岳曉紅 單 巖

1）鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 鄭州 450052 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450003

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013-01—2015-01收治的80 例糖尿病腎病并發(fā)腦神經(jīng)病變患者，男44例，女36例，年齡46～76（66．2±1．6）歲；病程6～26（10．6±2．6）a；血糖（空腹）7．0～19．8（12．3±1．2）mmol／L；糖化血紅蛋白值為（9．54±2．21）%。合并高血壓40 例，高血脂70 例，聽神經(jīng)病變56例，面神經(jīng)病變24例，完全性動眼神經(jīng)病變4例，部分動眼神經(jīng)病變4例，外展神經(jīng)病變6例，滑車神經(jīng)病變2例，面神經(jīng)合并動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)病變2例。累及聽神經(jīng)表現(xiàn)為聽覺障礙，耳鳴，進(jìn)行性耳聾；累及面神經(jīng)，表現(xiàn)為口角歪斜，不能鼓氣，患側(cè)額紋變淺，表情肌癱瘓，患側(cè)鼻唇溝平坦，口角偏向健側(cè)等周圍神經(jīng)性面癱表現(xiàn)；累及動眼神經(jīng)引起提上瞼肌、上直肌、下直肌、下斜肌，內(nèi)直肌麻痹，多為單側(cè)，表現(xiàn)為完全性動眼神經(jīng)麻痹：瞳孔不規(guī)則，對光反射遲鈍，眼瞼下垂、眼球活動障礙、眼球處于外下斜位等癥狀；累及外展神經(jīng)引起眼外直肌麻痹，表現(xiàn)為眼內(nèi)斜視，外展運(yùn)動障礙，伴復(fù)視；累及滑車神經(jīng)引起上斜肌麻痹，眼球向下外方向運(yùn)動障礙，除向上外方向注視時不出現(xiàn)復(fù)視之外，眼球向各方向運(yùn)動時皆有復(fù)視。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院后均行實(shí)驗(yàn)室、頭部CT 和MRI檢查，排除其他病變引起的腦神經(jīng)病變，如排除顱內(nèi)占位、腦梗死、眼球后占位、重癥肌無力眼肌型，聽神經(jīng)瘤、內(nèi)耳膜迷路病變、傳導(dǎo)性聽力減退、顱底病變癥候群等。排除有出血傾向，嚴(yán)重肝功能不全者［1］。

1．3 治療方法 80例均給予生活方式干預(yù)，在糾正血脂異常、控制高血壓、嚴(yán)格控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、改善代謝紊亂等治療。甲鈷胺注射液1mg，靜脈注射，避光，1次／d；前列地爾注射液10μg加氯化鈉注射液10mL，靜脈注射，1次／d；α-硫辛酸0．6g加氯化鈉注射液100mL靜滴，避光，1次／d；依帕司他膠囊口服50mg，3次／d，口服。均住院治療1個月，癥狀消失，不給予后續(xù)口服改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，癥狀仍存在或部分存在，給予后續(xù)口服藥物：甲鈷胺片1 mg，3次／d，口服；西洛他唑100mg，2次／d，口服；硫辛酸膠囊0．6g，1次／d，口服，治療1～5個月，總療程6個月。在治療過程中無過敏反應(yīng)，無明顯不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以痊愈、好轉(zhuǎn)、無效作為因變量，年齡、性別、病程、空腹靜脈血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 療效 經(jīng)過1～6個月治療后，痊愈50例，好轉(zhuǎn)26例，無效4例，有效率95．0%。

2．2 危險因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、空腹血糖的偏回歸系數(shù)χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），可見年齡、性別、空腹血糖對糖尿病腦神經(jīng)病變預(yù)后無影響；病程、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的偏回歸系數(shù)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），可見病程、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)對糖尿病腦神經(jīng)病變預(yù)后有重要影響。見表1。

表1 Logistic回歸主要危險因素分析

3 討論

糖尿病腎病是一組由多病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。目前我國20歲以上的成年糖尿病患病率為9．7%，已嚴(yán)重影響人們的生活，對糖尿病的防治迫在眉睫。其并發(fā)癥較多，腦神經(jīng)病變是其糖尿病性周圍神經(jīng)病變的一種，并不罕見［2］。脂聯(lián)素是源于脂肪組織的30kDa的蛋白質(zhì)，被認(rèn)為是一種重要的胰島素敏感性，血脂異常的調(diào)節(jié)因子。脂聯(lián)素還具有一定抗感染作用，與許多炎癥因子呈負(fù)相關(guān)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）和CRP等，與糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素通過降低TGF-β及增加nephrin mRNA 的表達(dá)，從而減少早期糖尿病腎病蛋白尿，同時通過降低內(nèi)皮素-1、纖溶酶原激活劑抑制劑-1和iNOS及增加eNOS基因表達(dá)而改善血管內(nèi)皮功能障礙。有研究表明，糖尿病腎病時APN 與腎小管損傷及腎小管間質(zhì)炎癥反應(yīng)的程度成比例增加，APN 的增加可能是一種自我保護(hù)機(jī)制，通過抗感染作用從而減輕糖尿病腎病微血管損害［4］。CRP是臨床最有效的炎癥標(biāo)志物，其本身還有炎癥因子的作用，通過多種途徑導(dǎo)致腎臟損傷，是糖尿病腎病微量白蛋白尿的獨(dú)立危險因素。

