羅英杰

廣西河池市人民醫(yī)院放射科 河池 547000

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subArachnoid hemorrhage，SAH），是指非外傷性顱內(nèi)血管破裂出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。常見病因有顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形，其他少見病因有煙霧病、動脈硬化、血液病等。SAH 發(fā)病率占急性腦出血的10%～15%，在急性腦血管病的處于第三位［1］，雖然DSA是診斷腦血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是一種有創(chuàng)性檢查方式，而且在自發(fā)性SAH 中，15%～20%在第一次全腦血管造影未發(fā)現(xiàn)異常。近年來，隨著多層螺旋CT 空間分辨率的明顯提高，成像技術(shù)的不斷改進(jìn)，為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷提供了一種無創(chuàng)、安全、快速、準(zhǔn)確的診斷方法。本文分析我院18例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行16層螺旋CT 血管成像檢查的影像資料，旨在探討CTA 對蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2013-01—2014-06 收治的SAH患者18例，男11例，女7例；年齡14～63歲，平均47．9歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)包括：突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征、不同程度的肢體運動障礙，行CT 平掃檢查提示SAH，出血后3d內(nèi)行CTA 檢查，其中5例行DSA 檢查，2例CTA 檢查后直接手術(shù)治療。

1．2 方法 使用西門子16層螺旋CT 掃描儀。常規(guī)CT 平掃診斷顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT 增強掃描及CTA 采用螺旋掃描方式。增強檢查前做好碘過敏試驗，對患者進(jìn)行必要的一系列的呼吸訓(xùn)練。患者仰臥攝影床上，足先進(jìn)，采用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈注射碘佛醇100～120mL，造影劑注射速率3．5～4．0mL／s。從足側(cè)向頭側(cè)掃描，掃描范圍從顱底至顱頂水平，所有患者全部使用智能追蹤觸發(fā)掃描，閾值點取主動脈弓水平面，閾值為80 HU，當(dāng)ROI的CT 值達(dá)到閾值后，手動觸發(fā)啟動掃描。掃描參數(shù)：210mA、120kV，掃描層厚3mm，床進(jìn)2～3 mm，連續(xù)掃描數(shù)據(jù)采集，1 mm 圖像重建。圖像后處理采用最大密度投影（MIP）容積重現(xiàn)（VR）及曲面重建（CPR）等多種方法對所提的原始圖像進(jìn)行必要的后處理。

2 結(jié)果

18例SAH 患者均順利接受CTA 檢查，檢查過程中無不良反應(yīng)，無檢查失敗。18例CT 平掃均顯示顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA 檢查顯示9例為動脈瘤（圖1、2），3例腦動靜脈畸形（圖3、4），3 例腦動脈硬化（圖5、6），1 例煙霧病（圖7、8）；2例表現(xiàn)正常。9例動脈瘤中大腦中動脈瘤2例，前交通動脈瘤2例，后交通動脈瘤1例，頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤1例，頸內(nèi)海綿竇段動脈瘤1例，基底動脈瘤1例，多發(fā)性動脈瘤1例，瘤體直徑2～25mm，CTA 帶骨VR 像更立體清楚顯示病灶位置、大小以及與顱骨的關(guān)系。3例動靜脈畸形中，1例位于左枕部，1例位于左顳部，1例位于右頂部，CTA 清晰地顯示顱內(nèi)動靜脈畸形的部位、范圍、供血動脈和引流靜脈。3例腦動脈硬化其中2例為頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦中動脈粥樣硬化，1例為椎動脈顱內(nèi)段粥樣硬化，CTA 對動脈硬化部位、管壁鈣化、管腔內(nèi)斑塊、管腔狹窄程度顯示較清楚。1例煙霧病顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，腦底部見異常血管網(wǎng)擴(kuò)張。

圖1 CT 平掃示：蛛網(wǎng)膜下腔出血主要積血位置為鞍上池、前縱裂池、外側(cè)裂池

圖2 與圖1為同一患者，CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤（箭），清晰顯示動脈瘤形態(tài)、大小，位于左前床突內(nèi)上方

圖3 CT 平掃示：蛛網(wǎng)膜下腔出血主要積血位置為左側(cè)四疊體池及小腦幕

圖4 與圖3為同一患者，CTA示：左側(cè)枕部見畸形血管團(tuán)（箭），供血動脈為左大腦后動脈，引流入左側(cè)乙狀竇

圖5 CT 平掃示：蛛網(wǎng)膜下腔出血主要積血位置為后縱裂池、小腦幕

圖6 與圖5為同一患者，CTA示：雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段動脈硬化（箭），管腔粗細(xì)不均，管壁鈣化

圖7 CT 平掃示：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖 8與圖7為同一患者，CTA示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，腦底部見異常血管網(wǎng)擴(kuò)張

