杜亞軍

（鹿邑縣中心醫(yī)院外科，河南周口477200）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中盲穿法與超聲引導下穿刺法療效比較

杜亞軍

（鹿邑縣中心醫(yī)院外科，河南周口477200）

目的評估盲穿法在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）中的應(yīng)用價值，并與超聲引導下穿刺法進行比較。方法將2005年6月至2006年6月行PCNL的腎結(jié)石患者100例分為A、B組，各50例。對A組患者進行盲穿刺，并對B組患者使用超聲儀進行標準操作，比較兩組治療細節(jié)及結(jié)果。結(jié)果患者目標腎盞進行穿刺的成功率分別是50%和90%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；A、B組分別有62%和100%的患者成功去除了結(jié)石，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論行PCNL時不能單獨依賴盲穿刺，超聲引導下穿刺法可用于并發(fā)癥的預防。

腎造口術(shù)，經(jīng)皮；盲穿法；超聲儀透視；治療結(jié)果

對于腎結(jié)石直徑大于2 cm的患者及行沖擊波碎石術(shù)失敗的患者或患有胱氨酸結(jié)石的患者，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是一種較好的治療選擇[1]。穿刺到腎盂腎盞系統(tǒng)的常規(guī)方法是放置輸尿管導管、注射顯影劑或空氣和使用超聲儀穿刺腎盞。其他穿刺到腎盞的方法是利用靜脈顯影注射的超聲引導方法和計算層析成像制導、CT引導的方法，特別是遇到異常的腎盞解剖學結(jié)構(gòu)[2-5]。

很少有研究報道，在緊急情況下或當在PCNL中進行逆行顯影劑注射導管置入不可行的時候，使用盲穿刺的方法對梗阻腎臟進行引流的實驗結(jié)果，并說明對腎積水患者是否為一種安全技術(shù)[6]。考慮到在PCNL過程中輻射對患者和外科醫(yī)生的不良影響，尋找不依賴于X射線的技術(shù)，比如超聲波檢查法得到了大力支持[7]。盲穿刺技術(shù)是否是一種合適的替代技術(shù)，需要更多的調(diào)查研究。本研究的目的是對行PCNL的患者分別采用盲穿刺腎盂腎盞系統(tǒng)方法與超聲引導下穿刺方法，并比較二者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2005年6月至2006年6月實施了PCNL的腎結(jié)石100例患者，分成A、B兩組，各50例。其中包括年齡大于15歲僅有1個腎臟、無活動性感染的輸尿管上段結(jié)石、腎盂腎盞解剖學異常和凝血系統(tǒng)異常疾病的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。通過病史詢問、體格檢查、血液生物化學檢測、腎功能檢測、尿液分析和尿液培養(yǎng)對這些患者進行評估，以排除腎功能障礙、尿路感染以及凝血功能障礙患者。對所有患者進行靜脈尿路造影（IVU），并確定結(jié)石的大小和位置、上泌尿系統(tǒng)的解剖學結(jié)構(gòu)、腎積水的程度，以及18G的PTC針（溫州諾亞制針有限公司）插入的目標腎盞。

