張潔，朱振中

（西藏民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽712000）

基于EBM的PBL和CBL雙軌教學(xué)在病理學(xué)中的應(yīng)用

張潔，朱振中

（西藏民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽712000）

EBM；PBL；CBL；病理學(xué)；教學(xué)改革

1 EBM、PBL和CBL概況

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是20世紀(jì)90年代迅速興起的一門新興學(xué)科，它是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是指一切醫(yī)學(xué)研究和決策均應(yīng)以可靠的科學(xué)成果為依據(jù)。David Sackett教授[1]強(qiáng)調(diào)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂出患者的治療措施。EBM的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。自1982年Mc-Master大學(xué)將EBM引入醫(yī)學(xué)教育，已引起全世界的廣泛關(guān)注，國外絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都在基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段或臨床實習(xí)期間開設(shè)EBM課。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem Based Learning，PBL）是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大的McMaster大學(xué)首創(chuàng)，目前已經(jīng)成為國際上較為流行的一種教學(xué)模式[2]。其強(qiáng)調(diào)以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，以提出問題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—總結(jié)為模式，逐漸替代了傳統(tǒng)“填鴨式”講授教學(xué)，實現(xiàn)了從“知識傳授型”教學(xué)向“能力培養(yǎng)型”教學(xué)轉(zhuǎn)變。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)把書本知識設(shè)置于有實際意義的問題情境中，使學(xué)生通過解決這些問題，學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識。PBL對培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立思考能力卓有成效，它越來越多地受到廣大教師的認(rèn)可和關(guān)注，并在各種不同學(xué)科教學(xué)中得到滲透和發(fā)展。

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-Based Learning，CBL）是一種通過模擬或者重現(xiàn)現(xiàn)實中的一些場景，讓學(xué)生把自己置于案例場景，通過研討進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。病理學(xué)案例教學(xué)通過提供真實臨床資料，讓學(xué)生綜合利用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行診斷和鑒別診斷，從而提高學(xué)生分析和解決實際問題的能力。CBL不僅能使學(xué)生從團(tuán)隊討論中獲得知識、取長補(bǔ)短，而且能提高學(xué)生的獨(dú)立思考能力。案例來自于真實的臨床病例，使學(xué)生仿佛身臨其境，以主人翁的態(tài)度認(rèn)真分析病例中的各種癥狀體征以及實驗檢查，積極思考，找出解決問題的方法，做出正確診斷[3]。

比較EBM理念和PBL與CBL教學(xué)模式我們發(fā)現(xiàn)，它們的共同點(diǎn)都是以問題為中心，綜合運(yùn)用各種手段，尋求解決問題的最佳途徑，并對反饋信息做出評價?？梢哉J(rèn)為PBL與CBL教學(xué)模式是EBM理念在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用實踐[4]。

2 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學(xué)模式的優(yōu)勢和必要性

病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化以及臨床轉(zhuǎn)歸的一門具有高度實踐性的形態(tài)學(xué)科，它強(qiáng)調(diào)把握疾病的本質(zhì)特征，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。病理學(xué)教學(xué)要求學(xué)生將微觀與宏觀結(jié)合、形態(tài)結(jié)構(gòu)與臨床表現(xiàn)結(jié)合，并能在實際臨床問題中去探求知識、分析問題，從而提高臨床診斷能力。因此，將PBL和CBL結(jié)合引入病理學(xué)教學(xué)中，有助于提高學(xué)生全面認(rèn)識疾病的能力和訓(xùn)練臨床思維能力。如何培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的證據(jù)是病理學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。EMB強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)以最佳科學(xué)研究證據(jù)為基礎(chǔ)，EMB、PBL以及CBL的初衷都是解決臨床實際問題，都強(qiáng)調(diào)證據(jù)的重要性。病理學(xué)教師可以直接參與臨床，這樣不僅可以豐富自身臨床知識，還可通過活檢工作積累經(jīng)驗，并參與其他科室的病例討論。這不僅拓寬了病理學(xué)教師的知識面，也為臨床病案的積累提供了有利條件和證據(jù)[5]。因此，與其他基礎(chǔ)學(xué)科相比，基于EMB的PBL和CBL雙軌教學(xué)在病理學(xué)教學(xué)中有顯著優(yōu)勢。

