李洪濤

2015年初，奧巴馬在演講中提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。10天后，他在白宮宣布美國(guó)正式啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。3月中旬，中國(guó)科技部也首次召開了國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略會(huì)議，并啟動(dòng)了中國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，該計(jì)劃準(zhǔn)備在2030年之前投入巨資發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療。那么，對(duì)于廣大民眾而言，什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？它能給我們帶來(lái)什么益處？它又有哪些不足之處？本文將根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)對(duì)這三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行探討。

什么是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中的“精準(zhǔn)”二字最早出自于精準(zhǔn)武器，是指那些使用了高精確度制導(dǎo)系統(tǒng)引導(dǎo)的、命中目標(biāo)幾率極高的導(dǎo)彈、炸彈等先進(jìn)武器。當(dāng)把精準(zhǔn)這一概念與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相聯(lián)系時(shí)，就衍生出了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。我國(guó)中國(guó)工程院院士、免疫學(xué)專家曹雪濤給精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義為：以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、結(jié)合基因組測(cè)序技術(shù)以及生物信息大數(shù)據(jù)應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)就是根據(jù)不同個(gè)體身上具有的不同特征，因地制宜地制訂出適合這個(gè)患者的個(gè)性化治療方案。現(xiàn)有大多數(shù)藥物都是為“一般患者”設(shè)計(jì)，藥物的效果評(píng)估是根據(jù)人群與人群之間的對(duì)比而得出，用藥都是“一刀切”，沒(méi)有關(guān)注個(gè)體與人群之間的差異。其結(jié)果是，對(duì)有些患者有效而對(duì)另一些人無(wú)效。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)組等檢測(cè)技術(shù)和醫(yī)學(xué)相關(guān)前沿技術(shù)（環(huán)境、社會(huì)、心理等），對(duì)大規(guī)模人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗(yàn)證，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過(guò)程進(jìn)行精確亞分類，根據(jù)檢測(cè)出個(gè)體的不同生物標(biāo)記，提前實(shí)施預(yù)防措施、提高診斷水平、并進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療。與現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)相比，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步之處就在于它將人們對(duì)疾病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)相交叉，進(jìn)行疾病精確分類、診斷和治療，為患者提供更具針對(duì)性和有效性的治療措施。

腫瘤患者能否從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中獲益？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念早已有之，2015年3月4日，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》就“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”發(fā)表評(píng)述文章，文章指出，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不是一個(gè)全新的概念，實(shí)質(zhì)就是“個(gè)性化醫(yī)療”。一百多年前，開展的血型測(cè)定以便制訂不同輸血方案的方法，可以說(shuō)就是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”最早的實(shí)施案例。筆者認(rèn)為，作為腫瘤患者或者可能發(fā)生腫瘤的患者至少可以從以下方面得到益處。

⑴預(yù)防腫瘤。最有名的例子就是著名美國(guó)影星安吉麗娜·朱莉。她的母親與癌癥抗?fàn)幗?，在年僅56歲時(shí)逝世，安吉麗娜·朱莉通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)自己體內(nèi)帶有一種直接與遺傳性乳腺癌有關(guān)的基因BRCA1突變，而有BRCA1基因突變意味著患乳腺癌的幾率是50%～85%，為了避免罹患乳腺癌的可能，她預(yù)防性地切除了自己的雙側(cè)乳房。

⑵提高療效。最典型的是非小細(xì)胞肺癌診斷治療理念的變化。之前，非小細(xì)胞肺癌可以根據(jù)腫瘤的顯微鏡下形態(tài)分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及大細(xì)胞癌，但這些分類對(duì)治療的選擇意義不大，只能選擇有限的千篇一律的治療方案，療效有限，不良反應(yīng)大。而在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式下，非小細(xì)胞肺癌還可更進(jìn)一步提供癌癥基因信息，如：KRAS、EGFR、BRAF等，并依據(jù)這些信息將患者分成不同亞群，做出精確的診查，制訂特異性的個(gè)體化治療方案，使患者達(dá)到最佳療效，并避免藥物不良反應(yīng)。

