李婉儀 陳仰昆 李 偉 袁偉杰 翁漢育 劉勇林 屈劍鋒 林顯仙 肖衛(wèi)民

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523059

失眠在缺血性腦卒中患者中非常常見(jiàn)，文獻(xiàn)［1］報(bào)道發(fā)生率為36．6%～56．7%，高于一般的健康老年人群。失眠可能影響患者的生存質(zhì)量及卒中的預(yù)后。本研究旨在探討缺血性腦卒中患者恢復(fù)期伴失眠的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素及其對(duì)生存質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 本研究共入組225例2011-01—2013-02在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱腦CT 或MRI證實(shí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～80歲；（2）卒中前無(wú)嚴(yán)重殘疾（改良Rankin評(píng)分≤2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥15；（2）存在明顯的構(gòu)音、認(rèn)知障礙或失語(yǔ)影響交流；（3）卒中前有抑郁癥或其他嚴(yán)重精神疾病史。記錄每位患者的人口學(xué)（年齡、性別及教育程度）及臨床因素（包括血管危險(xiǎn)因素、入院NIHSS及臨床分型）；（4）卒中后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或死亡者。

1．2 失眠的評(píng)估 由2位受過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在入組缺血性腦卒中后3個(gè)月進(jìn)行面談或電話隨訪。評(píng)估者采用香港中文大學(xué)趙鳳琴等［2］制定的問(wèn)卷，包括以下問(wèn)題（詢問(wèn)最近1個(gè)月的狀況）：（1）平均每晚睡幾個(gè)小時(shí)；（2）認(rèn)為自己每天需要睡多長(zhǎng)時(shí)間；（3）入睡是否困難（入睡需要30 min以上）；（4）夜里是否經(jīng)常覺(jué)醒；（5）是否過(guò)早醒來(lái)，而且不能再次入睡；（6）是否失眠；（7）是否經(jīng)常需要服用安眠藥，如果是，多長(zhǎng)時(shí)間服用1次；（8）白天是否經(jīng)常感覺(jué)疲倦。其中問(wèn)題3、4、5的程度被分為“從不／幾乎不”、“有時(shí)”和“經(jīng)常／總是”。這3條問(wèn)題中有任何一項(xiàng)評(píng)定為“經(jīng)常／總是”者，則被判定為“失眠”患者。卒中前失眠史的評(píng)估采用回顧性問(wèn)卷的方法，依據(jù)患者自訴的失眠的嚴(yán)重程度分為“無(wú)、有時(shí)、經(jīng)?！比?。本研究卒中前失眠癥狀定義為自訴失眠為“有時(shí)或經(jīng)常”。本研究所進(jìn)行的評(píng)估均得到患者或其家屬的知情同意及通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。所有患者依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為失眠者與非失眠者2組，并對(duì)2組間的人口學(xué)、臨床及神經(jīng)心理學(xué)變量進(jìn)行比較。

1．3 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估銷 2位評(píng)定者在詢問(wèn)失眠癥狀的同時(shí)進(jìn)行抑郁與焦慮癥狀的評(píng)估。抑郁癥狀采用24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HDS）［3］進(jìn)行評(píng)估；焦慮癥狀采用17 項(xiàng)漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAS）［4］進(jìn)行評(píng)估。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16．0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的變量以±s表示，采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布變量以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Mann-Whiteney U秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。失眠的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。顯著性定義為α＜0．05（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2．1 失眠組與非失眠組人口學(xué)、臨床因素及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果比較 本研究共納入225例患者，平均年齡（61．3±11．3）歲，男166例（73．9%）。其中67例（29．8%）符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組在性別分布、年齡、血管危險(xiǎn)因素（高血壓及糖尿?。⒓韧渲惺芬约癟OAST 分型等方面無(wú)顯著差異（P＞0．05）。失眠患者入院NIHSS評(píng)分及HDS評(píng)分較非失眠者更高（P＜0．05），卒中前失眠更常見(jiàn)（52．2%vs．12．7%，P＜0．001）。見(jiàn)表1。

2．2 缺血性卒中伴失眠的影響因素Logistic回歸分析 經(jīng)單因素比較后P＜0．05的因素，包括入院NIHSS評(píng)分、卒中前失眠及HDS被納入多因素Logistic回歸分析。HAS因與HDS存在共線性（r＝0．797）未進(jìn)入Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示，卒中前失眠癥狀（OR＝2．729，95%CI＝1．550～4．804，P＝0．001）及HDS（OR＝1．240，95%CI＝1．158～1．327，P＜0．001）均為缺血性卒中患者伴失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本模型擬合的R2＝0．529。見(jiàn)表2。

