張 波，向常清，楊維華，周敬群

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，湖北宜昌443001）

慢性心力衰竭患者出院前血漿NT-proBNP水平與再入院率的關(guān)系

張 波，向常清，楊維華，周敬群

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院，湖北宜昌443001）

目的 探討N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）水平在評(píng)價(jià)慢性心力衰竭（CHF）患者出院后再入院率中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇該院2010年2月至2012年4月CHF患者86例，隨機(jī)分為兩組，其中出院前血漿NT-proBNP水平小于或等于400 pg/mL為對(duì)照組（42例），出院前血漿NT-proBNP水平大于或等于600 pg/mL為研究組（44例）。兩組患者在出院前抽取肘靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定BNP，觀(guān)察患者出院后第1、3、6、12個(gè)月再入院率。結(jié)果 兩組患者在出院后6、12、24個(gè)月NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在再入院率方面，兩組患者出院后1、3個(gè)月再入院率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后6、12、24個(gè)月再入院率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 CHF患者出院時(shí)NT-proBNP水平是預(yù)測(cè)再入院率的重要指標(biāo)，對(duì)CHF患者中長(zhǎng)期預(yù)后判斷有重要價(jià)值。

心力衰竭； 慢性??； 利鈉肽，腦； 病人出院； 病人再入院； 預(yù)后

慢性心力衰竭（CHF）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿(mǎn)足組織代謝需要的一種綜合征。CHF常伴隨內(nèi)皮功能失調(diào)，內(nèi)皮依賴(lài)的血管擴(kuò)張受損[1]。研究表明，N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）是診斷心力衰竭快速、簡(jiǎn)便、敏感、特異的客觀(guān)指標(biāo)。NT-proBNP是從豬腦內(nèi)分離純化的一種利鈉肽，具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管、降低血壓的作用。最早在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）慢性心力衰竭指南[2]（2001年），繼而在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）慢性心力衰竭指南[3]（2005年）中推薦將血漿NT-proBNP水平測(cè)定作為心力衰竭的診斷和預(yù)后指標(biāo)。2008、2012年ESC急性和慢性心力衰竭指南[4-5]和2013年AHA心力衰竭指南[5]對(duì)此作了進(jìn)一步推薦。在急性心力衰竭評(píng)估上，有更多的臨床證據(jù)支持積極推薦應(yīng)用NT-proBNP。在CHF預(yù)后評(píng)估中NT-proBNP級(jí)別為Ⅱa類(lèi)推薦、C級(jí)證據(jù)。中等質(zhì)量證據(jù)顯示，NT-proBNP指導(dǎo)治療可降低75歲以下患者的病死率，降低中期（9～15個(gè)月）心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)[6-12]。但不同NT-proBNP水平CHF患者長(zhǎng)期（＞15個(gè)月）住院風(fēng)險(xiǎn)如何，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不夠充分，也不完全一致；還缺少大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的臨床試驗(yàn)。本研究針對(duì)NT-proBNP與出院患者再入院率之間的關(guān)系進(jìn)一步探討NT-proBNP在CHF患者長(zhǎng)期預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年2月至2012年4月入院的CHF患者86例，其中男56例，女30例；年齡35～83歲，平均（52.35±5.18）歲。冠心病32例，擴(kuò)張型心肌病22例，高血壓心臟病18例，風(fēng)濕性心臟病14例。按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)33例。根據(jù)病史、查體、心電圖、胸部X線(xiàn)片、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查確診CHF，排除嚴(yán)重感染、風(fēng)濕活動(dòng)、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、重度肺動(dòng)脈高壓[＞70mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）]、代謝性腎病、腎功能不全、心房顫動(dòng)、肥胖等明顯影響血漿NT-proBNP水平的疾病。將86例患者隨機(jī)分為兩組，其中出院前血漿NT-proBNP水平大于或等于600 pg/mL為研究組，出院前血漿NT-proBNP水平小于或等于400 pg/mL為對(duì)照組。研究組44例患者中男30例，女14例；年齡38～83歲，平均（54.28± 9.24）歲；冠心病17例，擴(kuò)張型心肌病10例，高血壓心臟病9例，風(fēng)濕性心臟病8例。對(duì)照組42例患者中男26例，女16例；年齡35～80歲，平均（50.68±6.29）歲；冠心病15例，擴(kuò)張型心肌病12例，高血壓心臟病9例，風(fēng)濕性心臟病6例。兩組患者年齡、性別、病種構(gòu)成等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1．2 方法

1.2.1 試劑與儀器 免疫定量分析儀為南京基蛋生物科技有限公司的FIA8000系列免疫定量分析儀，試劑盒由該公司提供。

1.2.2 檢測(cè)方法及指標(biāo) 兩組患者在出院前抽取清晨空腹肘部靜脈血2mL，置于肝素抗凝管，以2 500 r/min離心10min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定NT-proBNP。出院后繼續(xù)正規(guī)抗心力衰竭治療，并隨訪(fǎng)觀(guān)察24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者出院后第1、3、6、12、24個(gè)月因心功能惡化再入院例數(shù)，并邀請(qǐng)患者復(fù)查血NT-proBNP。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者出院后不同時(shí)間NT-proBNP水平與出院前比較（±s，pg/mL）