1.2 方法

1.2.1 研究方法在提供知情同意書后，合格的患者被隨機分為A、B組，各50例。A組患者進行盲穿刺，具體操作如下。通過超聲儀（上海麥迪遜醫(yī)療器械有限公司）對20例患者進行了試點研究，并參考CT片，大多在患者俯臥位腰部墊枕后穿第十一肋間或十二肋下腋中線至肩胛線的位置，用18G的PTC針穿刺，穿刺方向與相對應(yīng)的腎盞的骨盆角度一致。將18G的PTC針與患者身體的垂直軸保持30°～40°插入到患者腎臟。如果感覺穿刺到集水系統(tǒng)，去除PTC針；如果尿液自發(fā)地流出來或通過抽吸流出來，就能夠確認已經(jīng)正確地穿刺到集水系統(tǒng)。在排空尿液之后，通過輸尿管導管注入顯影劑或空氣以達到通過超聲儀控制接近結(jié)石的合適位置。如果獲得了從目標腎盞或者其他腎盞實施PCNL的合適通道，然后就插入導線并在超聲引導下根據(jù)標準方法進行下一步。在沒有尿液排出的情況下，重復進行穿刺直至5次，如果不成功，則在超聲儀的引導下進行合適的穿刺。B組使用超聲引導下的方法進行PCNL?？梢圆捎眯g(shù)前為泌尿外科穿刺好再擇期手術(shù)的兩步法，也可以采用術(shù)中直接超聲引導定位的一步法。在全身麻醉下，當患者被固定在膀胱切石臥位時通過膀胱鏡放入尿道導管。然后在臥位插入18G的PTC針，此時注射顯影劑，通過超聲儀的引導穿刺到集水系統(tǒng)。進行管道擴張后實施經(jīng)典的PCNL。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察指標觀察比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腎結(jié)石腎臟、結(jié)石大小、肌酐水平和腎積水程度等一般資料。觀察治療細節(jié)及結(jié)果包括穿刺到目標腎盞部位、目標腎盞一次穿刺成功率、成功移除結(jié)石率、穿刺嘗試次數(shù)及操作時間（從一開始穿刺到完成管道擴張）、平均腎絞痛發(fā)生次數(shù)和療效。

1.2.3 療效標準[8]治愈：臨床癥狀、B超顯示腎結(jié)石、尿常規(guī)潛血均消失；顯效：臨床癥狀基本消失，B超顯示腎結(jié)石減少，尿常規(guī)潛血減輕；有效：臨床癥狀減輕，B超顯示腎結(jié)石和尿常規(guī)潛血無變化；無效：臨床癥狀存在，B超顯示腎結(jié)石和潛血無變化。

1.2.4 腎積水程度評價依據(jù)[9-11]B超可檢查腎積水的發(fā)生與發(fā)展。輕度腎積水：腎臟形態(tài)大小多無明顯異常，腎實質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm。中度腎積水：腎體積輕度增大，形態(tài)飽滿，實質(zhì)輕度變薄，腎臟顯示不清晰，腎盂腎盞均較為明顯擴張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm。重度腎積水：腎臟體積增大，形態(tài)失常，實質(zhì)顯著變薄或不能顯示，整個腎區(qū)均為液性暗區(qū)。其間有受壓呈線狀分隔腎柱的回聲，呈放射狀排列，各暗區(qū)相互連通，整個圖像極似調(diào)色蝶樣。

1.3 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量變量以±s表示，計數(shù)變量以n表示，正態(tài)分布連續(xù)變量采用Student t-檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。所有計量變量經(jīng)檢驗均為正態(tài)分布。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

B組患者操作時間、平均腎絞痛發(fā)生次數(shù)明顯少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且B組患者目標腎苗一次穿刺成功率、成功移除結(jié)石率高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而兩組患者平均穿刺次數(shù)、穿刺到目標腎雷部位數(shù)和療效相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 兩組治療細節(jié)比較（±s）

表2 兩組治療細節(jié)比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n 操作時間（min）平均腎絞痛發(fā)生次數(shù)（次）平均穿刺次數(shù)（次）A組B組3.5±1.3 3.0±1.0 0.95 0.19 50 50 t P --6.6±1.1 5.5±1.2 4.01 0.01 0.32±0.01 0.11±0.01 0.01 0.00

表3 兩組治療結(jié)果比較

3 討論

經(jīng)皮穿刺進入腎盂腎盞系統(tǒng)是在大多數(shù)經(jīng)皮治療中首要采取的一種方法，比如PCNL、腎盂內(nèi)切開術(shù)和梗阻性尿路病進行上尿路排水。該方法可以通過在超聲儀、超聲波檢查法或CT掃描的引導下插入輸尿管導管并灌注顯影劑來實現(xiàn)[12]。但是在以下情況下需要盲穿，比如輸尿管梗阻或狹窄、異常的輸尿管管口解剖學結(jié)構(gòu)異?；虍攲嵤藴什僮魉璧脑O(shè)備不能使用時。并且外科醫(yī)生長期輻射暴露出現(xiàn)的已知并發(fā)癥降低了泌尿系統(tǒng)內(nèi)視鏡手術(shù)中輻射暴露的持續(xù)時間[13]。

