韋安猛

河南商丘市第一人民醫(yī)院RICU 商丘 476100

腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管發(fā)生破裂從而引起的出血，占到所有腦卒中患者的20%～30%，病情危重。該病主要發(fā)病原因為腦血管病變，與高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等關(guān)系密切。腦出血治療原則為脫水降低顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)血壓、防治出血等，病情危重且保守治療效果不好者往往需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。呼吸衰竭是腦出血術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的最主要原因。本文通過對腦出血術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭患者進(jìn)行機械通氣治療，分析機械通氣在腦出血術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭中的治療作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012-08-2013-12收治的46例腦出血術(shù)后呼吸衰竭患者，男30 例，女16例；年齡45～78歲，平均（60．5±7．36）歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT／MRI影像學(xué)檢查證實為腦出血，因出血量較多或部位較重要行微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)或開顱血腫清除術(shù)。以上患者術(shù)后經(jīng)動脈血氣分析診斷為呼吸衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2≤60mmHg（1mmHg＝0．133kPa），PaCO2≥50mmHg。

1．2 治療方法 46例患者均給予脫水以減輕腦水腫、營養(yǎng)支持、預(yù)防或控制感染、控制血壓（160／100mmHg左右）、防治應(yīng)激性潰瘍等常規(guī)治療。與此同時，均經(jīng)口氣管插管連接呼吸機輔助呼吸，采用德國產(chǎn)Maquet呼吸機，通氣模式設(shè)定為間歇正壓通氣＋呼吸末正壓（IPPV＋PEEP）或同步間歇指令通氣＋壓力支持通氣＋呼氣末正壓（SIMV＋PSV＋PEEP），呼吸頻率為8～16次／min，潮氣量開始控制在8～12 mL／kg，待病情平穩(wěn)后逐漸改為6～8 mL／kg，F(xiàn)iO2為35%～60%，PEEP值為3～6cmH2O，氣道峰壓20～40L／min，吸呼比例（I∶E）為1∶（1．5～2．5）。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄通氣前后所有患者動脈血氣、APACHEⅡ評分值、平均動脈壓及Glasgow 評分的變化情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療結(jié)果 46例患者中好轉(zhuǎn)出院35例（76%），自動出院6 例（13%），死亡5例（11%）。

2．2 機械通氣前后平均動脈壓、APACHEⅡ評分值、Glasgow 評分變化 機械通氣治療后平均動脈壓、APACHEⅡ評分值、Glasgow 評分于治療前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 機械通氣前后平均動脈壓、APACHEⅡ評分值、Glasgow 評分變化情況比較 （±s）

表1 機械通氣前后平均動脈壓、APACHEⅡ評分值、Glasgow 評分變化情況比較 （±s）

時間 平均動脈壓（mmHg）APACHEⅡ評分（分）Glasgow 評分（分）機械通氣前132．15±12．07 25．10±8．34 10．25±5．13機械通氣后117．27±10．86 15．24±4．48 14．81±1．22

2．3 機械通氣前后動脈血氣變化 與機械通氣前比較，機械通氣后SpO2明顯上升；pH 值升高，PaO2明顯上升，PaCO2降低，各指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平。通氣前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 機械通氣前后血氣分析變化比較 （±s）

表2 機械通氣前后血氣分析變化比較 （±s）

時間 SpO2／% pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）機械通氣前 73．21±11．34 7．30±0．15 36．17±12．41 65．09±16．43機械通氣后 95．07±4．56 7．39±0．21 82．07±10．72 38．16±8．37

3 討論

腦出血一般起病較急，病情較重，病死率和致殘率均較高，對人類健康具有重大影響［1］。腦出血出血量較大或者腦干部位出血患者呼吸中樞常常受累，造成中樞性呼吸衰竭，此類患者為急診或ICU 接收并治療的重點對象［2］。腦干損傷患者均會出現(xiàn)中樞性呼吸功能障礙，主要是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損傷，也是造成患者死亡的主要原因。

