王緒耀權(quán)明桃李曉娟雷 丹吳華煉王 燕

綜合干預(yù)措施對ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性的影響*

王緒耀①權(quán)明桃②李曉娟②雷 丹②吳華煉②王 燕②

目的：了解綜合干預(yù)對機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性的影響。方法：對某三甲醫(yī)院綜合ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高進(jìn)行綜合干預(yù)，分析干預(yù)前后4∶00、10：00、17∶00、23∶00床頭抬高依從性的變化情況。結(jié)果：綜合干預(yù)前后，機(jī)械通氣患者床頭抬高≥30°依從性分別為70.55％、94.54％，其中4∶00、10∶00、17∶00、23∶00 4個時間點(diǎn)也分別由干預(yù)前的59.73％、84.09％、67.70％、68.95％提升至91.91％、94.76％、94.82％、96.47％，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通過對ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高的綜合干預(yù)，提高了ICU臨床護(hù)士對機(jī)械通氣患者床頭抬高重要性的認(rèn)識，進(jìn)而提高了機(jī)械通氣患者床頭抬高的依從性。

綜合干預(yù)； 機(jī)械通氣； 床頭抬高； 依從性

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥[1-2]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，機(jī)械通氣在危重患者的應(yīng)用日益普及，如何有效預(yù)防VAP成為重癥領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一[3]。相關(guān)研究指出：床頭抬高30～45°可有效降低機(jī)械通氣所致肺炎的發(fā)生率[4-5]。然而在臨床工作中，機(jī)械通氣患者床頭抬高的情況并不理想，VAP依然有很高的發(fā)生率[6-8]。尋找能提高ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性的方法非常重要，這不僅會縮短患者的機(jī)械通氣時間和住院時間，而且能減少醫(yī)療費(fèi)用和促進(jìn)患者的康復(fù)[9-10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前后對照研究，分別于2013年9月15-30日（干預(yù)前）和2013年12月1-15日（干預(yù)后）的4∶00、10∶00、17∶00、23∶00共4個時間點(diǎn)觀察記錄ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高≥30°的執(zhí)行情況，時間分別為兩周。

1.2 方法 使用隱蔽式觀察方法，即當(dāng)事人不清楚被觀察，以免影響觀察結(jié)果。10∶00、17∶00為直接觀察，4∶00和23∶00通過第2天調(diào)取床旁監(jiān)控錄像觀察。所有患者均使用配有床頭抬高角度測量器的電動床，護(hù)士只需在遙控器按壓床頭抬高按鍵，并觀察量角器在30～45°范圍即可。兩名觀察員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握床頭抬高的標(biāo)準(zhǔn)和隱蔽式觀察方法，以保證調(diào)查方法和結(jié)果的一致性和可靠性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時間＞24 h，排除醫(yī)學(xué)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、骨盆骨折、脊柱骨折、各種術(shù)后體位特殊要求等。

1.4 制定綜合干預(yù)措施

1.4.1 人員培訓(xùn) （1）成立培訓(xùn)小組，護(hù)士長為負(fù)責(zé)人，成員由院感專職人員、醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、護(hù)士組成。培訓(xùn)內(nèi)容包括VAP發(fā)生原因、國內(nèi)外最新預(yù)防進(jìn)展及指南要求，床頭抬高方法，適應(yīng)證和禁忌證，并針對綜合干預(yù)前調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的問題制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核。（2）每天安排固定的時間進(jìn)行培訓(xùn)，每天培訓(xùn)前小組將前1 d實(shí)施機(jī)械通氣患者床頭抬高的情況做反饋。

1.4.2 分析原因 通過文獻(xiàn)回顧法、頭腦風(fēng)暴法討論影響床頭抬高的主要原因，制作魚骨圖。

1.4.3 制定對策 根據(jù)原因制定相應(yīng)的對策：（1）將床頭抬高角度測量器的30～45°范圍標(biāo)識為紅色，方便護(hù)士查看。（2）床頭抬高后在患者膝下墊枕頭、抬高床尾、制作海綿墊放于患者腳與床尾之間，防止患者下滑。（3）制定鎮(zhèn)靜、躁動、譫妄和疼痛護(hù)理流程，評估患者躁動情況，針對不同原因給予相應(yīng)的處理。（4）修定翻身流程，將床頭抬高≥30°操作納入新修訂的翻身流程中。具體操作流程為：兩名護(hù)士各站病床兩邊→清醒患者，向患者解釋床頭抬高的重要性→觀察患者生命體征→有約束帶的患者松開其約束帶，患者雙手放于胸前→松開呼吸機(jī)管道固定夾，妥善放置其他管道，以保證足夠的長度→兩人共同往床頭方向移動患者→根據(jù)需要取合適體位（左側(cè)、右側(cè)或仰臥位）→一人固定好呼吸機(jī)管道，另一人搖高床頭至30～45°→共同檢查并妥善固定好各項管道→系好約束帶，整理床單元→詢問患者是否舒適→再次觀察生命體征→洗手，記錄。（5）制訂并落實(shí)相應(yīng)的獎懲措施，制定出排除禁忌證以外使用呼吸機(jī)患者床頭抬高的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，專門人員檢查床頭抬高情況，定期查看夜間床旁監(jiān)控錄像，床頭抬高依從性直接與績效掛鉤。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過綜合干預(yù)機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性由綜合干預(yù)前的70.55％提高至綜合干預(yù)后的94.54％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其中4∶00、10∶00、17∶00、23∶00 4個時間點(diǎn)床頭抬高依從性也分別由干預(yù)前的59.73％、84.09％、67.70％、68.95％提升至91.91％、94.76％、94.82％、96.47％，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 不同時間點(diǎn)綜合干預(yù)前后床頭抬高≥30°依從性的比較 次