Lucarelli等[6]在26例患有腎積水的患者中使用了盲穿刺法，這些腎積水患者需要緊急排水并且放置輸尿管導管困難，其成功率為98%，但進行了14次嘗試，通過超聲波檢查法穿刺進入集水系統(tǒng)引入腎盂引流管或排水并不合適并導致重復穿刺。在75%的案例中，對腎盂進行了直接穿刺。其中1例患者通過超聲波檢查法引導盲穿刺失敗。平均每例患者需要進行2.5次穿刺，并且沒有明顯的并發(fā)癥。在其研究中，穿刺進入集水系統(tǒng)的主要目的是腎積水排水、修復梗阻和插入腎造口術(shù)用導管，因此并不需要對目標腎盞進行精確選擇。并且影響是否能夠成功穿刺進入系統(tǒng)的腎積水程度沒有被分析。在PCNL中需要直接穿刺到結(jié)石處，因此引導穿刺到合適的腎盞是必要條件。

大多數(shù)放射科醫(yī)生偏向于在超聲波檢查法引導和局部麻醉的情況下插入腎盂引流管。另有研究結(jié)果顯示，在超聲波檢查法引導下PCNL的成功率為98.5%。在不需要插入輸尿管導管進行顯影劑注射的情況下，PCNL可以用此方法實施[12-13]。Audenet等[13]曾經(jīng)描述過以經(jīng)由皮膚的盲穿刺方法進行順行操作或為了接下來的經(jīng)由皮膚的操作而進行的顯影劑注射，在L1脊椎骨側(cè)面1.0～1.5 cm處以90°夾角插入穿刺針。

在本研究中，兩組患者進行初次穿刺進入集水系統(tǒng)時均未發(fā)現(xiàn)如異常出血、內(nèi)臟損傷和肺部感染等并發(fā)癥。然而成功穿刺進入到集水系統(tǒng)的比率（86%）和進入到目標腎盞的比率（50%）低于Lucarelli等[6]研究中數(shù)據(jù)（98%）及畢監(jiān)莉等[11]的數(shù)據(jù)（98.5%）。這可能是部分由于本研究中患者腎積水的程度較低，并且在PCNL中需要精準地進入特定的腎盞。合適的穿刺位點及穿刺角度的選擇對于預防血管以及內(nèi)臟損傷至關(guān)重要?；加袊乐啬I積水患者的成功率（77.7%）比患有輕微到中度腎積水的患者成功率（50.0%）高，這表明盲穿刺在此類患者中是一種成功的方法。

兩組患者平均穿刺次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。泌尿科醫(yī)生在行PCNL過程中每小時暴露于1 100 mrem輻射，而5 000 mrem輻射是每年暴露的上限。超聲引導下操作時間與盲穿刺法比較顯著降低，但此操作時間比較的臨床價值是微不足道的[10]，但低操作時間的技術(shù)更受青睞。盡管盲穿刺的方法對于嚴重腎積水患者行經(jīng)皮腎造口術(shù)和PCNL是成功的，但其并沒有排除圖像方法的利用，比如超聲波檢查法或超聲引導下法。使用更安全的技術(shù)，如超聲波檢查法進行PCNL是外科醫(yī)生所需要的。

總之，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生為了減少手術(shù)時間，在行PCNL中進行盲穿刺特別是對于嚴重腎積水的腎臟來說，是一種潛在的選擇。然而在盲穿刺時使用超聲儀或超聲波檢查法進行引導更加合理，可以預防與不合適的穿刺位點相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，這些并發(fā)癥會導致穿刺失敗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.028

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1009-5519（2015）03-0394-03

2014-08-04

2014-09-10）

杜亞軍（1966-），男，河南鹿邑人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作；E-mail：272278614@qq.com。