李 學(xué) 馬建軍 祁亞偉 張俊紅 吳少璞

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

1 對(duì)象和方法

1．1 對(duì)象 隨機(jī)抽取在河南17個(gè)市二級(jí)上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科就診由神經(jīng)科主治醫(yī)師明確診斷為腦卒中患者1 230例，男768 例，女462例；年齡60～85歲，平均（77±8．9）歲；另隨機(jī)抽取該地區(qū)60 歲以上無(wú)腦卒中老年人485 例，男265例，女220 例，年齡60～85歲，平均（78±9．1）歲。2組患者年齡、性別等一般資料具有可比性（P＞0．05）。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中患者均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)顱腦CT／MRI確診為腦卒中，年齡≥60歲，病程≥6個(gè)月，生命體征穩(wěn)定。排除下列情況：（1）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（2）惡性腫瘤；（3）惡性進(jìn)行性高血壓；（4）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（5）既往有癡呆病史；（6）CT／MRI顯示除原發(fā)病灶腦梗死及腦萎縮外，還有其他腦部病損。所有患者均已簽署知情同意書。

1．3 方法 由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師在患者發(fā)病后≥6個(gè)月時(shí)進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，如患者不能來(lái)復(fù)診，采用電話隨訪形式進(jìn)行調(diào)查。具體評(píng)價(jià)方法：（1）應(yīng)用生存質(zhì)量測(cè)定量表（QOL-BREF）評(píng)估生存質(zhì)量狀況（見(jiàn)表1）；（2）應(yīng)用自制的影響因素調(diào)查量表，主要內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)類型、家庭平均月收入情況、婚姻狀況、居住情況、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況、既往有高血壓、糖尿病、冠心病等病史、急性期是否及時(shí)治療、腦卒中類型（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、卒中導(dǎo)致的功能障礙（意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)等）、心理狀況（焦慮、抑郁）、康復(fù)鍛煉（是否早期正規(guī)鍛煉）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 13．0軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較選用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；對(duì)影響腦卒中患者生存質(zhì)量的各項(xiàng)因素運(yùn)用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域及QOL 總分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；見(jiàn)表1。將14項(xiàng)可能影響腦卒中患者生存質(zhì)量的因素（年齡、性別、文化程度、職業(yè)類型、家庭平均月收入情況、婚姻狀況、居住情況、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況、既往有高血壓、糖尿病、冠心病等病史、急性期是否及時(shí)治療、腦卒中類型、卒中導(dǎo)致的功能障礙、心理狀況、康復(fù)鍛煉與生存質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性回歸分析，其中以生存質(zhì)量改善程度為因變量（Y），導(dǎo)入因素為自變量（X1，X2…X14），經(jīng)Logistic回歸分析后，篩選出卒中導(dǎo)致的功能障礙、早期康復(fù)治療、急性期及時(shí)治療、心理狀況、年齡、婚姻狀況等6個(gè)重要影響因素，見(jiàn)表2。

表1 2組生存質(zhì)量的對(duì)比 （±s）

表1 2組生存質(zhì)量的對(duì)比 （±s）

項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t值 P值生理領(lǐng)域6．35±0．82 15．62±0．46 4．632 0．010心理領(lǐng)域 7．68±0．54 14．39±0．38 3．948 0．022社會(huì)領(lǐng)域 13．75±0．41 13．36±0．31 2．780 0．023環(huán)境領(lǐng)域 15．19±0．48 15．38±0．41 0．598 0．462 QOL總分41．52±0．39 59．36±0．41 2．591 0．021

表2 腦卒中患者生存質(zhì)量各影響因素Logistic回歸分析

3 討論

3．1 腦卒中導(dǎo)致的功能障礙對(duì)生存質(zhì)量的影響 腦卒中會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙、偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、精神行為異常等癥狀［2］。這些功能障礙的嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響。腦卒中后存在認(rèn)知障礙，其記憶與思維、交流、日常生活活動(dòng)能力、行動(dòng)能力等維度的生存質(zhì)量明顯低于無(wú)認(rèn)知障礙患者。認(rèn)知障礙的卒中患者患者行動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力維度的生存質(zhì)量下降。日常生活活動(dòng)能力的下降使患者與外界接觸減少，信息量下降，大腦的積極活動(dòng)減少，又加重認(rèn)知障礙，導(dǎo)致惡性循環(huán)［3］。研究表明［4］，癱瘓、失語(yǔ)或癱瘓合并失語(yǔ)是腦卒中患者最常見(jiàn)功能障礙，也是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降的重要原因。腦卒中后14%～71% 的患者發(fā)生吞咽障礙，嚴(yán)重影響腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生存質(zhì)量［5］。腦卒中后約30%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的失語(yǔ)癥狀［6］，而伴有失語(yǔ)癥狀的患者容易發(fā)生抑郁［7］。這些癥狀不僅影響患者的軀體、心理及社會(huì)功能，且明顯降低患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，腦卒中導(dǎo)致的功能障礙在所有導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降因素中排在首位，且功能障礙的嚴(yán)重程度與生存質(zhì)量下降程度呈正相關(guān)。

3．2 急性期及時(shí)治療對(duì)生存質(zhì)量的影響 腦卒中患者急性期及時(shí)治療也是影響其以后的生存質(zhì)量的重要因素。可能是因?yàn)榛颊咴诩毙云诘玫接行Ъ皶r(shí)治療，可使卒中病灶范圍縮小，腦結(jié)構(gòu)破壞減少，腦功能損傷程度降低，從而提高患者后期的生存質(zhì)量。

