康豐娟，楊麗娟，齊亞平，趙杏麗，龔 梅

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 南樓臨床部神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，北京 100038）

【臨床護(hù)理】

※內(nèi)科護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科老年患者步態(tài)與平衡訓(xùn)練預(yù)防跌倒的效果研究

康豐娟，楊麗娟，齊亞平，趙杏麗，龔 梅

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 南樓臨床部神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，北京 100038）

目的探討步態(tài)與平衡訓(xùn)練在神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者預(yù)防跌倒中的作用與效果。方法對(duì)50例神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為8周，于訓(xùn)練前、訓(xùn)練后測(cè)定10 m行走速度及6 min行走距離，評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能改善情況；采用改良版Tineti平衡與步態(tài)量表評(píng)定患者平衡與調(diào)整步態(tài)變化的能力。結(jié)果經(jīng)過訓(xùn)練后，患者的10 m行走速度加快，6 min行走距離增長(zhǎng)，平衡與步態(tài)量表得分增加（P＜0.05）。結(jié)論采用步態(tài)與平衡訓(xùn)練，可以改善神經(jīng)內(nèi)科老年患者的行走能力以及身體平衡能力，從而降低住院跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及跌倒發(fā)生率。

跌倒；步態(tài)訓(xùn)練；平衡訓(xùn)練

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，65歲以上老年人每年有30%發(fā)生跌倒，80歲以上老年人跌倒發(fā)生率達(dá)50%，跌倒死亡率在85歲以上老年人中達(dá)到最高，跌倒是住院老年患者發(fā)生的嚴(yán)重意外事故，老年人跌倒已經(jīng)成為一種公共衛(wèi)生問題[1-2]。由于骨質(zhì)疏松等原因，老年人跌倒容易引發(fā)骨折，給其帶來痛苦，也增加了家庭負(fù)擔(dān)，Jarvinen等[3]指出，對(duì)于跌倒預(yù)防的意義遠(yuǎn)大于預(yù)防疾病本身。康復(fù)訓(xùn)練可以糾正患者步態(tài)異常以及行走姿勢(shì)，在改善患者平衡能力，以及上下肢運(yùn)動(dòng)功能等方面，發(fā)揮了重要作用[4]。本研究旨在探討步態(tài)與平衡訓(xùn)練在老年神經(jīng)內(nèi)科住院患者中步態(tài)平衡以及行走能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲，病情穩(wěn)定；理解力正常；步行功能Ⅲ級(jí)以上，具有獨(dú)立行走10 m能力；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肺疾病或者其他可能在訓(xùn)練中出現(xiàn)危險(xiǎn)的疾?。慌两鹕B加綜合征；癲疒間；存在下肢骨折或其他原因引起的站立位平衡和步行能力障礙者；合并認(rèn)知障礙無法配合康復(fù)訓(xùn)練者。研究期間患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療與護(hù)理。

共52例患者納入研究，其中2例因住院時(shí)間＜8周，中途退出本研究。50例患者中男43例，女7例；年齡 63~86（74.0±6.5）歲；腦出血 18 例，腦梗死 21例，帕金森5例，眩暈6例。

2 方法

2.1 訓(xùn)練方案 選擇寬闊平坦的室內(nèi)場(chǎng)地進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練方法參照文獻(xiàn)[5—6]制定。由2名護(hù)士完成訓(xùn)練。

2.1.1 平衡功能訓(xùn)練 患者雙足分開25~30 cm站立，然后左右向、前后向移動(dòng)身體重心，并盡量保持平衡；練習(xí)軀干及骨盆左、右向旋轉(zhuǎn)，上肢隨軀體進(jìn)行擺動(dòng)；指導(dǎo)患者分別進(jìn)行坐位、站立及行走等不同姿勢(shì)練習(xí)，訓(xùn)練過程中，使用有節(jié)奏的言語指令、音樂等手段輔助進(jìn)行平衡訓(xùn)練。