⑶異病同治。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以發(fā)現(xiàn)不同腫瘤中的基因變化，而不同腫瘤中如果都含有某一相同基因的改變，則可以將這些不同的癌腫歸為新的一類疾病，如“ALKoma”，ALKoma是由多種涉及ALK基因融合導(dǎo)致ALK的結(jié)構(gòu)性活化而引起一類腫瘤。ALK基因融合可見于肺癌、惡性淋巴瘤、某些少見的兒童腫瘤，這意味著通過(guò)對(duì)于同基因的干預(yù)， 使得帶有這種基因標(biāo)志的不同腫瘤都能用同一種藥物進(jìn)行治療。目前，國(guó)際上正在進(jìn)行的克唑替尼臨床試驗(yàn)就是一項(xiàng)包括上述各種惡性腫瘤的試驗(yàn)，我們期待研究結(jié)果的發(fā)表。

⑷同病異治。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所發(fā)起一項(xiàng)臨床研究，該研究專門針對(duì)肺鱗癌患者，將其按照不同的基因標(biāo)志物的差別分為4組，并分別給予針對(duì)這4種基因標(biāo)志物相應(yīng)的藥物治療，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)用不同藥物治療同一種疾病的例證。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的不足之處有哪些？

任何事物都有兩面性，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在為健康帶來(lái)新希望的同時(shí)，也不可避免的存在一些不足之處，這些不足包括以下問(wèn)題。

⑴隱私問(wèn)題。由于精準(zhǔn)醫(yī)療的過(guò)程中需要采集患者的各類數(shù)據(jù)（生活習(xí)慣、家庭、社會(huì)關(guān)系、DNA遺傳信息等），有可能將患者的個(gè)人信息數(shù)據(jù)有意或無(wú)意的暴露在不利于患者利益的用途上。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)剛剛興起而相應(yīng)規(guī)范未能及時(shí)完善的情況下，隱私問(wèn)題是需要精準(zhǔn)醫(yī)療的參與者，特別是患者需要注意的。

⑵規(guī)范問(wèn)題。標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)序技術(shù)產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)信息之后，如何正確合理并科學(xué)地分析和利用這些數(shù)據(jù)，信息是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所面臨的首要挑戰(zhàn)。好比外出旅游用數(shù)碼相機(jī)拍攝了大量照片，如何能挑選出最能體現(xiàn)此次旅游印象且又具美感的照片一樣，需要仔細(xì)取舍和分析。如何設(shè)計(jì)和規(guī)范新數(shù)據(jù)的采集方法？如何將現(xiàn)有的不和諧數(shù)據(jù)和諧化？如何去除嘈雜無(wú)意義的數(shù)據(jù)？這些都需要有一定的規(guī)范。而規(guī)范化勢(shì)必需要專門的機(jī)構(gòu)或人員，而這方面我國(guó)目前相關(guān)的人才和機(jī)制都不健全。

⑶疾病本身的復(fù)雜性。腫瘤被普遍認(rèn)為是來(lái)自多基因突變的結(jié)果，但基因突變并不代表與腫瘤有關(guān)，基因突變與腫瘤的關(guān)系遠(yuǎn)比我們現(xiàn)在所掌握的要復(fù)雜。在美國(guó)的一項(xiàng)研究中，比較了815例腫瘤患者（包括乳腺癌、肺癌、白血病等）腫瘤組織與正常組織的基因組測(cè)序結(jié)果，發(fā)現(xiàn)所檢測(cè)的2/3的基因突變與癌癥無(wú)關(guān)，正常組織中也有它們的存在。此外，另一項(xiàng)研究報(bào)告也發(fā)現(xiàn)癌癥患者腫瘤中的許多基因突變實(shí)際上與癌癥并無(wú)關(guān)聯(lián)，它們是從父母那里遺傳而來(lái)，正常組織中也有這些突變。因此，我們不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為，某一基因突變就一定會(huì)發(fā)生腫瘤，或者說(shuō)發(fā)生腫瘤后干預(yù)檢測(cè)到的突變基因就可以治愈腫瘤。現(xiàn)在經(jīng)常有研究發(fā)表說(shuō)的是找到了一個(gè)基因突變，從而對(duì)腫瘤的這個(gè)突變提供了治療手段。