糖尿病腎病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要是由于血糖等代謝紊亂導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子缺乏等。近年來報道的主要有以下學(xué)說：氧化應(yīng)激學(xué)說；微血管病變學(xué)說；代謝障礙學(xué)說：多元醇通路代謝異常，脂質(zhì)代謝障礙，糖化蛋白形成，神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏及作用降低，免疫因素［5］。MAGE 是將1d內(nèi)血糖的波動幅度即高峰和低值體現(xiàn)出來，其優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確且其變化不依賴于血糖的整體水平，有學(xué)者認(rèn)為MAGE 是最能體現(xiàn)血糖波動的“金標(biāo)準(zhǔn)”。PPGE 是評估餐后血糖穩(wěn)定性的重要參數(shù)。糖尿病腎病患者血糖波動改善后，CRP水平顯著下降，而APN 水平明顯上升，APN 與ACR、MAGE 及PPGE水平呈負(fù)相關(guān)。有研究認(rèn)為，應(yīng)用諾和銳30R 治療改善DM患者餐后血糖，增加APN 水平，從而減輕DM 患者動脈硬化程度。有學(xué)者對28例2型糖尿病患者進(jìn)行臨床觀察，米格列醇通過改善餐后血糖，增加APN 水平，從而降低糖尿病患者尿白蛋白排泄率［6］。因此，認(rèn)為血糖波動與早期糖尿病腎病密切相關(guān)，通過改善血糖波動，增加糖尿病腎病APN 水平對腎臟起保護(hù)作用，但是目前具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

本研究顯示，糖尿病腎病并發(fā)腦神經(jīng)病變多發(fā)于中老年患者，男女發(fā)病率未見明顯差異。其發(fā)病率與糖尿病遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、糖尿病急性痛性神經(jīng)病變、糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)病率比較，發(fā)病率相對偏低，但隨著實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查及糖尿病神經(jīng)病變檢查方法的增多，其診斷率明顯提高。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)腦神經(jīng)病變多累及單側(cè)腦神經(jīng)，雙側(cè)受累較少見，其中聽神經(jīng)病變最多，其次是面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)，滑車神經(jīng)較少見，復(fù)合腦神經(jīng)病變更少見。其中聽神經(jīng)占70%，面神經(jīng)占30%，動眼神經(jīng)占10%，外展神經(jīng)占7．3%、滑車神經(jīng)占2%，與以往報道的腦神經(jīng)病變中聽神經(jīng)占50%～70%，面神經(jīng)占2%～10%，動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)各占0．9%～2%［7］報道的發(fā)病率偏高。糖尿病復(fù)合腦神經(jīng)病變發(fā)病率雖然低，在診斷時要慎重，要排除因外傷、骨折、血腫、腫瘤、急慢性炎癥引起的眶上裂癥候群及眶尖癥候群，排除垂體瘤、顱咽管瘤或鼻咽癌、頸動脈海綿竇瘺引起的海綿竇癥候群。

本研究顯示，年齡、性別、空腹靜脈血糖不是本病的影響因素，病程、高血壓、高血脂是本病的危險因素，年齡、性別、空腹血糖的偏回歸系數(shù)χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），提示年齡、性別、空腹靜脈血糖對糖尿病腦神經(jīng)病變預(yù)后影響較小，和國內(nèi)外研究報道結(jié)論基本一致；病程、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示其與糖尿病腦神經(jīng)病變預(yù)后有重要影響，只有良好控制血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)方能有效的改善患者預(yù)后，進(jìn)一步促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。另外，本研究數(shù)據(jù)為今后臨床對糖尿病腦神經(jīng)病變的早期預(yù)防、早期診治以及預(yù)后評估提供了參考依據(jù)。

綜上所述，病程長、高血壓、高血脂是糖尿病腎病腦神經(jīng)病變的相關(guān)危險因素，良好控制血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)對預(yù)防糖尿病腦神經(jīng)病變有重要意義。

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