韋樹德

廣西河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河池 547000

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是顱內(nèi)血腫的一種類型，指顱內(nèi)出血在硬腦膜下腔積聚，傷后3周以上才出現(xiàn)癥狀的血腫，發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%［1］。CSDH 有多種治療方法，鉆孔引流是目前臨床公認首選的治療手段。但CSDH 易患人群較為特殊，鉆孔引流術治療的病死率和復發(fā)率均較高，分別達1．5%～8%和9．2%～26．5%［2］。據(jù)報道，雙針正壓逆向沖洗法可提高CSDH 療效，且安全性好［3］。我院回顧性分析45例采用雙針正壓逆向沖洗法治療的CSDH 患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2008-04—2014-04收治的87例CSDH 患者的臨床資料。入選標準：符合CSDH 診斷標準［4］，且經(jīng)CT 和MRI檢查證實；排除動脈瘤出血及腦血管畸形出血；排除合并其他器官嚴重病變。所有患者按照不同治療方式分為2 組，觀察組臨床表現(xiàn)為頭昏頭痛38 例（84．4%），嘔吐12 例（26．7%），意識障礙5 例（11．1%），不同程度肢體偏癱32 例（71．1%），記憶力下降4 例（8．9%），癲癇發(fā)作2例（4．4%），瞳 孔變化4 例（8．9%）；影像 學檢查顯示顱骨內(nèi)板下呈新月形病灶，等密度22例（48．9%），稍高密度10例（22．2%），低 密 度6 例（13．3%），高低混雜7 例（15．6%），病灶以額顳頂為主。對照組臨床表現(xiàn)為頭昏頭痛36例（85．7%），嘔吐11例（26．2%），意識障礙3例（7．1%），不同程度肢體偏癱30 例（71．4%），記憶力下降3 例（7．1%），癲癇發(fā)作1 例（2．4%），瞳孔變化3 例（7．1%）；影像學檢查顯示等 密 度21 例（50．0%），稍高密度9 例（21．4%），低密度6例（14．3%），高低混雜6例（14．3%），病灶以額顳頂為主。2組性別、年齡、血腫部位、血腫量、致傷原因、GCS評分、臨床表現(xiàn)和影像學檢查等基線特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1．2 方法 觀察組采用雙針正壓逆向沖洗法治療：根據(jù)頭顱CT 影像，選擇血腫額側穿刺點穿刺，指向血腫同側枕極，調(diào)節(jié)YL-1型血腫粉碎針（北京萬福特公司）長度，確保其正好進入血腫腔，局部麻醉，粉碎針經(jīng)皮鉆顱進入血腫腔后，將側孔連上測壓管，連接引流袋，退出鉆頭，封閉尾孔，記錄血腫液引流量；采用同樣方法在血腫最厚層中部偏枕頂部再穿刺引流。術后待腦中線完全復位去除引流，縫合穿刺傷口。對照組采用鉆孔引流術治療：根據(jù)頭顱CT 影像，選擇血腫最厚位置作一直切口，長3～4cm，達顱骨，鉆孔，切開硬腦膜和血腫外包膜，緩慢放出積血，血腫腔各方向均放置引流管，反復使用生理鹽水沖洗，直至沖洗液澄清，將引流管置于血腫腔低側，另戳孔固定，縫合。術后外接引流袋，2～4d拔管。比較2組患者臨床治愈率、手術時間、術中出血量、3d清除血腫量、住院時間、醫(yī)療費用及術后并發(fā)癥等情況。

1．3 療效評定 臨床治療效果采用格拉斯哥預后分級（GOS）標準進行評價［5］：良好，即恢復正?；蚩勺岳?；重殘，即不能自理或植物生存狀態(tài)；死亡；治愈率為良好患者百分比。術后并發(fā)癥：顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜損傷、顱內(nèi)感染。

1．4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17．0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 2組患者其他指標比較 （±s）

