王 東 陳昌榮

廣東深圳寶安區(qū)福永人民醫(yī)院社康科 深圳 518103

缺血性腦卒中在急性發(fā)作時常會出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）的現(xiàn)象，是由于腦缺血而導致神經(jīng)功能缺損，并逐漸呈階梯式加重，在缺血性腦卒中的發(fā)生率約為1／3。目前，對于END 無明確的診斷標準，且發(fā)病機制也未明確，因此缺乏有效的預防措施，從而導致患者的預后較差且有更高的致死、致殘率［1］。本文收集我院收治的134例缺血性腦卒中患者的臨床資料，對發(fā)生END以及未發(fā)生END 患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析，旨在探討缺血性腦卒中患者發(fā)生END 的相關(guān)危險因素，為早期發(fā)現(xiàn)并積極預防END 的發(fā)生、防止神經(jīng)功能惡化以減小腦損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012-01—2013-12收治的缺血性腦卒中患者134例，所有患者均經(jīng)CT 或MRI確診且符合缺血性腦血管疾病的診斷標準［2］，且于發(fā)病24h內(nèi)就診，入院時均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的相關(guān)癥狀和體征。排除標準：（1）入院時出現(xiàn)昏迷，生命體征不平穩(wěn)；（2）短暫性腦缺血引發(fā)病癥；（3）非腦血管疾病引發(fā)的神經(jīng)功能障礙；（4）出現(xiàn)其他器官嚴重病變者。男87 例，女47 例；年齡49～76 歲，平均（64．7±3．7）歲?；颊呷朐汉缶o予缺血性腦卒中的常規(guī)治療，并于入院時、入院后6h、12h 以及1～7d 分別采用NIHSS評分對患者的惡化程度進行評價，將24h內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中、NIHSS評分增加＞4分的患者納入END 組，發(fā)病6h內(nèi)病情穩(wěn)定不再進展或神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者納入對照組。

1．2 研究方法 記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病至就診時間、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史，以及既往病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、心房顫動、粥樣硬化斑塊、頸動脈狹窄等病史），對比觀察入院后1d時的實驗室檢查指標：白細胞計數(shù)、血糖、C反應蛋白、血清總膽固醇、三酰甘油、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體等指標。并采用NIHSS對患者入院時、入院6h、12h以及1～7d的神經(jīng)功能缺損情況進行評分，病情惡化時隨時進行評分，并要求患者出院1個月后進行復查評分。NIHSS評分0～45分，分為輕度（0～15分）、中度（16～30分）、重度（3l～45分），對比病程中的最高NIHSS評分［3］。

1．3 統(tǒng)計學方法 通過SPSS 13．0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，對缺血性腦卒中患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)危險因素進行Log-Rank單因素分析，對有差異的因素進行Logistic多因素回歸分析，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 END 的發(fā)生情況 本組134例中共46例出現(xiàn)END，發(fā)病率32．17%，其余88 例患者病情平穩(wěn)的患者納入對照組。END組神經(jīng)功能惡化發(fā)病時間：24～48 h15 例（32．6%），48～72h25例（54．4%），＞72h6例（13．0%），以48～72h發(fā)病者多。

2．2 單因素分析 對2組的所有危險因素進行單因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動等病史，頸動脈狹窄程度、粥樣硬化斑塊穩(wěn)定程度、白細胞計數(shù)、C-反應蛋白含量、D-二聚體含量、凝血酶原時間以及NIHSS評分等差異顯著（P＜0．05）。見表1。

2．3 多因素分析 對單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素回歸分析，顯示糖尿病、高血壓、心房顫動病史、頸動脈狹窄超過50%、NIHSS高評分是導致缺血性腦卒中患者出現(xiàn)END 的相關(guān)危險因素（P＜0．05）。見表2。

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，出現(xiàn)老年腦血管疾病的患者也逐漸增加，由于基礎病變的增多且在多種END 相關(guān)的高危因素下，導致END 的發(fā)生率也在逐年增加，并對患者的預后造成較大的影響［4］。在缺血性腦卒中患者急性發(fā)作時，常會伴隨END 的發(fā)生，本次研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中發(fā)生48～72h內(nèi)發(fā)生END 的比例超過50%，并呈階梯式逐漸惡化，最終導致患者近、遠期預后降低。研究表明，血壓變動、糖尿病、感染、心衰等因素與END 的發(fā)作有關(guān)［5］。

