畢 艷

廣東醫(yī)學院附屬韶關市第一人民醫(yī)院麻醉科 韶關 512000

1 資料及方法

1．1 臨床資料 本研究納入了2010-06—2013-06我院收治的74例腔隙性梗死需急診手術的患者（1995年全國第4屆腦血管病會議修訂診斷標準）?；颊呙绹樽韼焻f(xié)會（ASA）分級均為I～III級；并在術前進行美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（NIHSS），本次研究POCD 的診斷標準為術后韋氏成人智力量表第4版＜90分且韋氏成人記憶量表評分＜100分，患者術前均無長期服用抗抑郁劑及其他抗精神病藥物史；無相關家族史及嚴重精神疾病史；排除帕金森病、阿爾茨海默癥及藥物依賴史等［1-2］。將納入患者按隨機分組方式分為硬膜外麻醉組和全身復合麻醉組，每組37例。硬膜外麻醉組，男23例，女14例，平均年齡（69．4±10．2）歲；ASA I級8例，II級19 例，III級10 例；NIHSS（13．9±5．8）分；身高（168．1±11．2）cm，體質量（58．4±8．5）kg，體重指數(shù)（22．5±1．2）kg／m2。全身麻醉組，男18例，女19例，平均年齡（67．3±9．5）歲；ASA I級9 例，II級21 例，III級7 例；NIHSS（12．8±6．6）分；身高（167．1±12．3）cm，體質量（60．0±9．3）kg，體重指數(shù)（23．4±0．9）kg／m2。2 組患者在平均年齡、性別比、ASA 分級、身高、體質量等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 麻醉方法

1．2．1 全身麻醉方法：全身麻醉組采用靜吸復合麻醉，采用丙泊酚1．5mg／kg，咪達唑侖0．1mg／kg，維庫溴銨0．1mg／kg及芬太尼4μg／kg進行麻醉誘導，氣管插管后持續(xù)吸人異氟醚（1%～3%），潮氣量設置為8～10 mL／kg，呼吸頻率設置為10～12次／min，術中根據需要可追加芬太尼及維庫溴銨。

1．2．2 硬膜外麻醉方法：硬膜外麻醉組采用0．5%羅哌卡因注射液，術前采用硬膜外麻醉。給予患者面罩吸氧，根據手術部位決定穿刺點，本次納入患者的穿刺點選取原則：上腹部手術在T8～10棘突間隙，中腹部手術在T9～11棘突間隙，下腹部手術在T12～L2棘突間隙，下肢手術在L3～4棘突間隙，會陰部手術在L4～5間隙，也可用骶管麻醉。穿刺進針，穿刺出現(xiàn)落空感進入硬膜外腔后，緩慢推入2%利多卡因注射液4mL進行試驗，觀察無腰麻征后，根據麻醉平面調整用0．5%羅哌卡因注射液的計量。

1．3 評價指標 通過評測患者手術前以及手術后6h、24 h、72h的POCD 發(fā)病 率、MMSE 及MoCA 評分來評估認知功能的情況。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組POCD 發(fā)生率比較 全身麻醉組術后6h、24h、72 hPOCD 發(fā)生2例、3例、5例，總發(fā)生率27．03%；硬膜外麻醉組分別為3 例、2 例、1 例，總發(fā)生率16．22%。全身麻醉組POCD 總發(fā)生率顯著高于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．2 MMSE及MoCA 評分情況 2組術前MMSE 及Mo-CA 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），而術后6h、24h、72 h的MMSE及MoCA 評分，全身麻醉組均顯著高于硬膜外麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組MMSE及MoCA 評分比較 （±s）

表1 2組MMSE及MoCA 評分比較 （±s）

組別 術前 術后6h 術后24h 術后72h MMSE 評分硬膜外麻醉組 25．93±0．35 21．96±2．35 21．11±1．35 21．33±1．55全身麻醉組 26．03±0．59 23．26±3．15 22．96±3．15 23．12±2．16 t 值0．742 2．198 2．324 2．094 P 值 0．923 0．033 0．021 0．041 MoCA 評分硬膜外麻醉組 26．13±0．15 23．96±3．15 24．96±2．19 22．92±2．10全身麻醉組 25．99±0．99 21．96±2．35 22．11±2．33 22．33±2．52 t 值0．642 6．290 4．125 6．693 P 值0．821 0．000 0．000 0．000

3 討論

腔隙性梗死可引起病人不同程度的生理和心理功能障礙，影響患者生存質量，不同普通的認知障礙，POCD 是麻醉及手術相關的輕度神經認知障礙，可伴人格異常、社會活動能力受損等嚴重精神癥狀。有研究表明，隨訪觀察了大量POCD 的患者，其中約25%的患者發(fā)生于術后1周，而非手術組的POCD 發(fā)生率僅為3．4%。另有一項研究表明［3］，腔?；颊咂毡榇嬖诎▓?zhí)行能力、邏輯能力和控制能力等在內的認知障礙，相關報道還提及關于腔?；颊叱霈F(xiàn)近期記憶力下降現(xiàn)象。查詢相關文獻及報道罕見對于同樣以改變腦組織代謝為病理基礎的手術麻醉，若腔?；颊呓邮懿煌绞降氖中g麻醉，對其認知狀況損傷程度的影響。神經系統(tǒng)中樞大腦為手術麻醉藥品作用的靶器官之一，與神經細胞凋亡、神經細胞白質表達下降等病理變化均與全麻藥物通過血腦屏障后有關。研究顯示，麻醉狀態(tài)下會出現(xiàn)腦血流量降低、腦組織代謝異常等表現(xiàn)，當中樞神經系統(tǒng)遞質系統(tǒng)受損，患者可在術后出現(xiàn)學習及記憶力的異常，當神經元突觸間信號傳遞出現(xiàn)異常，可出現(xiàn)神經信號轉導的長時程抑制及長時程增強等現(xiàn)象。此外，對于老年患者靜吸復合麻醉雖然較為安全，但其使用的麻醉藥物用量較多。研究發(fā)現(xiàn)，與靜吸復合麻醉比較，硬膜外麻醉在減少術后栓塞、手術出血及降低手術應激等并發(fā)癥方面，有較明顯優(yōu)勢。靜吸復合麻醉常使吸入麻醉劑異氟醚，根據動物研究，大量吸入異氟醚后可對成年大鼠記憶力及學習能力造成損害，這種損害被認為與大鼠體內海馬神經元突觸可塑性變化所引發(fā)的認知功能降低有關［4-6］。

總之，無論是全身復合麻醉還是硬膜外麻醉對患者大腦都有一定損傷，會增加腔隙性梗死的發(fā)生風險；甚至有二次手術的可能。但全身復合麻醉患者有更嚴重的損傷，術后認知功能障礙發(fā)生風險更高。因此，腔隙性梗死患者若需手術應首先考慮硬膜外麻醉，以降低術后認知功能障礙的發(fā)生，減少住院時間，改善預后。

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