郭偉中 李素云 辛 晶 錢旭光

1）廣東佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院兒科 佛山 528211 2）廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 佛山 528200

佩梅?。≒elizaeus-Merzbacher disease，PMD）與佩梅樣?。≒elizaeus-Merzbacher-like disease，PMLD）均為彌漫性腦白質(zhì)髓鞘形成障礙性遺傳疾病，其中PMD 為X 連鎖隱性遺傳疾病，主要為男性發(fā)病，屬蛋白脂蛋白1（proteolipid protein，PLP1）相關(guān)遺傳性髓鞘形成障礙疾病譜。PMLD 為常染色體隱性遺傳疾病，其致病原因?yàn)榭p隙連接蛋白α12（gap junction protein alpha 12，GJA12）基因突變，男女發(fā)病率差別不明顯。二者典型臨床表現(xiàn)不盡相同，均可出現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)及進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙，PMD 臨床上早期表現(xiàn)為肌張力低下，后期則出現(xiàn)肢體痙攣及舞蹈手足徐動(dòng)，PMLD則會(huì)出現(xiàn)逐漸發(fā)展的痙攣性癱瘓等［1］。隨著分子遺傳技術(shù)在臨床的應(yīng)用日趨廣泛，對(duì)此兩種疾病的報(bào)道也不斷增多，為探討佩梅病及佩梅樣病的臨床特征及診療問題，現(xiàn)收集2009-2013年在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科確診的病例，總結(jié)如下。

1 資料及方法

1．1 一般資料 共收集6例患兒，其中佩梅病3例，佩梅樣病3例，起病年齡3～6個(gè)月。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床（第2版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 方法 總結(jié)所有病例的起病年齡、臨床特點(diǎn)，均行頭顱MRI、VEP、BAEP檢查、尿氨基酸、有機(jī)酸篩查及血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)，其中3例患兒完成相關(guān)基因檢測(cè)（由北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科實(shí)驗(yàn)室完成）。

2 結(jié)果

6例患兒臨床資料見表1。缺陷或GJA12基因突變

表1 6例佩梅（樣）病臨床資料

3 討論

PMD 及PMLD 均為累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的進(jìn)展性遺傳性疾病，因在臨床上有類似典型表現(xiàn)，常易誤診為同一種疾病。PMD 發(fā)病率在美國為1／500 000～1／300 000，在德國為0．13／100 000。近年來，隨著分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步及在臨床的應(yīng)用日趨廣泛，對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)不斷加深。其中，已經(jīng)明確PMD 的致病基因PLP1 基因位于Xq22，PLP1基因的缺陷使合成神經(jīng)髓鞘的物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致髓鞘合成過程障礙，引起眼球運(yùn)動(dòng)異常等臨床表現(xiàn)［2］。目前，已發(fā)現(xiàn)與PMD 相關(guān)的PLP1基因突變約142種，最常見的為重復(fù)突變［3］。本病的診斷主要依賴于典型臨床表現(xiàn)、頭顱MRI顯示彌漫性腦白質(zhì)髓鞘化延遲，確診需要基因診斷。PMLD 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。由于一般的影像學(xué)及生化檢查很難鑒別，因此，目前常握臨床特征分析及遺傳特征對(duì)于本病的早期診斷尤為關(guān)鍵。

PMD 的典型臨床表現(xiàn)為眼球震顫、肌張力低下、共濟(jì)失調(diào)及進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙。經(jīng)典型PMD 早期表現(xiàn)包括1歲以內(nèi)出現(xiàn)肌張力低下，眼震及運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。以后眼震逐漸消失，而肢體痙攣、共濟(jì)失調(diào)以及舞蹈手足徐動(dòng)逐漸出現(xiàn)。但臨床病例往往癥狀、體征各不相同。此次所收集的3 例PMD 患者中，均有眼球震顫、運(yùn)動(dòng)智力發(fā)育落后的表現(xiàn)，大部分有肌張力低下的改變，多數(shù)共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)尚未出現(xiàn)。3例PMLD 患者中，亦可見到眼球震顫的表現(xiàn)，在肌張力的改變及共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)方面與經(jīng)典型PMD 不同，多表現(xiàn)為痙攣性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)。另外，6 例患者均伴視聽損害（BAEP 或VEP異常），這也是腦白質(zhì)病變中的常見臨床表現(xiàn)（長傳導(dǎo)束的受累）。

從以上病例我們不難看出，全部病例在3～6個(gè)月即有一些異常的臨床表現(xiàn)，均有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，大多出現(xiàn)眼球震顫，但由于許多醫(yī)師對(duì)該病了解不夠，多未行頭顱MRI檢查觀察白質(zhì)髓鞘化情況，且由于這些患兒都具有智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后的表現(xiàn)，常誤診為腦性癱瘓或精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，故確診年齡相對(duì)較晚。本組患兒均存在圍產(chǎn)期異常情況，更進(jìn)一步加大了誤診的可能性。頭顱MRI對(duì)本病診斷意義重大，可顯示為髓鞘化異常，主要表現(xiàn)為T2加權(quán)像和Flair像彌漫性高信號(hào)［4］，臨床醫(yī)師對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后并合并眼球震顫，且圍產(chǎn)期異常不能解釋目前病情的患兒應(yīng)考慮到本病可能，應(yīng)進(jìn)一步行頭顱MRI了解白質(zhì)發(fā)育情況，要注意詢問家族史，如臨床診斷后應(yīng)進(jìn)行家族基因檢查，幫助家長科學(xué)決策第二胎，避免誤診導(dǎo)致家長盲目再要孩子，給患兒家庭及社會(huì)帶來更大的負(fù)擔(dān)。

本文結(jié)果顯示，本類疾病臨床發(fā)生率并不低，目前仍以康復(fù)治療為主，康復(fù)治療的目的在于改善患兒運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒生活質(zhì)量。但康復(fù)療效不容樂觀。所搜集的6例病例中多數(shù)為無效病例，或經(jīng)干預(yù)治療，患兒運(yùn)動(dòng)智力較前稍有改善，但亦未見到顯著改善。隨著干細(xì)胞研究的深入，部分患者已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了干細(xì)胞移植治療。雖然目前仍有一些關(guān)鍵的技術(shù)問題還沒有解決，但相信在不久的將來用干細(xì)胞移植治療PMD 及PMLD 也會(huì)成為可能。

［1］季華濤，姜玉武．佩梅病及佩梅樣病［J］．中國實(shí)用兒科雜志，2009，24（4）：522-524．

［2］Garbern J，Cambi F，Shy M，et al．The molecular pathogenesis of Pelizaeus-Merzbacher disease［J］．Arch Neurol，1999，56（10）：1 210-1 214．

［3］趙璐，王靜敏，吳曄，等．一個(gè)佩梅病大家系蛋白脂蛋白9 基因突變分析［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43（5）：331-336．

［4］Plecko B，Stockler-Ipsiroglu S，Gruber S，et al．Degree of hypomyelination and magnetic resonance spectroscopy findings in patients with Pelizaeus Merzbacher phenotype［J］．Neuropediatrics，2003，34：127-136．