本文END 的發(fā)病率為32．17%，經(jīng)單因素及多因素回歸分析，糖尿病、高血壓、心房顫動史、頸動脈狹窄超過50%、NIHSS高評分是導致缺血性腦卒中患者出現(xiàn)END 的相關(guān)危險因素，因此在患者腦卒中發(fā)作的早期對上述因素進行及時干預和控制，有利于防止END 的發(fā)生。（1）糖尿?。壕哂刑悄虿∈坊颊叩难撬斤@著高于正常人，而高血糖會對缺血的腦組織產(chǎn)生毒性作用，從而導致患者的腦組織出現(xiàn)腫脹，增加腦組織損傷，從而使神經(jīng)功能受損，導致END 的發(fā)生風險增加［6］。（2）高血壓：高血壓患者體內(nèi)的血管的調(diào)節(jié)功能下降，導致側(cè)支循環(huán)障礙，當出現(xiàn)缺血性腦卒中時，缺血的腦組織無法得到周圍小血管的供血，缺血缺氧的同時無氧代謝產(chǎn)生的乳酸堆積，導致電解質(zhì)紊亂、血腦屏障被破壞等，加重了患者腦組織及其神經(jīng)功能的損傷［7］。（3）心房顫動：心房顫動是導致患者出現(xiàn)心源性栓塞的重要因素，增加了患者出現(xiàn)END 的幾率，在完全前循環(huán)梗死的患者中心律失常起著重要作用。（4）頸動脈狹窄：頸動脈狹窄超過50%，會由于機械性阻塞而導致患者腦部供血不足以及顱內(nèi)血管出現(xiàn)狹窄或者栓塞；雖然在此次研究中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊與END的發(fā)生無直接關(guān)聯(lián)，但不穩(wěn)定斑塊的破裂會加重狹窄和梗死的情況，因此，頸動脈狹窄與機體內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊均能影響END 的發(fā)生［8］。（5）NIHSS評分：患者的NIHSS評分代表了其缺血性腦梗死的程度，梗死面積越大，評分越高，恢復難度也越大，導致END 的風險增高［9］。

綜上所述，END 的發(fā)生與多種危險因素密切相關(guān)，早期的臨床評價及危險因素的干預對降低END 的發(fā)生率有重要意義。對于出現(xiàn)缺血性腦梗死的患者，對既往病史進行嚴密監(jiān)測，控制其血壓及血糖水平，并通過干預減少心律不齊，降低頸動脈狹窄程度和不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生，并通過NIHSS評分對患者的病情進行監(jiān)控均為降低END 發(fā)生的手段，同時對于出現(xiàn)END 的患者進行積極有效的治療，防止病情的進一步惡化，能夠提高患者的預后，盡可能的降低致死、致殘率。

表1 END 單因素風險分析

表2 影響END 發(fā)生的危險因素的Logistic多因素回歸分析

［1］劉輝，杜衛(wèi)，王利萍，等．急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化診治進展［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2010，9（3）：319-321．

［2］王少君，霍金蓮，彭國光等．急性缺血性卒中的早期神經(jīng)功能惡化［J］．國際腦血管病雜志，2011，19（4）：286-291．

［3］吳智成．NIHSS評分結(jié)合超早期CT 血管成像在缺血性腦卒中的臨床作用［J］．當代醫(yī)學，2014，（5）：112-112，113．

［4］唐細生，胡平，尹西玉等．糖尿病并缺血性腦卒中后最佳血糖水平的臨床研究［J］．嶺南急診醫(yī)學雜志，2012，17（6）：455-456．

［5］楊娑娑，龔濤．重癥缺血性腦卒中預后相關(guān)影響因素分析［J］．中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2012，19（3）：179-182．

［6］胡中文，姜建東．缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的血清生物學標記物［J］．國際腦血管病雜志，2013，21（12）：923-927．

［7］周偉，顧愛芳，劉猛．急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素及護理干預［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（21）：89-91．

［8］姜霽紋，劉水平，畢齊等．老年缺血性腦卒中死亡危險因素與D-二聚體和高敏C 反應蛋白對預后的評估價值［J］．中國醫(yī)藥，2014，9（7）：995-999．

［9］王金蘭．進展性腦卒中危險因素及療效分析［J］．中國老年學雜志，2010，30（11）：1 587-1 588 ．