表2 2組患者其他指標比較 （±s）

組別 n 手術時間（h） 術中出血量（mL）3d清除血腫量（mL） 住院時間（d） 醫(yī)療費用（元）觀察組45 1．0±0．2 0 86．5±10．5 6．2±1．2 5840．5±250．5對照組 42 2．0±0．3 50．0±10．0 70．5±10．1 9．8±1．5 7280．5±335．5 t 值13．62 37．20 7．23 8．96 22．78 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組治愈41例，4例由于效果不佳繼續(xù)留院治療，治愈率91．1%；對照組治愈36 例，6 例治療效果不佳繼續(xù)留院治療，治愈率為85．7%。2組治愈率無顯著性差異（χ2＝1．423，P＞0．05）。

2．2 其他指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間及醫(yī)療費用均顯著低于對照組，3d清除血腫量顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。見表2。2．3 2組安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

CSDH 是神經(jīng)外科的常見疾病，患者常有頭部輕傷或未被注意的受傷史，傷后3周開始出現(xiàn)癥狀。額頂顳半球凸面是CSDH 的高發(fā)部位，血腫量一般可達100～300 mL［6］。CSDH 的主要臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓升高，因而出現(xiàn)頭痛，部分患者認知能力下降，表現(xiàn)為淡漠、智力下降甚至癡呆，少數(shù)患者表現(xiàn)為失語、偏癱和癲癇發(fā)作。CSDH 的血腫出血來源及發(fā)病機制尚不十分明確。大多數(shù)學者認為，血腫的產(chǎn)生和橋靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒損傷、皮質小血管損傷、血腫的高滲透壓作用、纖維蛋白降解產(chǎn)物升高、腦萎縮、血腫包膜壁層新生毛細血管漏血、靜脈壓升高及全身凝血功能障礙等諸多方面相關［7］。總之，CSDH 是一種慢性過程，若及時明確診斷并進行手術，效果滿意。對外傷史不甚明確的患者應采用頭顱CT 仔細檢查，為其診斷提供有價值的依據(jù)。

徹底沖洗及持續(xù)性通暢引流是CSDH 患者治療的關鍵前提。因此，術中應盡可能將血腫內(nèi)纖溶物質和纖維蛋白溶解產(chǎn)物沖洗干凈，從而改變血腫質量。傳統(tǒng)的治療CSDH 的手術方式包括鉆孔引流術、骨瓣開顱血腫清除術及包膜切除術等。YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行穿刺引流是一種微創(chuàng)技術，具有操作簡便、局部麻醉、手術創(chuàng)傷小、不出血的特點。雙針正壓逆向沖洗法符合液體流動學原理，將高位設置一個孔封閉，低位設置一個孔引流，便于液體流出，可徹底沖洗引流，如果血腫腔內(nèi)合并亞急性血腫塊不易沖洗出，可予少量尿激酶保留灌洗效果更佳。本研究結果發(fā)現(xiàn)，所有患者均痊愈出院，但觀察組手術時間、術中出血量、住院時間及醫(yī)療費用均顯著低于對照組，3d清除血腫量顯著高于對照組（均P＜0．05）。提示雙針正壓逆向沖洗法操作簡便，可縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，提高血腫清除量，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0．05），與國內(nèi)相關報道一致［8］。提示雙針正壓逆向沖洗法安全性好，可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生風險。

我院CSDH 患者采用雙針正壓逆向沖洗法治療取得良好效果，總結該手術方式具有如下優(yōu)點：（1）微創(chuàng)：YL-1型穿刺針直徑僅為3mm，可避免去骨瓣、開顱等損傷；（2）操作簡便：可有效縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷；（3）迅速徹底清除血腫：血腫形態(tài)為新月形，雙針穿刺可將血腫完全引出，且對于有分隔的血腫腔，兩針間有液體流動，也可突破分隔［9］；（4）減少并發(fā)癥：該沖洗法可使血腫由下至上、由后至前充分沖洗出，血腫腔處于生理鹽水充盈狀態(tài)，避免積氣。綜上所述，CSDH 患者采用雙針正壓逆向沖洗法療效確切，有效減少手術時間和創(chuàng)傷，提高血腫清除量，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，且安全性好。

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