索書濤 貢 平 彭小健 尚立宏

陜西商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 商洛 726000

高血壓腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，是神經(jīng)科的常見急癥，病情重而且復(fù)雜，病死率與殘疾率較高，占各類腦血管疾病的20%～30%［1］。積極治療高血壓腦出血對降低病死率和致殘率有十分重要的意義。內(nèi)科治療效果不能讓人滿意，而開顱清除血腫對患者的創(chuàng)傷非常大，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血有廣闊前景［2］。本文回顧性分析2011-10—2013-10我科分別經(jīng)軟通道微創(chuàng)手術(shù)、硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療的高血壓腦出血104例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2011-10—2013-10收治104例高血壓腦出血患者，按就診先后順序隨機(jī)分為軟通道微創(chuàng)手術(shù)組或硬通道微創(chuàng)手術(shù)組，每組各52 例。2組臨床資料見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）CT 證實為腦出血，采用多田公式計算血腫量，血腫量30～50mL 者。（2）雖然幕上血腫量＜30mL，但肢體肌力3 級以下者。（3）入院時間距發(fā)病后72h內(nèi)。（4）年齡35～80 歲。（5）患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 提示血腫破入腦室系統(tǒng)呈腦室鑄型者。（2）因動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤卒中或腦外傷等引起的幕上腦出血、腦干出血者。（3）有已知的凝血性疾病或系統(tǒng)性的出血性疾病。（4）有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙等系統(tǒng)性疾病。（5）病情進(jìn)展迅速，可能出現(xiàn)腦疝或已經(jīng)腦疝者。

表1 2組患者臨床資料比較

1．2 治療方法 2組患者入院后均給予控制血壓、降顱壓、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測生命體征等腦出血常規(guī)治療。軟通道微創(chuàng)術(shù)治療組：在發(fā)病后6～70h，進(jìn)行腦部CT 定位，在腦內(nèi)血腫最大層面，在血腫的長軸部分和頭皮相接的地方設(shè)為穿刺置管點，在此處做一個小切口，進(jìn)行顱骨穿孔，之后在切開硬腦膜成十字形，將硅膠管安置在血腫的中心部位。首次抽吸血腫的25%～50%，其次在此部位注入5mL尿激酶，尿激酶為5萬U 等滲濃度生理鹽水溶解，在夾管2h后再引流。手術(shù)后，結(jié)合內(nèi)科處理措施，復(fù)查腦部CT，根據(jù)情況是否加入尿激酶以及調(diào)整引流管深度，血腫清除95%以上認(rèn)為血腫基本清除，可拔管。

硬通道微創(chuàng)術(shù)治療組：在發(fā)病后6～70h，進(jìn)行腦部CT定位，選擇適當(dāng)型號的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，進(jìn)針方向為腦部血腫腔的中心，在電鉆鉆頭進(jìn)入顱骨和硬腦膜后，及時換塑料針芯，進(jìn)入腦部血腫周圍，慢慢吸取血腫周圍的液化血液，再進(jìn)入血腫中心吸取血腫。插入血腫粉碎器，用5mL 沖洗液反復(fù)沖洗，在引流液變淡色后，注入尿激酶將血腫液化再引流。手術(shù)后，結(jié)合內(nèi)科處理措施，復(fù)查腦部CT，根據(jù)情況是否加入尿激酶以及調(diào)整引流管深度，血腫清除95%以上認(rèn)為血腫基本清除，可拔管。

1．3 觀察指標(biāo) 密切觀察2組手術(shù)時間、術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫例數(shù)，記錄2組治療后2個月和6個月的GOS、BI和病死率。1．4 統(tǒng)計分析 以SPSS 13．0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組并發(fā)癥比較 觀察組：顱內(nèi)感染3例，腦脊液漏2例，再發(fā)出血1 例，硬膜下血腫1 例。對照組：顱內(nèi)感染2例，腦脊液漏1例，再發(fā)出血2例，繼發(fā)顱內(nèi)血腫9例。提示顱內(nèi)感染、腦脊液漏及再發(fā)出血在2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），觀察組較對照組手術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫較少（χ2＝7．080，P＜0．001）。

表2 2組療效比較

2．2 2組手術(shù)時間比較 觀察組手術(shù)時間（58．88±11．21）h，對照組（45．60±7．31）h，2組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），提示軟通道組較硬通道組手術(shù)時間長。

2．3 療效比較 2組各療效指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），提示2組療效相當(dāng)。見表2。

3 討論

本文發(fā)現(xiàn)患者年齡56～65 歲的比例最高，可以看到高血壓腦出血是中老人常見的致死性疾病之一［4］。對于高血壓腦出血患者的治療，采取內(nèi)科治療還是外科治療一直存在爭議［5］。一般認(rèn)為采取內(nèi)科和外科綜合治療，效果更佳［6］。及時清除大腦內(nèi)的血腫，可快速減輕血腫的占位效應(yīng)，使腦內(nèi)受到壓迫的神經(jīng)元恢復(fù)，幫助高血壓腦出血患者減輕繼發(fā)性腦內(nèi)病理生理的變化，打破創(chuàng)傷在腦內(nèi)的不良循環(huán)［7］。我們從高血壓腦出血的病理生理變化的情況來分析，存在于大腦內(nèi)的血腫，可因為壓迫血管和神經(jīng)而演變成多種原發(fā)性和繼發(fā)性損害。隨著醫(yī)用材料的飛速發(fā)展，軟通道微創(chuàng)術(shù)和硬通道微創(chuàng)術(shù)清除腦內(nèi)血腫逐漸受到重視［8］。

綜上所述，軟通道微創(chuàng)手術(shù)和硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血均操作方便、療效確切。軟通道微創(chuàng)手術(shù)較硬通道微創(chuàng)手術(shù)更加費時，但更安全。臨床手術(shù)中應(yīng)依據(jù)病情的情況，比如腦內(nèi)血腫類型、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗等，應(yīng)靈活選擇治療方法。

［1］陳祎招，徐如祥，賽力克，等．高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析［J］．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（10）：616-619．

［2］Chen CH，Lee HT，Shen CC，et al．Asprivation of hypertensive intracerebral hematoma with frameless and fiducial-free navigation system technical note and preliminary result［J］．Stereotact Funct Neurosurg，2008，86（5）：288-291．

［3］張龍，漆松濤，馮文峰，等．軟、硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的對比分析［J］．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38（8）：469-472．

［4］伍嘉堅．軟通道與硬通道治療高血壓腦出血臨床療效比較［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（11）：1 450-1 452．

［5］Mirsen T．Acute treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage［J］．Curr Treat Options Neurol，2010，12（6）：504-517．

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［7］Rincon F，Mayer SA．Intracereb ral hemorrhage getting readyfor effective treatments［J］．Curr Opin Neurol，2010，23（1）：59-64．

［8］Agmazov MK，Bersnev VP，Ivanova NE，et al．Minimally invasive surgery of patients with hypertensive intracerebral bleedings［J］．Vestn Khir Im I I Grek，2009，168（2）：78-82．