表1 兩組患者出院后不同時(shí)間NT-proBNP水平與出院前比較（±s，pg/mL）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別研究組對(duì)照組tP n 44 42 --出院前 出院后1個(gè)月 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月 出院后12個(gè)月 出院后24個(gè)月785.24±33.72 306.53±43.72 57.01 3.13 884.66±74.93 373.54±48.62 1.97 0.09 1 063.25±43.54 449.52±73.57 3.12 0.06 2 469.62±53.54 1 235.33±65.77 9.89 0.01 3 900.04±73.48 1 400.02±92.35 12.08 0.00 5 800.04±358.47 1 592.04±102.56 15.68 0.00

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院后不同時(shí)間NT-proBNP水平與出院前比較 兩組患者在出院后6、12、24個(gè)月NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者出院后不同時(shí)間再入院情況比較 兩組患者出院后1、3個(gè)月再入院率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后6、12、24個(gè)月再入院率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院后不同時(shí)間再入院情況比較[n（％）]

3 討 論

CHF是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，患者往往預(yù)后較差。美國(guó)Framingham地區(qū)34年隨訪(fǎng)研究顯示，CHF主要是中老年疾病，50歲年齡段患病率為1％，到80歲患病率增加10倍，自診斷起，2年病死率為30％以上，6年時(shí)達(dá)80％以上[8]。因此，國(guó)際上仍將CHF作為21世紀(jì)需要解決的一個(gè)重要課題。如何評(píng)價(jià)心力衰竭患者的預(yù)后是一個(gè)重要的問(wèn)題。

NT-proBNP主要存在于心室隔膜顆粒中，其分泌有賴(lài)于心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加。作為心功能紊亂最敏感和最特異的指標(biāo)，NT-proBNP具有重要的臨床意義。ICON研究、PRIDE研究[9-10]為急性心力衰竭近期及中長(zhǎng)期（1年）病死率及再入院率提供了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在CHF預(yù)后預(yù)測(cè)方面，中等質(zhì)量證據(jù)顯示，BNP指導(dǎo)治療可降低75歲以下患者的病死率，并降低中期（9～15個(gè)月）心力衰竭的住院風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞-新西蘭心力衰竭研究[13]將門(mén)診CHF患者（實(shí)驗(yàn)組，NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)小于40％）通過(guò)檢測(cè)NT-proBNP水平指導(dǎo)治療，對(duì)照組使用臨床癥狀和體征評(píng)分指導(dǎo)治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的聯(lián)合終點(diǎn)（心血管病死亡、住院或心力衰竭失代償）發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（19 vs. 54，P=0.02）。兩組患者生活質(zhì)量、腎衰竭或心力衰竭癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NT-proBNP高于中位數(shù)者，提示在以后18個(gè)月隨訪(fǎng)期間發(fā)生失代償性心力衰竭事件和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。TIME-CHF研究[14]比較了老年心力衰竭患者采用NT-proBNP或癥狀體征對(duì)心力衰竭治療的指導(dǎo)價(jià)值，結(jié)果顯示，NT-proBNP指導(dǎo)組較癥狀指導(dǎo)組全因住院率和生活質(zhì)量均無(wú)明顯改善。但75歲以下患者NT-proBNP指導(dǎo)組患者因心力衰竭住院率低，75歲以上患者兩組無(wú)明顯差異。BATTLESCARRED研究[15]將心力衰竭患者隨機(jī)分為普通治療組、強(qiáng)化臨床治療組和NT-proBNP指導(dǎo)下治療組。治療12個(gè)月后，強(qiáng)化臨床治療組和NT-proBNP指導(dǎo)治療組全因死亡情況接近，均較普通治療組減少50％。其中75歲以下患者3年病死率NT-proBNP指導(dǎo)組低于普通治療組，75歲以上組無(wú)明顯差異。PRIMA試驗(yàn)[16]將NT-proBNP≥1 700 pg/mL且無(wú)腎功能不全的CHF患者，隨機(jī)入組至接受NT-proBNP指導(dǎo)下治療或臨床癥狀指導(dǎo)治療。在中位數(shù)為23個(gè)月的隨訪(fǎng)期中，兩組患者生存時(shí)間、未住院率及病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但NT-proBNP指導(dǎo)治療組中NT-proBNP水平療達(dá)標(biāo)患者心血管獲益（無(wú)住院生存率及死亡率）優(yōu)于臨床指導(dǎo)治療組患者。有研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者入組時(shí)的NT-proBNP每增加500 pg/mL，病死率增高3.8％，心力衰竭住院率增加3％[11，17]。張登洪等[18]研究發(fā)現(xiàn)，BNP對(duì)CHF患者的半年內(nèi)預(yù)后有預(yù)測(cè)作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在出院后1、3、6、12、24個(gè)月的NT-proBNP水平存在明顯差異。在再入院率方面，兩組患者出院后1、3個(gè)月再入院率無(wú)明顯差異，在出院后6、12、24個(gè)月再入院率有明顯差異。表明CHF患者出院時(shí)NT-proBNP水平是預(yù)測(cè)再入院率的重要指標(biāo)，對(duì)CHF患者中長(zhǎng)期預(yù)后判斷有重要價(jià)值。但本研究尚存在病例數(shù)偏少、預(yù)測(cè)指標(biāo)簡(jiǎn)單等不足。在心力衰竭中長(zhǎng)期預(yù)后判斷方面，尚需要更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.028

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1009-5519（2015）01-0078-03

2013-12-29

2014-11-02）

張波（1981-），男，湖北宜昌人，主治醫(yī)師，主要從事高血壓患者的管理和治療工作；E-mail：coxzb@163.com。