3．3 早期康復(fù)治療對(duì)生存質(zhì)量的影響 早期康復(fù)治療可對(duì)患者以后的生存質(zhì)量有顯著的改善?？祻?fù)治療對(duì)腦卒中的功能恢復(fù)具有重要作用［8］，大量的臨床和基礎(chǔ)研究表明，腦功能恢復(fù)在腦卒中發(fā)生后前3個(gè)月最快，因此在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下規(guī)范化進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)患者腦功能全面恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

3．4 心理狀況對(duì)生存質(zhì)量的影響 腦卒中后多數(shù)患者心理狀況極不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)腦卒中后抑郁、焦慮等癥狀。卒中后抑郁是否發(fā)生及發(fā)生的程度直接影響到腦卒中患者癱瘓肢體功能的康復(fù)、神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)、生活質(zhì)量以及腦血管疾病的病死率［10］。早期進(jìn)行康復(fù)可以促進(jìn)腦內(nèi)信息網(wǎng)絡(luò)的重建，促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)元之間突觸連接的修復(fù)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善缺血半暗帶的血流，降低神經(jīng)功能的殘疾程度。此外，早期康復(fù)包括正確肢體位置擺放、翻身、按摩以及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)等，可以有效防止肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌力低下及骨質(zhì)疏松等廢用綜合征［9］。

3．5 年齡對(duì)生存質(zhì)量的影響 年齡與腦卒中患者生存質(zhì)量有明顯相關(guān)性，年齡越大，患者生存質(zhì)量下降越明顯，與以往的研究結(jié)果一致［11］。這可能是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，患者各系統(tǒng)生理功能逐漸衰退，心理和社會(huì)適應(yīng)能力隨之下降，從而使得其生存質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，生存質(zhì)量的改善幅度減小［12］。相對(duì)于其他危險(xiǎn)因素來(lái)說(shuō)，年齡是不可控的危險(xiǎn)因素。因此，提醒我們醫(yī)務(wù)人員及家屬更應(yīng)該關(guān)注高齡患者，使他們保持良好的心態(tài)，積極配合康復(fù)鍛煉，提高患者生存質(zhì)量。

3．6 婚姻狀況對(duì)生存質(zhì)量的影響 本研究提示，婚姻狀況對(duì)腦卒中患者的生存質(zhì)量也有著有非常明顯的影響，這與Kaplan［13］研究相一致。研究中發(fā)現(xiàn)婚姻狀況良好、夫妻關(guān)系和諧的家庭，患者的生存質(zhì)量明顯較高，而夫妻關(guān)系差、喪偶、離異的家庭，患者的生存質(zhì)量明顯較低。證明長(zhǎng)久的情感支持可減輕或消除患者的焦慮及恐懼情緒，幫助患者順利渡過(guò)心理緊張期，有利于提高老年腦卒中患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，河南地區(qū)腦卒中患者生存質(zhì)量的主要影響因素分別是卒中導(dǎo)致的功能障礙、早期康復(fù)治療、急性期及時(shí)治療、心理狀況、年齡、婚姻狀況。因此健康教育時(shí)告誡患者及家屬學(xué)習(xí)腦卒中識(shí)別常識(shí)、應(yīng)盡早治療、及早正規(guī)康復(fù)鍛煉、減輕思想負(fù)擔(dān)和生活壓力，同時(shí)應(yīng)關(guān)心關(guān)注卒中患者，建立良好的家庭關(guān)系，以改善腦卒中患者的生存質(zhì)量。

［1］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380．

［2］Murray V，Martensson B．Emotional reactions common sequelae of stroke［J］．Lakartidningen，2004，101（24）：2 108-2 110；2112—2 113；2 115．

［3］王寧群，李宗信，黃小波，等．缺血性卒中后認(rèn)知障礙患者特異性生存質(zhì)量特征分析［J］中困康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（10）：918-920．

［4］Samsa GP，Matehar DB．How strong is the relationship between functional status and quality of life among persons with stroke［J］．J Rehabil Res Dev，2004，41（3A）：279-282．

［5］鄧紅瓊，李寧．腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展［J］．中華老年心腦血管病雜志2014，16（9）：1 000-1 001．

［6］高素榮．失語(yǔ)癥［M］．2版．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：454．

［7］許璇，王維清，劉曉加，等．卒中后失語(yǔ)患者抑郁情緒特征比較［J］．中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2011，20（2）：143-145．

［8］Teasel RW，Kalra L．What’s new in stroke rehabilitation：back to basics［J］．stroke，2005，36（2）：215-217．

［9］李厥寶，倪朝民，韓瑞，等．腦卒中患者生存質(zhì)量的影響因素分析［J］．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27（9）：542-544．

［10］李學(xué)，張俊紅．帕羅西汀對(duì)腦卒中后抑郁的干預(yù)作用［J］．山東醫(yī)藥，2010，50（8）：68-69．

［11］Kauhanen ML，Korpelainen JT，Hihunen P，et al．Domains and determinants of quality of life after stroke caused by brain infarction［J］．Arch Phys Med Rehabil，2000，81（12）：1 541-1 546．

［12］陳業(yè)鵬．影響腦卒中患者恢復(fù)期生存質(zhì)量相關(guān)因素分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（11）：47-49．

［13］Kaplan RM．Quality of life：fin outcome perspective［J］．Arch Phys Med Rehabil，2003，84（12Suppl 2）：44-50．