李偉強(qiáng) 李勝華 毛曉蓮 鄒錚途 范業(yè)喜

廣東清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院 清遠(yuǎn) 511500

高血壓腦出血（HCH）是由高血壓持續(xù)升高引發(fā)病變或腦動(dòng)脈硬化引起出血的一種常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為頭痛、偏癱、意識(shí)模糊等癥狀，具有較高病死率、致殘率等特點(diǎn)［1］。出血量較少的患者通常給予脫水、抗感染等內(nèi)科治療；出血量較大的患者行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)能有效清除血腫，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床［2］。本研究對(duì)院內(nèi)收治的高血壓腦出血患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，與接受傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療患者進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2011-01—2013-12收治的85 例HCH 患者為研究對(duì)象，均經(jīng)手術(shù)病理或CT 檢查確診，排除肝腎功能不全、手術(shù)禁忌證、全身嚴(yán)重感染、凝血功能異常等患者。男50例，女35例；年齡42～76歲，平均（57．4±5．0）歲；腦出血量34～85mL，平均（46．2±10．3）mL；出血部位：小腦2例，皮層下12 例，丘腦17 例，殼核54 例；伴腦疝25例，昏迷癥狀10例，嗜睡癥狀32例。按數(shù)字表格法分為對(duì)照組40例和實(shí)驗(yàn)組45例，2組年齡、出血部位等無(wú)顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組均給予脫水、抗生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等常規(guī)保守治療，在此基礎(chǔ)上于發(fā)病2d內(nèi)對(duì)照組給予傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，從改良翼點(diǎn)入路行切口，形狀類似馬蹄，游離翻開(kāi)骨瓣后將硬腦膜切開(kāi)，顯露出顱內(nèi)組織。同時(shí)分開(kāi)外側(cè)裂以充分顯露島葉，隨后將島葉皮質(zhì)切開(kāi)2cm（注意避開(kāi)重要血管），直視下清除血腫，同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，電凝止血后將硬腦膜縫合，放置負(fù)壓引流管后逐層縫合切口。實(shí)驗(yàn)組行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：選擇仰臥位，局部麻醉，通過(guò)CT 掃描了解血腫部位、血腫大小等情況；將血腫穿刺平面的中心距離頭表最近處作為鉆孔點(diǎn)，通過(guò)一次性顱內(nèi)血腫穿刺針（YL-1型）穿刺，定位器引導(dǎo)下經(jīng)由電鉆慢慢錐開(kāi)頭皮、顱骨及硬腦膜，隨后將鉆芯取下，插入鈍頭針芯后將針體慢慢推到血腫邊緣后拔出針芯，針體后端擰緊蓋帽，針體側(cè)管連接引流管，利用注射器抽吸血腫，且一邊抽吸一邊推入；當(dāng)抽吸積血占血腫40%～50%后按“等量交換”或“出多于入”原則用生理鹽水作血腫腔沖洗，到引流液變清后停止。2組病例手術(shù)24 h后于血腫腔中注入2～4mL生理鹽水＋2萬(wàn)～4萬(wàn)U 尿激酶，夾閉引流管2h后開(kāi)放引流，2～3次／d。2組術(shù)后均給予對(duì)癥處理，并根據(jù)CT 復(fù)查結(jié)果確定引流管拔除時(shí)間。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定 （1）治療后2周觀察臨床療效，以腦卒中臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定）［3］為參照，臨床治愈：NIHSS評(píng)分減少90%以上；顯著進(jìn)步：NIHSS 評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：NIHSS 評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少17%以下或增加；死亡。總有效＝臨床治愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步。（2）并發(fā)癥：包括血腫擴(kuò)大、肺部感染、尿路感染等指標(biāo)。（3）觀察和記錄2組術(shù)前、術(shù)后1d、1周、2周NIHSS（神經(jīng)功能缺損）評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（4）術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察和記錄2組預(yù)后情況，以ADL（日常生活能力評(píng)分表）為評(píng)價(jià)依據(jù)，分為Ⅰ級(jí)（生活完全自理）、Ⅱ級(jí)（部分自理）、Ⅲ級(jí)（需他人幫助）、Ⅳ級(jí)（意識(shí)清醒，但臥床不起）、Ⅴ級(jí)（植物狀態(tài)或死亡）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入和分析上述數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率91．11%，對(duì)照組治療總有效率75．00%，2組比較差異顯著（χ2＝3．99，P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床效果比較 ［n（%）］