2.1.2 步態(tài)訓(xùn)練 囑患者身體站直，雙眼向前看，起步時(shí)足尖盡量抬高，先足跟再足尖著地，患者每一步都要按照邁步→停止動(dòng)作→獲得平衡→再邁步的過程進(jìn)行,如有需要，個(gè)別患者腳前方放置高10~15 cm障礙物，以幫助跨越障礙物訓(xùn)練。

2.1.3 不良步態(tài)的糾正 在訓(xùn)練過程中，隨時(shí)糾正患者的不良行走姿態(tài)，包括抬步低、向一邊傾斜等。

2.1.4 訓(xùn)練時(shí)間與頻率 避開患者治療時(shí)間，患者穿合適的鞋襪，系緊鞋帶，按照上述方法每天訓(xùn)練1次，每項(xiàng)30~40 min[6]，訓(xùn)練時(shí)間為8周。訓(xùn)練過程中，保證有家屬或者醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)并陪在患者身邊，以減緩患者緊張情緒，避免意外的發(fā)生，訓(xùn)練時(shí)盡量讓患者獨(dú)立完成，以確保訓(xùn)練效果并降低患者的依賴性。

2.2 評(píng)價(jià)方法 在訓(xùn)練前以及訓(xùn)練第8周末，分別對(duì)患者進(jìn)行步態(tài)平衡以及行走能力的測(cè)試，所有測(cè)試均由1名護(hù)士完成，具體評(píng)價(jià)內(nèi)容如下。

2.2.1 測(cè)定研究患者平衡與調(diào)整步態(tài)變化的能力采用改良版Tineti平衡與步態(tài)量表，這是國(guó)外廣泛用于測(cè)評(píng)平衡與步態(tài)能力的量表之一[7],由Cobbs對(duì)原有量表進(jìn)行了改良[8-9]，共有16個(gè)條目,滿分28分，其中平衡測(cè)試分量表9個(gè)條目，滿分16分；步態(tài)測(cè)試分量表7個(gè)項(xiàng)目，滿分12分。根據(jù)得分可以預(yù)測(cè)患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，得分越高表示患者平衡能力越好，得分為19～24分認(rèn)為有跌倒的危險(xiǎn)，＜19分預(yù)示有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 測(cè)定平地行走10 m速度 在直線距離為16 m的平地上，標(biāo)記測(cè)試起點(diǎn)、3 m、13 m和終點(diǎn)。囑患者以最快、最穩(wěn)定的步行狀態(tài)，自起點(diǎn)走至終點(diǎn)，用秒表記錄患者從3 m至13 m所需的時(shí)間，測(cè)量時(shí)間精確到0.1 s，計(jì)算10 m步行速度。測(cè)試3次，每次測(cè)試間隔可以休息，3次測(cè)試中最快速度為患者10 m步行速度[10]。

2.2.3 測(cè)定6 min步行距離 （6-minutes walk test,6MWT） 在直線距離為30.5 m的平地上標(biāo)記起點(diǎn)與終點(diǎn)，囑患者在兩點(diǎn)間往返走動(dòng)，行走速度由患者自己確定，每2 min測(cè)試人員報(bào)時(shí)1次，6 min試驗(yàn)結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)患者的步行距離[10]。在試驗(yàn)過程中，若患者發(fā)生體力不支等狀況可暫?；蛘呓K止試驗(yàn)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Epidata 3.0雙人數(shù)據(jù)錄入，SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于計(jì)量資料先做方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

訓(xùn)練第8周末，患者10 m行走速度、6 min步行距離較治療前有明顯改善（P＜0.05）。經(jīng)過訓(xùn)練后，患者Tineti平衡與步態(tài)量表得分較訓(xùn)練前有顯著提高，說明患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過訓(xùn)練之后降低。見表1。

表1 訓(xùn)練前后患者4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分比較（±S，分）

表1 訓(xùn)練前后患者4項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分比較（±S，分）

時(shí)間 n 10 m行走速度（m/s） 6 min步行距離（m） 平衡測(cè)試得分 步態(tài)測(cè)試得分 總分訓(xùn)練前 50 0.64±0.46 258.65±89.23 11.32±3.42 6.03±4.02 17.35±6.34訓(xùn)練第 8 周末 50 1.23±0.34 360.64±86.34 14.16±3.16 7.13±3.62 21.29±6.61 t 7.28 5.81 4.36 2.34 3.04 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4 討論

