周琦瑛，張紅梅，游麗霞

（杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

微信群在護(hù)理電子病歷書寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用

周琦瑛，張紅梅，游麗霞

（杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

目的探討將微信這一通訊技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理電子病歷書寫及質(zhì)量控制中的效果。方法將2014年1—6月隨機抽取的新生兒科180份病歷作為對照組，采用我科傳統(tǒng)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控法；2014年7—12月隨機抽取的新生兒科180份病歷作為觀察組，通過建立微信群作為護(hù)理電子病歷書寫及質(zhì)控工作的交流平臺。比較2組病歷中體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評估單及護(hù)理記錄單書寫中缺陷及護(hù)理電子病歷書寫新規(guī)定落實的情況。結(jié)果通過建立微信群，將護(hù)理電子病歷書寫中的相關(guān)問題、整改措施及最新書寫規(guī)定作為群聊主題，使病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評估單及護(hù)理記錄單書寫缺陷明顯少于實施前（P<0.01），書寫新規(guī)定落實率顯著提高（P<0.01）。結(jié)論應(yīng)用微信群作為護(hù)理電子病歷書寫及質(zhì)控工作的交流平臺，提高了護(hù)理電子病歷書寫的質(zhì)量，增強了護(hù)理人員對病歷的質(zhì)控能力。

護(hù)理電子病歷；質(zhì)量控制；微信群

護(hù)理病歷是護(hù)士針對護(hù)理對象進(jìn)行一系列護(hù)理活動的真實反映。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒發(fā)與實施，以及舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，為護(hù)理病歷賦予了新的內(nèi)涵，一份客觀、完整的護(hù)理病歷對維護(hù)醫(yī)患雙方利益必不可少[1]。病歷書寫質(zhì)量反映了護(hù)理人員人文修養(yǎng)、專業(yè)技能和護(hù)理整體水平[2]。護(hù)理電子病歷是將計算機信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)[3]，我院所有臨床科室均使用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，但在使用護(hù)理電子病歷過程中也存在各類弊端，例如：臨床護(hù)理工作中年輕護(hù)士較多，工作經(jīng)驗缺乏，容易盲目復(fù)制粘貼，記錄不全，重點不突出，醫(yī)護(hù)記錄不符，問題修改不及時等。為提高護(hù)理電子病歷的質(zhì)量，提升護(hù)理人員專業(yè)水平，我科在2014年7月將微信群作為護(hù)理電子病歷書寫及質(zhì)控工作的交流平臺，充分利用現(xiàn)代通訊資源，將科內(nèi)檢查常見的護(hù)理電子病歷書寫問題、整改要求及最新書寫規(guī)定在微信群內(nèi)以文字、圖片、視頻等方式上傳，組織每位護(hù)理人員學(xué)習(xí)、探討、交流等，經(jīng)過實踐取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1—6月每天抽取新生兒科在院病歷1～2份作為對照組，計180份；2014年7—12月每天抽取新生兒科在院病歷1～2份作為觀察組，計180份；比較2組病歷中體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評估單及護(hù)理記錄單書寫中記錄不全、記錄錯誤、漏簽名或簽名有誤、醫(yī)護(hù)記錄不符等情況及護(hù)理電子病歷書寫新規(guī)定 （新規(guī)定包括科室及護(hù)理部最新規(guī)定的書寫要求）落實的情況。

2014年1—12月新生兒科護(hù)理人員共32名，年齡（24.7±1.63）歲；學(xué)歷：本科 21 名，大專 11 名；工作年限0.5～12年,在新生兒科工作時間為（1.81±1.12）年；均直接參與運行護(hù)理電子病歷書寫，均使用能下載微信軟件的智能手機。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用我科傳統(tǒng)的護(hù)理電子病歷質(zhì)控法：由護(hù)士長或科室病歷質(zhì)控人員每天負(fù)責(zé)檢查核對隨機抽取的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷，記錄整理后，通過當(dāng)面交流或電話聯(lián)系等方式提醒當(dāng)事人及時整改，整改后相關(guān)人員再次查看核對修改后病歷，如有問題再次整改，直至符合護(hù)理電子病歷書寫要求，如為共性問題在開科會時提醒強調(diào)，經(jīng)護(hù)士長及護(hù)理部主任同意后將該共性問題作為最新病歷書寫規(guī)定，積極落實。

