辜十慶

四川瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科 瀘州 646000

腦出血是高血壓較為嚴重的并發(fā)癥，會導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能損害，需要及時清除血腫。臨床實踐中，血腫清除的方式和時機均會影響手術(shù)效果。本研究中比較超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)和延期開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效，探討手術(shù)時間、手術(shù)方式對手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 將2012-04—2014-04我院收治的120例高血壓腦出血患者納入研究，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中高血壓腦出血的診斷標準［1］，收住院后接受血腫清除治療，排除繼發(fā)性高血壓引起的腦出血、伴重癥心、肝、腎疾病患者。根據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組各60例。觀察組男41例，女19例；年齡48～75歲，平均（62．76±7．62）歲；出血部位：基底節(jié)出血24例，腦葉出血20例，硬膜下出血10例，腦干出血3例，小腦出血3例；出血量15～85mL，平均（62．34±14．86）mL。對照組男38例，女22例；年齡46～76歲，平均（63．65±7．75）歲；出血部位：基底節(jié)出血25例，腦葉出血18例，硬膜下出血12例，腦干出血4例，小腦出血3例；出血量15～80mL，平均（62．48±14．56）mL。2組性別、年齡、出血部位、出血量等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方式 對照組在腦出血后4～12h進行常規(guī)開顱去骨瓣血腫清除，全麻后平臥位，根據(jù)影像學(xué)檢查定位血腫，選擇非功能區(qū)對應(yīng)的部位采用擴大翼點入路開顱，經(jīng)非功能區(qū)切開大腦皮質(zhì)，清除血腫后常規(guī)放置引流。觀察組在腦出血發(fā)生后4h內(nèi)給予微創(chuàng)血腫清除：首先通過影像學(xué)檢查對血腫進行定位，而后采用2%利多卡因5mL 局部麻醉；根據(jù)血腫定位判斷穿刺針所需長度，在距針尖合適距離處安裝限位器；選擇皮層非功能區(qū)穿刺，按照順時針旋轉(zhuǎn)的方向鉆顱，穿透顱骨、硬腦膜后將針體緩慢進入血腫邊緣，將液態(tài)血腫吸出；注入3～5mL 生理鹽水沖洗后吸出半固態(tài)血腫；置入粉碎器將固態(tài)血腫打碎血腫，沖洗后吸出。

1．3 觀察指標

1．3．1 手術(shù)情況：觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后意識恢復(fù)時間、術(shù)后引流量和住院總時間。

1．3．2 血清學(xué)指標：手術(shù)后第1天采集2組外周血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。

1．3．3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)后3個月、6個月時，分別采用中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（CSS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）判斷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，手術(shù)指標、血清學(xué)指標、神經(jīng)功能等計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后意識恢復(fù)時間、術(shù)后引流量、住院總時間均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標比較 （±s）

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后意識恢復(fù)時間（d）術(shù)后引流量（mL）住院總時間（d）觀察組 1．68±0．24 165．38±21．33 3．29±0．51 93．28±11．48 18．35±2．33對照組 2．42±0．42 278．23±40．14 5．46±0．74 170．64±22．65 26．74±5．14 t值5．987 5．239 6．884 8．958 7．942 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 血清學(xué)指標 手術(shù)后第1天觀察組ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-α水平均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表2。

表2 2組血清學(xué)指標比較 （±s）

表2 2組血清學(xué)指標比較 （±s）

組別 ACTH（pg／mL）Cor（ng／mL） NE（ng／mL） CRP（mg／L） TNF-α（μg／L）觀察組 45．51±6．87 74．62±11．57 124．29±15．62 12．37±1．99 39．41±6．45對照組 89．38±10．62 133．27±16．28 217．47±31．72 21．74±3．55 81．85±11．06 t值9．162 7．942 8．095 10．485 19．486 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況 術(shù)后3 個月、6 個月觀察組CSS評分、NIHSS評分均明顯低于對照組（P＜0．05）。見表3。