3 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學(xué)模式的構(gòu)建

EBM指導(dǎo)下的PBL和CBL教學(xué)模式相結(jié)合的基本教學(xué)步驟是：提出問題→查尋證據(jù)→分級評價證據(jù)→篩選證據(jù)→應(yīng)用證據(jù)[6]。借鑒這一基本教學(xué)步驟，結(jié)合病理學(xué)特點(diǎn)，提出以下具體做法。

第一：課前準(zhǔn)備。將教師精心挑選的典型病例資料在授課前一周或者更早布置給學(xué)生，要求學(xué)生提前預(yù)習(xí)病理學(xué)相關(guān)理論知識，并結(jié)合解剖學(xué)、組胚學(xué)、生理學(xué)及生化等相關(guān)基礎(chǔ)課程，發(fā)現(xiàn)病例中出現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，并提出問題。在此過程中，學(xué)生明確了學(xué)習(xí)目的。

第二：團(tuán)隊討論。將學(xué)生分組，每組8～10人，并推選一名組長。要求每位學(xué)生針對病例提出至少5個問題，然后通過各種手段如去圖書館、上網(wǎng)查閱資料，并結(jié)合已有的醫(yī)學(xué)知識收集解決問題的證據(jù)。之后在小組內(nèi)進(jìn)行交流、討論。最后由組長代表小組發(fā)言，闡述本組提出的問題以及解決依據(jù)。在此過程中，每位學(xué)生都能充分地將EMB思想運(yùn)用到自我認(rèn)知和團(tuán)隊討論中，逐漸養(yǎng)成了獨(dú)立查找文獻(xiàn)證據(jù)的能力以及團(tuán)隊合作解決問題的能力。

第三：教師指導(dǎo)匯總。教師在聽完所有組長發(fā)言后，對每個小組的問題進(jìn)行整合篩選和歸納，并集思廣益，選擇典型的、有代表的問題作為范例，總結(jié)補(bǔ)充解決問題的證據(jù)。將所有問題和證據(jù)呈現(xiàn)于PPT上，清楚明了，加深了學(xué)生的印象。這樣不僅可以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的潛能，還能加強(qiáng)師生之間的互動交流，克服了傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)的弊端。

4 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學(xué)模式在病理學(xué)中的應(yīng)用

4.1 教學(xué)對象

以西藏民族學(xué)院2012級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一班共38人（區(qū)外）以及2011級本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二班25人（區(qū)外）為研究對象。

4.2 教學(xué)內(nèi)容和課時

血栓栓塞為4學(xué)時，原發(fā)性高血壓伴動脈粥樣硬化4學(xué)時，肝硬化伴肝癌4學(xué)時。

4.3 教學(xué)方法

基于EBM的PBL和CBL雙軌教學(xué)步驟如下。

（1）案例的選擇：教師根據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)要求搜集、整理并編寫生動形象的典型病例資料。提前將病例資料發(fā)給學(xué)生，并要求學(xué)生針對病例資料提出自己的問題。

（2）資料的搜集以及問題的提出：2011級二班共25人，分3組，2012級一班共38人，分4組，每組推選一名組長。學(xué)生課前認(rèn)真預(yù)習(xí)病理學(xué)相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，如解剖學(xué)、組胚學(xué)、生理學(xué)及生化等內(nèi)容，并利用學(xué)校圖書館館藏、期刊數(shù)據(jù)庫以及網(wǎng)絡(luò)資源等，查閱文獻(xiàn)資料，獨(dú)立思考，尋找、分析并歸納所提問題的有利證據(jù)，做到“有據(jù)可依”。

（3）過程實施：授課教師首先簡要介紹有關(guān)問題的背景資料、知識要點(diǎn)和研究進(jìn)展等內(nèi)容，便于學(xué)生更好地理解。之后，進(jìn)行小組內(nèi)部討論和交流，形成對問題的初步認(rèn)知和理解，也可以提出新的問題，集思廣益，分析相關(guān)問題，并充分利用現(xiàn)有資源，找到解決問題的有利醫(yī)學(xué)證據(jù)。每組組長歸納總結(jié)本組成員提出的問題以及解決問題的方案和依據(jù)，并代表本組發(fā)言，組內(nèi)其他成員可以補(bǔ)充。待各組組長發(fā)言完畢后，展開組間辯論和交流，各抒己見。教師在此過程中要充分發(fā)揮好啟發(fā)、引導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用，啟發(fā)學(xué)生按照臨床癥狀→體征→實驗室檢查→尸檢報告這一臨床診斷思維順序探求疾病發(fā)生的病因、發(fā)病機(jī)制以及病理變化。在EMB思想的指導(dǎo)下，始終做到每一個問題的解決都尊重臨床客觀事實。