表1 失眠組與非失眠組臨床因素及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果比較 ［n（%）］

表2 缺血性腦卒中伴失眠危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，缺血性卒中后3 個(gè)月伴失眠的發(fā)生率29．8%，顯示缺血性腦卒中恢復(fù)期伴失眠是普遍現(xiàn)象。目前，針對(duì)中國(guó)缺血性卒中人群的高質(zhì)量的失眠研究較為缺乏。本研究的發(fā)生率較大多數(shù)國(guó)外研究低，可能與入組的特征（輕中度的缺血性卒中，NIHSS＜15）以及失眠的診斷工具的差異有關(guān)。香港中文大學(xué)Chen等［1］對(duì)508例缺血性卒中患者的橫斷面研究顯示，在卒中后3 個(gè)月失眠的發(fā)生率36．6%，與本研究結(jié)果較接近。

本研究顯示，卒中后抑郁癥狀的嚴(yán)重程度是失眠的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)既往研究支持此結(jié)論［1，5］。值得注意的是，卒中后抑郁患者的心理癥狀可能并不非常突出，而較多表現(xiàn)為軀體的癥狀，如疲勞、失眠或疼痛等［6］。因此，對(duì)于缺血性卒中恢復(fù)期的患者，失眠可能提示患者可能存在抑郁或亞臨床的抑郁癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，卒中前有失眠癥狀是卒中后失眠的一個(gè)重要的相關(guān)因素，其優(yōu)勢(shì)比達(dá)2．729，提示存在卒中前失眠癥狀者（不一定達(dá)到失眠的診斷），即使只是“有時(shí)”，卒中后出現(xiàn)失眠（達(dá)到失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的可能性亦非常高。由于國(guó)內(nèi)外研究較少調(diào)查卒中前失眠的癥狀，因此本結(jié)果鮮見(jiàn)報(bào)道。卒中前失眠的詢問(wèn)簡(jiǎn)單易行，對(duì)卒中恢復(fù)期失眠的預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高，應(yīng)列為對(duì)卒中患者的常規(guī)篩查之一。

盡管失眠者入院NIHSS顯著高于非失眠者，但在多元回歸分析中，本研究并未證實(shí)卒中所致的神經(jīng)功能缺損為失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0．05）。此結(jié)論與Chen等［2］研究一致。抑郁癥狀可能是入院NIHSS 與失眠相關(guān)性的混雜因素。

然而，本研究存在一定的局限性：（1）本研究為橫斷面研究，結(jié)論有待更大樣本的前瞻性研究證實(shí)；（2）調(diào)查卒中前失眠的信息僅能通過(guò)患者回憶收集，不排除患者存在記憶的偏差；（3）未納入卒中影像學(xué)以及社會(huì)心理學(xué)方面的信息。

綜合本研究的結(jié)果，缺血性卒中恢復(fù)期伴失眠十分常見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，伴失眠的卒中患者存有更高的自殺觀念，且影響?yīng)毩⒂谧渲泻笠钟簦?］。因此，臨床醫(yī)生需要充分了解卒中患者的睡眠情況，及時(shí)處理，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，卒中前存在失眠癥狀以及卒中后抑郁癥狀的嚴(yán)重程度是伴失眠的主要影響因素。因此，在針對(duì)缺血性卒中患者篩查失眠癥狀時(shí)，應(yīng)同時(shí)評(píng)估這兩方面的因素。

［1］Chen YK，Lu JY，Mok VC，et al．Clinical and radiological correlates of insomnia symptoms in ischemic stroke patients［J］．Int J Geriatr Psychiatry，2011，26（5）：451-457．

［2］Chiu HF，Leung T，Lam LC，et al．Sleep problems in Chinese elderly in Hong Kong［J］．Sleep，1999，22（6）：717-726．

［3］Hamilton M．A rating scale for depression［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1960，23（1）：56-62．

［4］Hamilton M．The assessment of anxiety states by rating［J］．Br J Med Psychol，1959，32（1）：50-55．

［5］Su TP，Huang SR，Chou P．Prevalence and risk factors of insomnia in community-dwelling Chinese elderly：a Taiwanese urban area survey［J］．Aust NZ J Psychiatry，2004，38（9）：706-713．

［6］da Rocha e Silva CE，Alves Brasil MA，Matos do Nascimento E，et al．Is poststroke depression a major depression［J］．Cerebrovasc Dis，2013，35（4）：385-391．

［7］Tang WK，Lu JY，Liang H，et al．Is insomnia associated with suicidality in stroke［J］．Arch Phys Med Rehabil，2011，92（12）：2 025-2 027．