1.2.2 觀察組 2014年7月，新生兒科通過建立微信群，作為護(hù)理電子病歷書寫工作的交流平臺，由護(hù)士長及病歷質(zhì)控員管理，組織新生兒科全科護(hù)理人員加入群聊，同時規(guī)定非本科室人員不得加入該微信群。具體方法:由護(hù)士長或病歷質(zhì)控小組成員每天負(fù)責(zé)檢查核對隨機抽取的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷，記錄整理后根據(jù)缺陷特點，選擇不同方式及時上傳至微信群，注意信息簡潔、明了、易懂、條理清晰，如信息量較大，可選擇分批發(fā)送，每位群成員必須回復(fù)當(dāng)天信息已接收的反饋，尤其是直接相關(guān)人員，同時在微信群內(nèi)強調(diào)問題整改要求（包括整改時間、內(nèi)容、書寫格式等），整改后護(hù)士長或病歷質(zhì)控小組成員再次查看核對修改后病歷，如有問題重復(fù)以上措施，直至符合護(hù)理電子病歷書寫要求，如為共性問題在開科會時提醒強調(diào)，經(jīng)護(hù)士長及護(hù)理部主任同意后，將該共性問題作為最新病歷書寫規(guī)定，上傳至微信群，組織學(xué)習(xí)；每位群成員也可隨時將工作中遇到的問題上傳交流；每天隨機抽取病歷檢查，群聊上傳內(nèi)容同前，繼續(xù)新一輪的整改。

同時，在微信群聊中規(guī)定：微信群內(nèi)與工作有關(guān)內(nèi)容不得向外宣傳，不隨意泄露患者的相關(guān)信息,必要時取得患者家屬同意；妥善保管載有患者信息的病歷資料,避免無關(guān)人員接觸；若患者隱私權(quán)受到侵犯時，通常是將其作為名譽權(quán)、人格權(quán)等侵權(quán)方式同等處理[4]。

1.3 評價方法 2組病歷均以浙江省 《病歷書寫規(guī)范》及《護(hù)理病歷評分細(xì)則》等相關(guān)護(hù)理規(guī)范作為評價標(biāo)準(zhǔn)[5]。對采用群聊前后護(hù)理電子病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評估單及護(hù)理記錄單書寫缺陷及病歷書寫新規(guī)定的落實情況，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。每份病歷中，1個項目記錄不全或1處記錄錯誤、漏簽名或簽名有誤或醫(yī)護(hù)記錄不符即分別計算1次缺陷；護(hù)理電子病歷書寫新規(guī)定至公布日起，若有1份病歷書寫符合要求，即計算為1份落實病歷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 2組病歷書寫缺陷率比較 觀察組體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評估單及護(hù)理記錄單書寫缺陷率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 2組病歷書寫缺陷率比較（份，%)

2.2 2組病歷書寫新規(guī)定落實率比較 觀察組病歷書寫新規(guī)定落實率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表 2。

表2 2組病歷書寫新規(guī)定落實率的比較（份，%）

3 討論

3.1 傳統(tǒng)電子病歷書寫及質(zhì)控存在的弊端 電子病歷作為病歷的重要形式，必須適應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》施行后的法律環(huán)境，須具備真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性等證據(jù)的基本屬性要求[6]，但部分護(hù)理人員法律觀念淡薄，缺少自我保護(hù)意識，盲目使用電腦書寫的復(fù)制粘貼現(xiàn)象，書寫護(hù)理記錄時容易出現(xiàn)、缺乏連續(xù)性等諸多問題，對書寫質(zhì)量不夠重視。護(hù)士工作性質(zhì)比較特殊，病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，往往不能在第一時間提醒當(dāng)事人整改，而且工作繁忙時容易遺忘事情，當(dāng)事人在修改病歷時因時間過長也很難回憶起或無處可查需要整改的問題，反復(fù)提醒整改也增加病歷質(zhì)控員的工作量。在過去，病歷終末質(zhì)控一直是病歷質(zhì)控工作的重點，環(huán)節(jié)質(zhì)控成配角[7]，使醫(yī)療機構(gòu)處于被動地位，容易造成因病歷中的書寫缺陷引起的糾紛而不能及時阻止。

