張 著

廣東中山市小欖人民醫(yī)院神經(jīng)外科 中山 528415

重型顱腦閉合性損傷的病情兇險(xiǎn)，患者病死率高達(dá)40．0%，其主要死因是惡性的顱內(nèi)高壓和腦水腫［1］，而及時(shí)搶救和有效清除血腫、解除腦疝、幫助患者渡過腦水腫高峰期是開顱手術(shù)治療的首要目的［2］。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)具有一定的療效但同樣具有一定的缺陷，本文將進(jìn)一步探討雙側(cè)平衡去骨瓣術(shù)在搶救重型顱腦閉合性損傷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)選取我院2010-01—2013-01確診的重型顱腦閉合性損傷患者65例，術(shù)前經(jīng)CT 或MRI檢查確診，表現(xiàn)為急性腦挫裂傷、急性顱內(nèi)多發(fā)性血腫、急性硬膜外麻醉血腫合并腦挫傷等，隨機(jī)分為2 組，觀察組35 例，男21例，女14例，年齡15～70歲，平均（35．81±9．47）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分6～8分18例，3～5分17例；致傷原因：交通意外傷24例，高處墜落傷6例，打擊傷5例；CT 顯示腦中線結(jié)構(gòu)異位：5～10 mm 8例，＞10 mm 27例。對照組30例，男18例，女12例，年齡15～72歲，平均（35．27±8．41）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分6～8分14例，3～5分16例；致傷原因：交通意外傷20例，高處墜落傷4例，打擊傷6例；CT 顯示腦中線結(jié)構(gòu)異位：5～10 mm 5例，＞10 mm 25例。2組性別、年齡、受傷原因、中線異位程度、GCS評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 觀察組采用雙側(cè)平衡一次去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)切口自顴弓上耳屏前1cm，向后上延伸至頂部，切開頭皮并向額側(cè)翻轉(zhuǎn)，雙側(cè)同時(shí)打開骨瓣，處理完硬膜外血腫后切開雙側(cè)硬腦膜，同時(shí)清楚硬膜下血腫或破碎腦組織，注意保持雙側(cè)壓力均衡，避免壓力不均導(dǎo)致急性腦膨出，除去雙側(cè)骨瓣，縫合硬腦膜。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)腦疝出現(xiàn)情況或腫脹嚴(yán)重程度選擇一側(cè)骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染、脫水、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血、康復(fù)鍛煉等處理。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)前、術(shù)中情況的比較 2組受傷至手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，而術(shù)中僅1例出現(xiàn)急性腦膨出，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2組大部分患者術(shù)后顱內(nèi)壓均明顯下降。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)中情況的比較

2．2 2組預(yù)后比較 觀察組預(yù)后總良好率為60．0%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組急性腦膨出1例，腦疝2例，遲發(fā)性腦血腫2例，癲癇3例，腦水腫5例，總發(fā)生率37．14%。對照組急性腦膨出5例，腦疝3例，遲發(fā)性腦血腫3例，癲癇4例，腦水腫4例，總發(fā)生率63．33%。觀察組總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

重型顱腦閉合性損傷是致殘率高、病死率高的危重疾病，其中患者的年齡、顱內(nèi)壓、術(shù)前GCS評分等影響患者預(yù)后，其中顱內(nèi)高壓是死亡的原因［3］。歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)診治指南中指出，去骨瓣減壓是降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫的主要措施，對腦內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓惡性升高者，主要依靠急診開顱手術(shù)治療。從20世紀(jì)開始，去骨瓣減壓術(shù)即在重型顱腦損傷中得到廣泛推廣應(yīng)用，其通過去除骨瓣形成骨窗，擴(kuò)大顱內(nèi)容積，使腦組織膨出、降低顱內(nèi)壓，并有利于解除腦干的壓迫。促進(jìn)血流回流，改善微循環(huán)，達(dá)預(yù)防腦疝和控制腦水腫的目的［4］。傳統(tǒng)的單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)雖具有一定優(yōu)點(diǎn)，可清除95%以上單側(cè)幕上血腫，并可控制腦水腫和解除腦疝對腦干的壓迫，但并不能均勻地解除顱內(nèi)各分腔的壓力差，不能控制因解除壓力后的急性腦膨出，過分減壓后的繼發(fā)性腦組織移位又可引起腦脊液向減壓窗流動(dòng)，引起間質(zhì)性腦水腫、腦穿通畸形、對側(cè)遲發(fā)性血腫甚至新的腦疝形成等并發(fā)癥［5］。因此，為了彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，最近提出了雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，對雙側(cè)額顳葉腦血腫及腦挫傷者、腦水腫嚴(yán)重者均可在傷后2～4h即行雙側(cè)平衡開顱減壓術(shù)［6］。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的指證包括：（1）GGS＜5分、合并腦疝的特重型顱腦損傷；（2）術(shù)前CT 或MRI檢查顯示有側(cè)腦室受壓、腦水腫明顯者或?qū)_部位合并硬膜下血腫及腦組織挫裂傷者；（3）受傷部位有腦疝及腦血腫，對沖部位合并腦挫傷；（4）年齡＞75歲。

目前對于重型顱腦損傷者，推薦采用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，但手術(shù)順序、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中變化情況不一，本研究對比分析了雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)和傳統(tǒng)減壓術(shù)的療效和預(yù)后，數(shù)據(jù)表明雙側(cè)一次平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦閉合性損傷具有明顯的優(yōu)越性，可最大程度控制性降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，均勻地緩解雙側(cè)顱內(nèi)壓力，改善雙側(cè)腦組織微循環(huán)，減輕缺血再灌注損傷，改善預(yù)后。對于重型顱腦損傷患者，合適的術(shù)式將直接影響患者預(yù)后，對有手術(shù)指證的患者，應(yīng)盡早給予雙側(cè)一次性平衡去骨瓣減壓術(shù)，清除血腫的同時(shí)均衡降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生。

［1］王增亮，朱國華．雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的預(yù)后分析［J］．新疆醫(yī)學(xué)，2012，42（5）：60-22．

［2］江基堯，李維平，徐蔚，等．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37-39．

［3］劉濤，何曉光，劉佰運(yùn)．326 例急性閉合性重型顱腦創(chuàng)傷早期死亡分析［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2010，26（8）：731-733．

［4］張維濤，楊海貴，路丕周．相繼雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（5）：457-459．

［5］衛(wèi)德來．雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管疾病雜志，2012，10（4）：510-512．

［6］董吉榮，胡旭，王玉海，等．雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)對特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的救治［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（6）：706-709．