研究發(fā)現(xiàn)，腦出血死于呼吸衰竭者最多，占總死亡病例的58．33%［3］。其發(fā)病原因主要包括以下幾個方面：（1）腦出血發(fā)生后，顱內(nèi)血腫塊以及血腫周圍水腫帶逐漸形成，造成壓迫，導(dǎo)致呼吸中樞受影響，造成中樞性呼吸衰竭的發(fā)生［4］；（2）腦出血發(fā)生后，顱內(nèi)壓力逐漸升高，容易引起神經(jīng)源性肺水腫，造成肺淤血，從而出現(xiàn)呼吸衰竭；（3）腦出血患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，多會出現(xiàn)意識障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能及時排出，引起阻塞性通氣功能障礙，誘發(fā)呼吸衰竭。腦出血術(shù)后并呼吸衰竭患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸頻率以及呼吸節(jié)律發(fā)生變化，呼吸深度改變，出現(xiàn)不規(guī)則呼吸、間斷呼吸、潮式呼吸甚至嘆息樣呼吸或者抽泣樣呼吸，繼而出現(xiàn)通氣量顯著下降，導(dǎo)致機體各組織器官不同程度缺氧，同時CO2大量潴留，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡紊亂。

腦出血術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭時，單純采用氧療以及呼吸興奮劑僅能部分改善腦細(xì)胞的供氧情況，但腦組織對氧具有高度敏感性，對缺氧狀態(tài)耐受性較差，長時間的缺氧可導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷，甚至出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡，從而影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者病死率上升。研究表明，早期機械通氣是急性自發(fā)性腦出血伴呼吸衰竭患者能夠搶救成功的關(guān)鍵，是其他搶救措施所不能代替的［5］。中樞性呼吸衰竭患者心肺組織解剖結(jié)構(gòu)均正常，采用機械通氣治療可使機體通氣量得到保障，從而為患者的治療贏得充足時間，最大程度上挽救患者的生命。資料顯示，未行機械通氣而僅予高濃度吸氧的呼吸衰竭患者，病死率高達(dá)60．4%，顯著高于機械通氣治療者。因此，腦出血術(shù)后患者如果出現(xiàn)呼吸衰竭征象，應(yīng)盡早給予機械通氣治療，提高患者血氧分壓，改善腦細(xì)胞氧供狀態(tài)，避免出現(xiàn)腦損傷-腦缺氧之間的惡性循環(huán)［6］。

本研究結(jié)果顯示，機械通氣治療效果較好，對挽救患者生命和贏得治療時間有較大幫助。腦出血術(shù)后合并呼吸衰竭患者采用合理的機械通氣治療策略后，平均動脈壓、APACHE Ⅱ評分、pH、PaO2、PaCO2、SaO2等指標(biāo) 與治療前 相比均有明顯改善，且均恢復(fù)至正常水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。該結(jié)果表明，機械通氣治療腦出血術(shù)后合并呼吸衰竭患者可明顯改善機體供養(yǎng)狀態(tài)，提高血氧分壓，改善二氧化碳潴留所導(dǎo)致的酸堿平衡紊亂，對于各器官組織功能的恢復(fù)具有重要作用。

［1］關(guān)楠．重癥腦出血并發(fā)ARDS的機械通氣治療［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（10）：40-41．

［2］郭焱雄，李軍，何勇，等．急性非外傷性腦出血并發(fā)呼吸衰竭成功脫機患者臨床分析［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：640-642．

［3］陳開紅，關(guān)金寶，陶麗麗．對北京市院外急救網(wǎng)絡(luò)運行機制的思考［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（11）：853-855．

［4］王吉耀．內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：245-246．

［5］陸偉榮，錢進(jìn)，肖建．有創(chuàng)機械通氣在重癥腦出血患者中的臨床應(yīng)用［J］．山東醫(yī)藥，2012，52（1）：91-93．

［6］閆方進(jìn)，陳前．呼吸機在中樞性呼吸衰竭中的應(yīng)用體會［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（3）：355．