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是醫(yī)院肺炎的特殊類型，也是ICU感染的常見類型和主要死亡原因[11-12]。國外報道，VAP發(fā)病率為6％～52％或1.6/1000～52.7/1000機(jī)械通氣日，病死率為14％～50％；在我國VAP發(fā)病率為4.7％～55.8％或8.4/1000～49.3/1000機(jī)械通氣日，病死率為19.4％～51.6％[3]。美國疾病控制與預(yù)防中心及其他國家的組織出臺了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的循證指南，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會于2013年頒布《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南》，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，其中床頭抬高是一種護(hù)士可執(zhí)行的簡單有效的方法[13-16]。然而，我國諸多調(diào)查研究顯示，床頭抬高依從性依然不高[17-20]。本研究通過綜合干預(yù)前現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，4 AM、10 AM、17 PM、23 PM 4個時間點(diǎn)床頭抬高依從性分別59.73％、84.09％、67.70％、68.95％，平均抬高率為70.55％，其中10 AM依從性最高，4 AM最低，僅為59.73％。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，全科護(hù)士座談，采用頭腦風(fēng)暴法，共同分析討論影響床頭抬高依從性低的原因：（1）護(hù)士雖然知道床頭抬高對機(jī)械通氣患者是有益的，但是床頭抬高＜30°對患者造成的負(fù)面影響未引起足夠的重視；（2）煩躁患者容易下滑或擔(dān)心墜床的危險；（3）在操作后未能及時將床頭抬高；（4）人力資源不足，在繁忙的工作中忘記了將床頭抬高；（5）由于床頭抬高量角器角度顯示不明顯，護(hù)士只憑感覺抬高，未查看床頭抬高是否≥30°；（6）科室在管理上缺少一些管理流程及獎懲措施；（7）部分護(hù)士的自律性不足，尤其是夜間無人監(jiān)督時。

針對ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性低的原因采取了一些綜合干預(yù)措施：（1）規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)行為認(rèn)知：教育培訓(xùn)是提高VAP預(yù)防策略的首要途徑，護(hù)士只有在掌握了床頭抬高的相關(guān)知識和重要性，才能促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變。筆者通過組織培訓(xùn)，展示國內(nèi)外的研究成果來證明床頭抬高的實(shí)際效用，直觀地說明其能夠預(yù)防VAP的發(fā)生；開展前瞻性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測，反饋床頭抬高實(shí)踐及肺炎發(fā)生情況，并進(jìn)行相關(guān)分析，以科室的數(shù)據(jù)說明床頭抬高的益處。（2）制定鎮(zhèn)靜、躁動、譫妄和疼痛護(hù)理流程和修訂翻身流程，使臨床護(hù)士在執(zhí)行操作時，有章可依，統(tǒng)一護(hù)士的操作標(biāo)準(zhǔn)。（3）針對個別患者體重超標(biāo)，搬動困難，床頭抬高后患者易下滑，工作量大等問題采取相應(yīng)的對策：如使用設(shè)計制作翻身單，使護(hù)士在搬動患者時更省力；在患者膝下墊枕頭、抬高床尾及制作海綿墊放于患者腳與床尾之間，護(hù)士可以根據(jù)患者的不同體位、不同身高選擇合適的方法，防止患者下滑；（4）科學(xué)合理地配置人力資源，根據(jù)科室的工作量的大小以及護(hù)士能力的強(qiáng)弱進(jìn)行科學(xué)地分工和排班，科學(xué)合理地配置人力資源，以解決護(hù)士因時間不足導(dǎo)致的床頭抬高的行為依從性差的問題。（5）制訂并落實(shí)相應(yīng)的獎懲措施，科室制定出排除禁忌證以外使用呼吸機(jī)患者床頭抬高的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，從政策上給予指導(dǎo)與支持，對于實(shí)施較好的個人或小組團(tuán)隊給予口頭或物質(zhì)獎勵等。相反，對于實(shí)施較差的個人或小組團(tuán)隊必要時給予口頭批評或物質(zhì)懲罰。獎懲結(jié)果與績效掛鉤。（6）提高護(hù)士工作中的自律性，自律性的提高不僅需要外在的引導(dǎo)和鼓勵，更需要內(nèi)在自身素質(zhì)的提高，筆者采用獎懲措施，通過查看監(jiān)控錄像，了解夜間工作情況，對自律性差的護(hù)士，采取個別座談，以鼓勵為主，正向引導(dǎo)，同時鼓勵護(hù)士進(jìn)行業(yè)余學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，開展提高自律性的讀書報告，不斷提高自身素質(zhì)和修養(yǎng)，在有形與無形中提高工作中的自律性。通過以上的綜合干預(yù)措施后，ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高依從性明顯增高，這在很大程度上縮短了患者的機(jī)械通氣時間和住院時間，促進(jìn)了患者的愈合，進(jìn)而也大大減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