2．2 2組并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組的比較差異顯著（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2．3 2組神經(jīng)功能早期恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天、1周、2周神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于術(shù)前，且較對(duì)照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s，分）

表3 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后1周 術(shù)后2周實(shí)驗(yàn)組45 36．21±8．00 28．10±7．10 18．75±8．32 10．00±2．13對(duì)照組40 36．54±8．15 38．11±9．34 30．46±8．62 18．71±3．48 t 值0．19 5．60 6．37 14．09 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．4 2組預(yù)后比較 術(shù)后隨訪半年，2組Ⅰ級(jí)比較差異顯著（χ2＝4．66，P＜0．05），其他等級(jí)比較無(wú)顯著差異（P＞0．05）。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后隨訪半年日常生活能力比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血在老年人群中比較常見(jiàn)，占急性腦血管疾病的25%，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快、病死率高（約70%）等特點(diǎn)。目前臨床上治療HCH 的方法主要有內(nèi)科保守治療、手術(shù)治療兩種，其中保守治療適用于腦出血量較少的患者；而對(duì)于出血量多的患者來(lái)說(shuō)，保守治療效果不是很理想，建議行手術(shù)治療［4］。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)通常行全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且易引發(fā)感染（肺部感染、切口感染）等并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)中直視下清除血腫，視野受限，可能出現(xiàn)血腫殘留現(xiàn)象，影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后效果［5］。

目前，HCH 手術(shù)的基本原則在于徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，最大限度恢復(fù)損傷的神經(jīng)元，預(yù)防或減少并發(fā)癥［6］。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸成為高血壓腦出血外科治療的重要手段，包括微創(chuàng)血腫引流術(shù)、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)等。微創(chuàng)技術(shù)具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。為了充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，需熟悉掌握其適應(yīng)證：（1）小腦、丘腦血腫量10mL 以上；腦葉及基底節(jié)區(qū)血腫量≥20mL；（2）出血后病情發(fā)展快速，或腦疝患者；（3）無(wú)意識(shí)障礙患者不考慮手術(shù)。張大川等［7］報(bào)道，微創(chuàng)組治療良好率（66．7%）明顯高于對(duì)照組（50．0%），2組術(shù)后4個(gè)星期SSS評(píng)分、再出血率、血腦屏障指數(shù)比較差異顯著（P＜0．05）。表明相比內(nèi)科常規(guī)治療，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療高血壓腦出血療效明顯，能顯著提高患者神經(jīng)功能。黃永誼等［8］以微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為觀察組，以小骨窗開(kāi)顱術(shù)為對(duì)照組，觀察指標(biāo)包括臨床療效、手術(shù)時(shí)間、清醒恢復(fù)時(shí)間、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、GCS評(píng)分及預(yù)后情況，2 組除了預(yù)后效果無(wú)明顯差異外，其他觀察指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

本研究實(shí)驗(yàn)組臨床療效、并發(fā)癥、神經(jīng)功能評(píng)分及ADL分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。為充分發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)，除提高術(shù)者手術(shù)操作水平外，還要加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、病情觀察、引流管護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)，以提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

［1］史進(jìn)，齊平建，劉建生，等．錐顱血腫引流術(shù)微創(chuàng)治療老年高血壓腦出血的療效及對(duì)血清IL-6、hs-CRP 和NSE 水平的影響［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（24）：6 105-6 107．

［2］黃富，王磊，肖華，等．軟通道微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（6）：548-549．

［3］全國(guó)腦血管病會(huì)議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383．

［4］杜松州．微創(chuàng)血腫引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的影響［J］．安徽醫(yī)藥，2013，17（7）：1 176-1 177．

［5］石滴堅(jiān)．微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓腦出血患者血清炎性細(xì)胞因子水平的影響［J］．疑難病雜志，2010，9（2）：94-95．

［6］彭濤．62例高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療效果分析［J］．河北醫(yī)學(xué)，2013，19（3）：415-417．

［7］張大川，王良池，趙繼軍，等．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（1）：59-60．

［8］黃永誼，郭奕浩，封銘恒，等．微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（22）：3 070-3 072．