4.1 對(duì)神經(jīng)內(nèi)科老年患者進(jìn)行預(yù)防跌倒干預(yù)有重要意義 在老齡化問題越來越突出的今天，老年安全已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)共同關(guān)注的問題，跌倒已經(jīng)成為威脅老年人群健康的重要問題，跌倒容易導(dǎo)致機(jī)體軟組織損傷，重者可致骨折甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在英國(guó)，每千住院患者每天跌倒發(fā)生3～13次，在美國(guó)，住院老人中每年有50%發(fā)生跌倒，因跌倒所需要的醫(yī)療護(hù)理照顧成本每年高達(dá)1億美元，老年人跌倒得到越來越多的社會(huì)關(guān)注。我國(guó)衛(wèi)生部2011年將防范住院患者跌倒與墜床作為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，并以此來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化[11]，北京市作為老年人跌倒預(yù)防干預(yù)項(xiàng)目的試點(diǎn)城市，已正式啟動(dòng)老年人跌倒社區(qū)綜合干預(yù)項(xiàng)目，以期總結(jié)出適合老年人預(yù)防跌倒的干預(yù)體系。

步行是不斷移動(dòng)重心的過程，需要機(jī)體良好的平衡能力，以控制身體重心在行走過程中始終維持在雙足的支持范圍內(nèi)，以防止跌倒的發(fā)生。隨著年齡的增加，老年人機(jī)體生理功能發(fā)生變化，視覺及前庭感覺減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收到的信息減少，影響大腦分析和判斷，從而影響機(jī)體平衡，易引起跌倒。神經(jīng)內(nèi)科疾病（如帕金森、腦卒中等）都可以影響機(jī)體的肌力以及平衡能力，神經(jīng)內(nèi)科也成為住院患者跌倒發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)科室。有研究者指出，康復(fù)訓(xùn)練在改善帕金森患者運(yùn)動(dòng)功能方面作用明顯，可以改善患者上、下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力[4]，減重步行訓(xùn)練法可以更好地提高腦卒中偏癱患者的步行能力[12]，但是這些訓(xùn)練方法需在?？迫藛T指導(dǎo)下使用?？苾x器才可以進(jìn)行，無法在臨床工作中推廣，更無法讓患者在居家環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練。此外，由于跌倒40%發(fā)生在家中[13]，家庭預(yù)防跌倒也至關(guān)重要。

4.2 對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者進(jìn)行步態(tài)與平衡訓(xùn)練干預(yù)的效果顯著 本研究采用的步態(tài)訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練方法易實(shí)施、易掌握，客廳、走廊等均可成為訓(xùn)練場(chǎng)地，患者出院后也可以由家屬指導(dǎo)持續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，進(jìn)而降低老人跌倒居家發(fā)生率，提高老年人生活質(zhì)量。從表1可見，經(jīng)過訓(xùn)練，50例患者的10 m行走速度、6 min內(nèi)行走距離、Tineti平衡以及步態(tài)測(cè)試得分，均較訓(xùn)練前有明顯改善，說明經(jīng)過訓(xùn)練，患者的身體協(xié)調(diào)能力得到提高，平衡能力以及行走能力增強(qiáng)，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之降低，這與張玉蘭、楊紅旗[6，14]等的研究結(jié)果較為一致。有研究顯示太極拳、探戈舞運(yùn)動(dòng)也能顯著改善患者平衡功能[15-16]，可見，老年人注重養(yǎng)生，多參與社會(huì)活動(dòng)，對(duì)于提高自身平衡能力，降低跌倒發(fā)生率也有一定幫助。