3.2 通過建立微信群作為護(hù)理電子病歷書寫工作交流平臺的優(yōu)點

3.2.1 提高了護(hù)理電子病歷質(zhì)量 對護(hù)理電子病歷書寫中發(fā)現(xiàn)的問題、整改要求及最新病歷書寫規(guī)定能在第一時間通過微信群上傳，同時也要求每位群成員必須回復(fù)當(dāng)天信息已接收的反饋，確保微信群內(nèi)上傳內(nèi)容能及時通知到科內(nèi)每位護(hù)理人員，從而能及時提醒整改、及時完善、確保病歷書寫準(zhǔn)確性,降低了缺陷發(fā)生率，提高書寫新規(guī)定的落實率。結(jié)果表明，2組病歷書寫缺陷及新規(guī)定落實率比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），從而提高了新生兒科護(hù)理病歷質(zhì)量。

3.2.2 有效提高護(hù)士工作的主動性 相對于傳統(tǒng)的方式，參與者集中在一起往往以聽為主，因而任務(wù)輕、壓力小，微信群聊能讓每位護(hù)士都參與到病歷質(zhì)控的工作中來，開動腦筋，提出自己的想法，尤其當(dāng)自己提出的建議得到采納后，護(hù)士的積極性有了很大的提高；從“被動接受”轉(zhuǎn)變到“主動配合”，由認(rèn)為“反正有護(hù)士長質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)槊课蛔o(hù)士“我要質(zhì)控”的理念[8]，人人參與病歷質(zhì)控，從而確保護(hù)理電子病歷的真實性、客觀性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。

3.2.3 信息交流活躍 微信以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，支持發(fā)送文字、圖片、視頻、語音短信，具有更新快、回復(fù)快、零資費、跨平臺、移動即時通信等特點[9]。微信群聊的方式，不受場地、時間限制，即使上班不能參加的護(hù)士，也能通過微信留言了解全部的內(nèi)容，如有遺忘也有處可查，而且不同內(nèi)容，可以選擇不同的方式發(fā)送信息，形式多樣，符合當(dāng)代社會多元化的要求；在群里討論時每個人可以暢所欲言，充分發(fā)表自己意見，參與交流討論；同時護(hù)士可通過手機上網(wǎng)等不同形式查找相關(guān)資料，在討論期間可通過文字、圖片、語音等方式上傳到微信群，提出自己關(guān)注的問題，真正做到資源共享。

3.2.4 體現(xiàn)人性化管理 每逢節(jié)假日，微信群上留下一串串溫馨的祝福語，給節(jié)日增添樂趣，也讓大家感受集體的溫暖，從而更加積極地工作；微信群滿足了護(hù)士和護(hù)士長的需求，體現(xiàn)了人文關(guān)懷及現(xiàn)代管理的精髓，簡便、易行、效果好。

在科室的管理中，有效的信息交流能夠提高工作效能和護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)代社會是信息社會，微信群作為網(wǎng)絡(luò)傳播之一，已成為人與人之間傳遞信息的常用方式，為交流經(jīng)驗、相互溝通、相互學(xué)習(xí)等提供了一個平臺，能夠促進(jìn)護(hù)士長、病歷質(zhì)控小組成員與護(hù)士的有效溝通，同時也給大家提供了一個放松心情的平臺，激發(fā)了各護(hù)理人員的主觀能動性，增強了護(hù)士隊伍的凝聚力，提高護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量，值得推廣。

[1]陳秀女,李江玲,黃香茗,等.護(hù)理病歷中存在的問題及對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(6):947-948.

[2]車 莉.提高病案管理及病歷書寫質(zhì)量的思考和實踐[J].中國病案,2013,14(1)：36-37．

[3]馬春麗,李武平.護(hù)理電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀與對策[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19(3A)：17-20.

[4]王 華．病人隱私權(quán)研究[D]．重慶：重慶醫(yī)科大學(xué),2011:1．

[5]陳華娟,陸瑞光.病歷互查質(zhì)控法在產(chǎn)房護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(9)：67-68．

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R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.017

2015-04-23

周琦瑛（1982-），女，浙江杭州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]