[1]馬林見，付強(qiáng)恒，吳顯川，等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎56例治療分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（4）：10-12.

[2]李紅霞.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素及護(hù)理對策研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（24）：191-193.

[3]黎毅敏.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎從指南到實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）：321-323.

[4] Alexiou V G，Ierodiakonou V，Dimopoulos G，et al.Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia：a metaanalysis of randomized controlled trials[J].Journal of Critical Care，2009，24（4）：515-522.

[5] Keeley L.Reducing the risk of ventilator-acquired pneumonia through head of bed elevation[J].Nursing in Critical Care，2007，12（6）：287-294.

[6]劉京濤，宋海晶，王宇，等.影響機(jī)械通氣患者床頭抬高角度不足的因素（中國ICU多中心調(diào)查）[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（2）：114-119.

[7] Nair G B，Niederman M S.Ventilator-associated pneumonia：present understanding and ongoing debates[J].Intensive Care Medicine，2014，41（1）：34-48.

[8]楊磊，孟憲國，張帆，等.外科ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（8）：155-156.

[9]李妍，郭愛敏.提高ICU護(hù)士對使用呼吸機(jī)患者抬高床頭依從性的策略和效果[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（1）：40-43.

[10]謝素紅.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因分析及預(yù)防研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：160-162.

[11]陳芳，武海珍，黃麗敏，等.ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者床頭抬高實(shí)施的執(zhí)行[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（1）：55-57.

[12]李雪春.循證護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果對比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（35）：83-84.

[13] Klein Klouwenberg P M，Ong D S，Bos L D，et al.Interobserver agreement of Centers for Disease Control and Prevention criteria for classifying infections in critically ill patients[J].Critical Care Medicine，2013，41（10）：2373-2378.

[14]于凱江，馬曉春，王雪，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[15]蒲丹，唐懷蓉，宗志勇，等.教育培訓(xùn)對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎集束化策略依從性的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1545-1547.

[16]蘇惠清，盧健聰，古偉群，等.床頭抬高角度對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（8）：40-41.

[17]俞超.對危重患者執(zhí)行床頭抬高的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：482-484.

[18]李桂芳，張曦，梁彥，等.ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者實(shí)施床頭抬高依從性的影響因素分析[J].中華護(hù)理教育，2012，9（7）：309-311.

[19]唐芳華,黎艷,郭靖，等.危重病人床頭抬高依從性的調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(15)：1392-1393.

[20]張海燕，林日霞，袁偉蓉.機(jī)械通氣患者床頭角度抬高不足的原因和對策[J].天津護(hù)理,2013,21(4)：97-98.

The Effect of Comprehensive Interventions on the Compliance of Rising the Bed Head of Patients with Mechanical Ventilation in the Intensive Care Unit/

WANG Xu-yao，QUAN Ming-tao，LI Xiao-juan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：129-132

Objective：To know the effect of comprehensive interventions on the compliance of rising the bed head of patients with mechanical ventilation in the intensive care unit.Method：The comprehensive interventions in a tertiary hospital were used to improve the compliance of rising the bed head，then the differences of the compliance of rising the bed head at 4∶00，10∶00，17∶00，23∶00 before and after the intervention were analyzed.Result：The compliance of rising the bed head ≥30° before and after the comprehensive intervention were respectively 70.55％，94.54％， four time points of 4∶00，10∶00，17∶00，23∶00 after intervention respectively was 59.73％，84.09％，67.70％ and 68.95％，higher than before intervention of 91.91％，94.76％，94.82％ and 96.47％，the differences had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：The comprehensive intervention of rising the bed head in the intensive care unit can improve recognition of the importance of the nurse in the intensive care unit， then improve the compliance of rising the bed head.

Comprehensive intervention； Mechanical ventilation； Rising the bed head； Compliance

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.042

2014-12-05） （本文編輯：周亞杰）

貴州省科技計劃課題（黔科合計省合[2013]7005號）；貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附院碩士科研啟動基金（院字[2009]20）

①遵義醫(yī)學(xué)院 貴州 遵義 563003

②遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

權(quán)明桃

First-author’s address：Zunyi Medical University，Zunyi 563003，China