4.3 研究存在的不足 預(yù)防患者跌倒是護(hù)理人員平時(shí)工作重點(diǎn)，通常醫(yī)護(hù)人員能做的就是在工作中不時(shí)叮囑患者行走時(shí)要小心，囑咐家屬或者陪護(hù)隨時(shí)陪在患者身邊，但這不能從根本上預(yù)防跌倒。只有患者行走能力得到改善，才有可能真正降低跌倒的發(fā)生，本研究采用的步態(tài)與平衡訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單易行，患者依從性好，訓(xùn)練方法安全，也可用于居家環(huán)境的鍛煉。但是本研究也有一定局限性，本研究只進(jìn)行了8周的訓(xùn)練時(shí)間，對(duì)于此種訓(xùn)練方法的遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證，因訓(xùn)練期間患者同時(shí)接受藥物治療，不能排除藥物對(duì)于患者平衡能力的改善作用，同時(shí)此種方法是否適用于所有老年人，還需加大樣本進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。

[1]張 玉,陳 蔚.老年跌倒研究概況與進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2008,28(5):929-931.

[2]覃朝暉.北京市城市社區(qū)1 512名老年人跌倒的危險(xiǎn)因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(6):579-582.

[3]Jarvinen,Teppo L.Shifting the Focus in Fracture Prevention from Osteoporosis to Falls[J].BMJ,2008,336(7636):124-126.

[4]朱玉連,吳 毅,郭麗萍,等.健康教育結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)原發(fā)性帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2010,32(8):609-611.

[5]陳生弟.帕金森病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:371-381.

[6]張玉蘭,李冬梅.簡(jiǎn)易步態(tài)訓(xùn)練預(yù)防老年帕金森病患者跌倒的臨床研究[J].護(hù)理研究,2013,27(4):878-880.

[7]周君桂,李亞潔.老年患者跌倒危險(xiǎn)評(píng)估方法及評(píng)定量表研究概況[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(12):16-19．

[8]Tinetti M E.Pefrormance-oriented Assessment of Mobility Problems in Elderly Patients[J].J Am GeriatrSoc,1986,34(2):119-126.

[9]Cobbs E I,Duthie E H,Murphy J B.Geriatric Review Synabus:A Core Curriculum in Geriatric Medicine[M].4thed.Dubuque,IA:Kendal/Hunt Publishing Company for the Americane Griatrics Society,1999:159.

[10]Picelli A,Melotti C,Origano F,et al.Robot-assisted Gait Training Versus Qual in Tensity Tread Mill Training in Patients with Mild to Mode Rate Parkinson’s Disease:A Randomized Controlled Trial[J].Parkinsonism Relat Disord,2013,19(6):605-610.

[11]付 倩,程惠玲.降低心血管內(nèi)科住院患者跌倒發(fā)生率的品管圈實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(1):18-21.

[12]劉 藝,黃 敬.腦卒中偏癱患者3種步行訓(xùn)練方法的效果比較[J].中國(guó)康復(fù)理論與踐,2014,20(3):272-275.

[13]夏慶華,姜 玉,唐傳喜,等.社區(qū)老年人跌倒的流行病學(xué)特征及醫(yī)療負(fù)擔(dān)分析[J].中華疾病控制雜志,2010,14(7):647-649.

[14]楊紅旗,李東升,孫治坤,等.步態(tài)聯(lián)合平衡訓(xùn)練對(duì)原發(fā)性帕金森患者運(yùn)動(dòng)及平衡功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,35(5):387-389.

[15]Li F,Harmer P,Fitzgerald K,et al.Tai Chi and Postural Stability in Patients with Parkinson’s Disease[J].N Engl J Med,2012,366(6):511-519.

[16]Hackney M E,Earhart G M.Effects of Dance on Gait and Balance in Parkinson’s Disease:A Comparison of Partnered and Non Partnered Dance Movement[J].Neurorehabil Neural Repair,2010,24(4):384-392.

R493

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.046

2014-10-07

康豐娟（1986-），女，山東泰安人，本科學(xué)歷，學(xué)士，碩士研究生在讀，護(hù)師。

龔 梅（1976-），女，重慶人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]