（4）歸納總結(jié)：每次課程結(jié)束前，教師對各小組的問題和觀點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評，提出不足和修改意見，對有較大爭議的問題及論據(jù)進(jìn)行剖析，并對本次課的討論問題和論據(jù)進(jìn)行梳理和匯總，以PPT形式展示，以供學(xué)生課后復(fù)習(xí)和參考。

4.4 評價

以問卷調(diào)查的形式了解學(xué)生對EMB指導(dǎo)下的PBL與CBL結(jié)合的教學(xué)模式的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果與以往教學(xué)相比的評價以及該教學(xué)模式在培養(yǎng)自身綜合能力方面（自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考能力、理論聯(lián)系實際能力、臨床逆向思維能力等）的作用。共發(fā)放問卷63份，收回有效問卷63份，有效問卷回收率為100%。

5 結(jié)果（見表1）

表1 問卷調(diào)查結(jié)果[n（%），人]

調(diào)查結(jié)果顯示，基于EBM的PBL和CBL雙軌教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考能力，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)的興趣，提高了學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力等。但同時，缺點(diǎn)也暴露出來，課前需要花費(fèi)大量時間讓學(xué)生查找資料、發(fā)現(xiàn)問題、尋找支持問題的依據(jù)，這無形中增加了課業(yè)負(fù)擔(dān)本來就繁重的學(xué)生的壓力。

6 基于EBM的PBL和CBL雙軌教學(xué)模式的應(yīng)用體會

6.1 對教師的影響

在EMB理念的指導(dǎo)下，教師能充分從實際教育教學(xué)活動出發(fā)，從病理學(xué)的課程特點(diǎn)和要求出發(fā)，充分認(rèn)識和把握PBL與CBL教學(xué)模式的核心與精髓，熟悉教學(xué)過程，把握好重點(diǎn)和難點(diǎn)。教師要對課程內(nèi)容做精確處理和具體評價[4]，這就要求教師必須在課前花費(fèi)大量時間和精力為學(xué)生提供客觀、多樣、生動的臨床病例資料，并熟悉相關(guān)學(xué)科的知識內(nèi)容，在教學(xué)過程中適時應(yīng)用。此外，還要具備認(rèn)知心理學(xué)、教育心理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)知識。

6.2 對學(xué)生的影響

在EMB教學(xué)理念的指導(dǎo)下，教師充分激發(fā)學(xué)生的潛力，使學(xué)生深入到臨床情境中，以主人翁的態(tài)度去發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。在解決問題的過程中，學(xué)生可最大限度地運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗，加強(qiáng)了不同學(xué)科間知識的滲透。依托EMB，將PBL與CBL教學(xué)模式相結(jié)合，加強(qiáng)了學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的把握和靈活運(yùn)用能力，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力以及理論聯(lián)系實際的能力，為今后的臨床實踐打下了良好基礎(chǔ)。

6.3 存在的問題

目前，國內(nèi)只有少數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開展PBL與CBL結(jié)合的教學(xué)模式，對于EMB的教學(xué)理念還處在探索階段。我們不能照搬國外的教學(xué)模式。相對于國內(nèi)普通高等醫(yī)學(xué)院校，民族醫(yī)學(xué)院校還存在許多突出問題，例如師資緊缺、學(xué)生的接受能力有限，區(qū)內(nèi)和區(qū)外班學(xué)生是否需要區(qū)別對待等。因此，應(yīng)從學(xué)生和學(xué)校實際出發(fā)，在EBM教育理念的指導(dǎo)下，汲取PBL與CBL結(jié)合的教學(xué)模式的精髓，循序漸進(jìn)地制訂出適合民族高等醫(yī)學(xué)院校的教育教學(xué)方法，這才是硬道理。

[1]Sackett D L，RosenbergW M，Gray JA，et al.Evidence based medicine: what it is and what it isn't[J].BMH，1996，312（7023）：71.

[2]Barrows H S.A taxonomy of problem based of learning methods[J].Med Educ，1986，20（6）：481－486.

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[4]賀嶺風(fēng).循證醫(yī)學(xué)理念下的PBL教學(xué)在病理學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（17）：2374-2375.

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[6]范天黎.PBL與EBM結(jié)合教學(xué)法在臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，22（5）：600-602.

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1671-1246（2015）02-0040-03

西藏民族學(xué)院教改項目（2013217）