shí)性治療，53例接受長(zhǎng)期治療。短期隨訪6周，療效滿意。但是近期有研究發(fā)現(xiàn)，ET 與帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）具有一定相關(guān)性，部分ET 患者會(huì)進(jìn)展為PD［7］，故需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，動(dòng)態(tài)觀察。

酒精的主要藥理學(xué)機(jī)制是作用于GABA 受體［8］，大多數(shù)ET 患者服用酒精后癥狀會(huì)有所改善。但是長(zhǎng)期服用酒精會(huì)造成依賴性并導(dǎo)致其他疾病發(fā)生，故不宜長(zhǎng)期使用。目前臨床應(yīng)用較多的治療ET 藥物為β-受體阻滯劑和抗癲癇藥物。本研究應(yīng)用普萘洛爾、阿羅洛爾及托吡酯治療ET 患者。普萘洛爾常見的副反應(yīng)為低血壓，本組有2例患者出現(xiàn)此副反應(yīng)。阿羅洛爾對(duì)腎上腺β-受體有較高的選擇性，且對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，相對(duì)更加安全。對(duì)普萘洛爾、阿羅洛爾有禁忌的患者，可選擇抗癲癇藥物。撲癇酮、加巴噴丁、托吡酯、普瑞巴林、苯巴比妥、唑尼沙胺、左乙拉西坦等抗癲癇藥物治療ET 都有較好的療效［9］。本研究應(yīng)用托吡酯治療ET，取得較好的療效。托吡酯治療ET 的有效性及安全性可能優(yōu)于普萘洛爾［10］。普拉克索是非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑，Herceg等［11］報(bào)道普拉克索可有效控制ET 的癥狀，并顯著提高患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。本研究有1例患者應(yīng)用普拉克索后，出現(xiàn)幻覺，推測(cè)與應(yīng)用劑量較大有關(guān)。周道友等［12］發(fā)現(xiàn)，普拉克索劑量與療效之間存在一定的聯(lián)系，普拉克索治療ET 的最佳劑量為1．5mg／d，可作為ET 的一線用藥。當(dāng)藥物治療無效時(shí)，可考慮丘腦深部腦刺激術(shù)。

綜上所述，不同的ET 患者具有不同的臨床特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病及用藥禁忌，應(yīng)根據(jù)其震顫評(píng)分及對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，給予個(gè)體化治療，以有效緩解震顫，提高患者的生活質(zhì)量，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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