表3 2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況 （±s）

表3 2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況 （±s）

組別 CSS 評分 NIHSS評分術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月觀察組 20．24±3．23 17．19±1．98 25．27±3．26 22．22±3．22對照組 29．51±3．47 25．43±3．61 34．15±5．22 30．45±4．53 t 值6．273 6．084 5．983 5．234 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

原發(fā)性高血壓是我國最為常見的心血管系統(tǒng)慢性疾病，會引起一些列并發(fā)癥。腦出血是高血壓患者較為嚴重的并發(fā)癥，該病的病理生理基礎(chǔ)在于顱內(nèi)血管不穩(wěn)定性斑塊形成、血管彈性下降；此時若受過度勞累、激動、過量飲酒等因素的影響，會引起顱內(nèi)血管血流加速、湍流形成，不穩(wěn)定性斑塊受到?jīng)_擊并發(fā)生破裂出血［2］。大量血液在顱內(nèi)蓄積可造成顱內(nèi)高壓的產(chǎn)生并對腦組織造成擠壓，同時腦血管破裂也會造成腦組織血流中斷并造成腦細胞處于缺血缺氧狀態(tài)［3］。在各種非損傷性因素引起的腦出血中，高血壓占比＞60%，多發(fā)生于50～60歲的人群。為最大限度挽救神經(jīng)功能，針對高血壓腦出血需要及時采取治療措施［4］。開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，不同的手術(shù)方式、手術(shù)時機均會影響最終的手術(shù)效果［5］。本研究中，我們首先比較超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)和延期開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)情況，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間以及住院總時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，表明超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)更快。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)的最大價值在于減小手術(shù)創(chuàng)傷，而手術(shù)創(chuàng)傷是機體強烈的應(yīng)激源，尤其大骨窗開顱手術(shù)，巨大的手術(shù)切口、術(shù)中對顱骨的大量去除以及對腦組織的牽拉等均會誘發(fā)機體的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)［6］。在應(yīng)激反應(yīng)過程中，由腺垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素增多，作用于腎上腺并促進腎上腺皮質(zhì)功能亢進、皮質(zhì)醇大量釋放，同時全身應(yīng)激反應(yīng)的激活可引起去甲腎上腺素的大量合成［7］；而機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生是由一系列炎癥因子介導(dǎo)的，其中CRP、TNF-a是一類十分重要的炎癥因子，不僅直接參與炎癥反應(yīng)所造成的組織損傷，也能夠募集其他炎癥因子、發(fā)揮級聯(lián)放大作用［8］。通過比較2 組血清學(xué)指標可知，觀察組ACTH、Cor、NE、CRP、TNF-a水平均低于對照組，說明LISS系統(tǒng)內(nèi)固定治療有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，并緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)。

高血壓腦出血對患者最直接的影響是顱內(nèi)高壓、腦組織受壓迫以及血供中斷。由于神經(jīng)細胞對缺血缺氧緩解的耐受能力極差，在腦出血發(fā)生后的極短時間內(nèi)，患者已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)功能不可逆的損害［9］。發(fā)病后，越早給予處理措施，能夠最大限度縮短腦細胞經(jīng)歷缺血缺氧的時間，也為術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)提供有利條件［10］。延期手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方式，該治療方式認為發(fā)病后過早進行開顱血腫清除會對腦組織造成二次損傷，反而不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)［11］。近年來，通過YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針的應(yīng)用可以實現(xiàn)腦出血的超早期治療，利用穿刺針建立的工作通道能夠置入粉碎器，結(jié)合生化酶技術(shù)對半固態(tài)和固態(tài)血腫進行液化，可避免手術(shù)操作對腦組織造成的創(chuàng)傷，同時也縮短了腦組織經(jīng)受缺血缺氧的時間［12］，勢必有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。通過隨訪2組的神經(jīng)功能情況可知，觀察組CSS評分、NIHSS評分均低于對照組，說明超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)有助于改善神經(jīng)功能。

本研究表明，超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后恢復(fù)，緩解炎癥應(yīng)激反應(yīng)，改善神經(jīng)功能。本文局限性在于樣本數(shù)量較少，且均來自同一醫(yī)院，因此，更準確的結(jié)論有待于大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實。

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