沈彥坡

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院（漯河市中心醫(yī)院）麻醉科 漯河 462002

顯微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD）主要針對(duì)于血管壓迫引起的面肌痙攣（HFS）、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）、舌咽神經(jīng)痛（GPN）等顱神經(jīng)功能性疾病，目前已成為TN、HFS和GPN 的首選治療方式［1］。作為一種安全、有效并能或者持久治療的外科治療方式，MVD 自身的治療機(jī)制、手術(shù)方式、如何降低并發(fā)癥等都是目前研究的熱點(diǎn)。本研究擬觀察靶控注輸（TCI）瑞芬太尼用于MVD 的臨床效果以及安全性，為臨床應(yīng)用提供證據(jù)。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2014-01我院收治的行枕下骨窗開(kāi)顱顯微血管減壓術(shù)患者70例，男41例，女29例；年齡41～69歲，平均（51．3±6．1）歲；體質(zhì)量45～89kg；病程8～24個(gè)月；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～Ⅱ級(jí)。三叉神經(jīng)痛28例，面肌痙攣42例。術(shù)前檢查顯示所有患者血壓、凝血功能均無(wú)異常；無(wú)心、肺、肝、腎功能不全；無(wú)藥物過(guò)敏及長(zhǎng)期服用止痛藥物。隨機(jī)將患者分為瑞芬太尼組（R 組）和芬太尼組（F組），每組35例。2組性別、年齡、身高、體質(zhì)量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者麻醉前30min肌內(nèi)注射魯米那0．1g，阿托品0．1 mg／kg。入室后常規(guī)檢測(cè)心電圖（ECG）、脈搏、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）以及腦電雙頻指數(shù)。2組全麻誘導(dǎo)前均先開(kāi)放靜脈輸液，預(yù)設(shè)R 組瑞芬太尼的血漿靶濃度（CtR）2～5．5ng／mL；F 組芬太尼靶濃度2 μg／L。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0．1～0．15mg／kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0．1～0．15 mg／kg，丙泊酚1．5～2 mg／kg，待患者入睡后，分別靶控輸注瑞芬太尼和芬太尼，瑞芬太尼血漿靶濃度5μg／L，芬太尼血漿靶濃度2μg／L，5 min后氣管插管，接入呼吸機(jī)。維持潮氣量（VT）8～10mL／kg，呼吸12～16次／min，PETCO235～45mmHg。麻醉維持以調(diào)節(jié)瑞芬太尼和芬太尼的血漿靶濃度為主，復(fù)合吸入1%～2%異氟醚。術(shù)中間斷注射維庫(kù)溴銨以維持手術(shù)所需要肌松，術(shù)畢前10min注射昂丹司瓊4mg以預(yù)防術(shù)后嘔吐。術(shù)中密切關(guān)注患者收縮壓和心率，必要時(shí)予以靜脈注射阿托品。手術(shù)結(jié)束后停止TCI。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、切皮（T3）、切開(kāi)硬腦膜時(shí)（T4）和拔管時(shí)（T5）各時(shí)間點(diǎn)的HR 和MAP變化；記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間和結(jié)束手術(shù)至患者Aldrete麻醉恢復(fù)評(píng)分≥9所需時(shí)間。觀察患者是否出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心嘔吐呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)時(shí)間比較 與F組相比，R 組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和Aldrete麻醉恢復(fù)評(píng)分≥9所需時(shí)間均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉恢復(fù)情況比較

2．2 血流動(dòng)力學(xué)比較 2組HR 在各時(shí)間點(diǎn)相比無(wú)顯著性差異（P＞0．05），在誘導(dǎo)前2組MAP 值無(wú)顯著性差異（P＞0．05），R 組MAP 值 在T2～T4時(shí) 較F組顯著降低（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組各時(shí)刻HR、MAP的變化 （±s）

表2 2組各時(shí)刻HR、MAP的變化 （±s）

注：與F組相比，★P＜0．05

項(xiàng)目 組別n T0 T1 T2 T3 T4 T 5 HR（次／min） R 組35 73．8±9．2 60．5±11．4 68．9±9．7 66．3±7．1 71．6±7．9 79．2±7．9 F組35 79．8±10．4 63．8±10．4 74．9±9．9 70．4±8．1 75．2±8．6 81．6±9．7 MAP（mmHg） R 組35 91．5±9．6 71．8±6．9 79．6±6．4★ 72．9±5．5★ 77．1±8．4★ 92．1±8．1 F組35 90．4±10．2 73．4±8．3 88．3±7．1 85．1±4．7 86．2±8．7 89．4±7．3

2．3 2組麻醉不良反應(yīng)比較 R 組出現(xiàn)躁動(dòng)1例；F組躁動(dòng)2例，惡心嘔吐1例，心動(dòng)過(guò)緩1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

隨著近年來(lái)顯微外科的快速發(fā)展，MVD 術(shù)在顱神經(jīng)疾病治療中取得飛速發(fā)展。MVD 具有安全、微創(chuàng)、療效佳、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，目前在TN 及HFS治療中取得了較好的療效［2］。在MVD 術(shù)中理想的麻醉藥物應(yīng)具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用好，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)迅速，無(wú)不良神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可有效降低顱內(nèi)壓和腦代謝，停藥后清醒迅速同時(shí)患者無(wú)興奮及精神癥狀等特點(diǎn)［3］。瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類μ受體激動(dòng)劑，具有起效快，清除快，作用時(shí)間短，蘇醒迅速，長(zhǎng)期輸注無(wú)蓄積等特點(diǎn)，是全憑靜脈麻醉的理想藥物［4］。瑞芬太尼的藥效作用和芬太尼相似，具有相同的安全性，但鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼，停止輸注后消退速度快于芬太尼，特別適用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉［5］。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼持續(xù)輸注后半衰期不隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)而延長(zhǎng)，無(wú)論持續(xù)輸注多長(zhǎng)時(shí)間，在停止輸注后血漿濃度減少一半僅需3～5min，且術(shù)后可以迅速蘇醒。本研究顯示采用瑞芬太尼復(fù)合吸入異氟醚更有利于患者的早期蘇醒，利于早期進(jìn)行評(píng)估，為判斷手術(shù)效果提供依據(jù)。

在麻醉誘導(dǎo)、維持、鎮(zhèn)靜過(guò)程中瑞芬太尼可引起血壓下降、心率減慢，且該作用呈現(xiàn)劑量依賴型［6］。瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響可能是通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)：（1）對(duì)中樞迷走神經(jīng)刺激進(jìn)行調(diào)節(jié)；（2）抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)；（3）促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張；（4）抑制兒茶酚胺類物質(zhì)在應(yīng)激刺激下的釋放；（5）抑制電壓敏感性鈣離子通道，引起非內(nèi)皮依賴性血管舒張。瑞芬太尼和芬太尼均不會(huì)引起顱內(nèi)壓的明顯增加，且引起血壓下降均呈劑量依賴型。

總之，在枕下開(kāi)顱顯微血管減壓術(shù)中采用靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合吸入異氟醚進(jìn)行麻醉，患者生命體征平穩(wěn)，具有起效快、恢復(fù)快、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可以作為神經(jīng)外科短時(shí)間靜脈全麻的理想藥物，值得臨床推廣。

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