本組18例中有3例動脈瘤，1例動靜脈畸形，1例煙霧病行DSA 檢查，結(jié)果與CTA 一致，CTA 帶骨VR 像更立體清楚顯示病灶與顱骨的關(guān)系；2例陰性病例亦行DSA 檢查，其中1例DSA 陰性，1例發(fā)現(xiàn)動脈瘤位于大腦前動脈A2 段底部，大小約2．5 mm，漏診原因為圖像后處理時未發(fā)現(xiàn)病灶。另2例動脈瘤因病情較危急，行CTA 檢查后，直接外科手術(shù)治療，手術(shù)所見與CTA 結(jié)果一致。

3 討論

SAH 起病急，致死和致殘率高，最常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂，其次是動靜脈畸形，如破裂形成血腫則引起嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，易形成后遺癥［2］。因此，早期病因診斷以指導(dǎo)臨床選擇治療極為重要。DSA 是診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性、操作時間長，不能隨時進(jìn)行，而且對危急重病人有一定危險性，檢查時易造成動脈瘤的再破裂，檢查往往難以進(jìn)行。隨著多層螺旋CT 的應(yīng)用，使用螺旋掃描，速度快、時間短，增強掃描在30s左右完成，一次注藥可采集全部信息，不會引起動脈瘤的破裂，并且在檢查過程中不必中斷治療，使CTA 在SAH 急性期的應(yīng)用成為首選，CTA 的主要目的是找出SAH 的病因，做出定性診斷［3］。

多層螺旋CTA 是結(jié)合螺旋CT 薄層掃描及圖像后處理行三維血管成像的一種非侵襲性的血管造影方法，圖像能360°旋轉(zhuǎn)，可獲得腦血管空間立體結(jié)構(gòu)圖，完美觀察并顯示血管病變的三維影像以及周圍血管、顱骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其適用于診斷腦部動脈瘤、血管畸形等［4］。SAH 最常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤破裂，大多數(shù)的動脈瘤發(fā)生在Willis環(huán)及其分支和中動脈側(cè)裂分支處，CT 平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血多的位置，是提示病變部位的最好線索。血管重建前應(yīng)對平掃圖像進(jìn)行仔細(xì)分析，對重點區(qū)域要反復(fù)旋轉(zhuǎn)、多角度觀察，力求顯示動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頸的寬度與載瘤動脈的關(guān)系，確切地顯示血管壁有無鈣化，瘤體腔內(nèi)有無血栓等信息，配合適當(dāng)?shù)那懈罴记扇コB骨干擾，可避免漏診。本組1例漏診的動脈瘤位于大腦前動脈A2 段底部，大小約2．5mm，漏診原因為圖像后處理時未發(fā)現(xiàn)病灶，系人為因素而非檢查方法本身的缺陷。顱內(nèi)動靜脈畸形是SAH 的第二大病因，CTA 對其診斷敏感性高，本組3例均可清楚顯示供血動脈、畸形血管團(tuán)和引流靜脈，還可從多角度觀察，有助于手術(shù)操作。文獻(xiàn)報道，CTA 對顱內(nèi)動脈瘤的敏感性為96．4%，特異性為100%，對動脈靜畸形的敏感性、特異性均為100%［5］。CTA 對腦動脈硬化亦能很好顯示，對腦動脈狹窄發(fā)現(xiàn)率高，準(zhǔn)確判斷狹窄的程度和長度，假陽性和過度診斷率較低［6］，在原始圖像能直接觀察到斑塊情況，區(qū)分軟斑塊、鈣化性斑塊、混合性斑塊，這是DSA 所不能顯示的。CTA 對煙霧病能明確診斷，很好顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部和大腦前、中動脈起始端有明顯狹窄或閉塞，顱底異常血管網(wǎng)擴(kuò)張。另外，本組無靜脈系統(tǒng)所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，有研究表明，對由靜脈系統(tǒng)病變性所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，多層螺旋CTA 檢查亦可提供診斷及鑒別診斷的有力證據(jù)［7］。

綜上所述，多層螺旋CTA 對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因診斷準(zhǔn)確性高，且相對無創(chuàng)、操作簡單、成像快捷、經(jīng)濟(jì)、安全、可靠性高等優(yōu)勢，對臨床及時有效的選擇治療方案具有指導(dǎo)意義，對患者預(yù)后的改善有積極的作用，可做為診斷SAH 病因的首選檢查方法，其應(yīng)用的前景將會更加廣闊。

［1］吳在德．外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：293-295．

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［3］毛俊，王艷萍，彭秀斌，等．16層螺旋CT 血管成像在顱內(nèi)血管性病變的臨床應(yīng)［J］．中國CT 和MRI雜志，2007，5（1）：10-12．

［4］陳剛．多層螺旋CT 血管造影對腦動靜脈畸形的臨床應(yīng)用評價［J］．中國CT 和MRI雜志，2007，5（2）：7-9．

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