劉廣遠(yuǎn)那 民龐 娟白寶華

38例誤診或漏診的小肝癌MRI征象分析

劉廣遠(yuǎn)①那 民①龐 娟①白寶華①

目的：探討38例誤診或漏診的小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）的MRI征象。方法：分析誤診或漏診的38例小肝癌MRI征象，各病例均經(jīng)病理證實(shí)。結(jié)果：38例共發(fā)現(xiàn)43個(gè)病灶，其中36個(gè)病灶呈不典型MRI征象。結(jié)論：誤診或漏診的小肝癌多為不典型MRI征象（36/43）。

小肝癌； 漏診； 誤診； MRI征象

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤。肝癌發(fā)生與乙肝、丙肝、肝硬化密切相關(guān)[1]。當(dāng)肝細(xì)胞癌表現(xiàn)為直徑3 cm以下的單個(gè)結(jié)節(jié)或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑總和在3 cm以下者稱為小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）[2]。MRI檢查是篩查小肝癌的主要方法之一，常規(guī)的采用GRE T1WI同反相位成像，中度加權(quán)FSE T2WI，三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描T1WI，多數(shù)小肝癌呈T1WI稍低信號(hào)T2WI稍高信號(hào)，DWI高信號(hào)，在動(dòng)脈早期或動(dòng)脈晚期強(qiáng)化，門(mén)脈期造影劑退出呈相對(duì)低或等信號(hào)，延遲期呈相對(duì)低信號(hào)，此為小肝癌的典型MRI[3]，其診斷符合率可達(dá)90％以上[4]，但仍有部分病灶表現(xiàn)不典型。本文通過(guò)分析43個(gè)誤診或漏診的小肝癌病灶MRI征象，探討易誤診或漏診的小肝癌MRI征象，以提高對(duì)小肝癌的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集經(jīng)病理證實(shí)的38例共43個(gè)小肝癌病灶。男27例，女11例，男女比例約為2.45∶1，年齡31～82歲，平均（51.4±5.3）歲。其中有乙肝病史者25例，有丙肝病史者11例，肝硬化病史者13例，甲胎蛋白陽(yáng)性者23例。

1.2 方法 所有患者均行MRI增強(qiáng)掃描。采用GE1.5T磁共振掃描儀，相控陣線圈。MR序列包括GRE T1WI同反相位成像，中度加權(quán)FSE T2WI（TE80-90ms），三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列（Propel 1erLAVA）T1WI，經(jīng)肘靜脈穿刺，高壓注射器注入釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）2.5 mL/kg，流速3 mL/s，注藥后10 s開(kāi)始掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別對(duì)漏診及誤診小肝癌病灶的MRI征象的正態(tài)計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例共發(fā)現(xiàn)43個(gè)SHCC病灶。漏診11個(gè)病灶，誤診32個(gè)病灶。漏診11個(gè)病灶中外生型8個(gè)病灶，其中具備典型MRI征象5例，不典型MRI征象3例；非外生型3個(gè)病灶均呈不典型MRI征象。誤診32個(gè)病灶均呈不典型MRI征象（圖1所示即為一因MRI征象不典型而誤診的病灶）。35個(gè)病灶不典型MRI征象如下：22個(gè)病灶呈稍長(zhǎng)T1信號(hào)，4個(gè)病灶呈短T1信號(hào)，9個(gè)病灶呈等T1信號(hào)；7個(gè)病灶在動(dòng)脈期強(qiáng)化呈短T1信號(hào)，門(mén)靜脈期和延遲期均為等信號(hào)灶；4個(gè)病灶在動(dòng)脈期強(qiáng)化呈短T1信號(hào)，門(mén)靜脈期亦呈短T1信號(hào)，延遲期為等信號(hào)或長(zhǎng)T1信號(hào)；3個(gè)病灶在動(dòng)脈期強(qiáng)化呈短T1信號(hào)，門(mén)靜脈期和延遲期均為略短T1信號(hào)；13個(gè)病灶動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期為等信號(hào)，延遲期為長(zhǎng)T1信號(hào)；8個(gè)病灶在動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期均呈長(zhǎng)T1信號(hào)；其中14個(gè)動(dòng)脈期強(qiáng)化病灶中4個(gè)病灶動(dòng)脈期病灶邊緣強(qiáng)化，1個(gè)病灶動(dòng)脈期呈中心部片狀強(qiáng)化（見(jiàn)表1）。35個(gè)病灶中，長(zhǎng)T2信號(hào)18個(gè)，等信號(hào)11個(gè)，短T2信號(hào)6個(gè)；DWI高信號(hào)19個(gè)，等信號(hào)13個(gè)，低信號(hào)3個(gè)。

圖1 患者甲因MRI征象不典型而誤診的病灶注：a：患者甲2013年6月18日MRI掃描肝右葉后下段內(nèi)側(cè)見(jiàn)一長(zhǎng)圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，門(mén)靜脈期呈環(huán)形強(qiáng)化，延遲呈等信號(hào)；b：2013年12月13日復(fù)查示肝臟后下段見(jiàn)一不規(guī)則團(tuán)塊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，呈典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式；術(shù)后病理為肝細(xì)胞癌

表1 35個(gè)SHCC病灶不典型MRI征象 個(gè)

3 討論

本研究中43個(gè)SHCC病灶，漏診11個(gè)病灶中外生型8個(gè)病灶，其中肝臟臟面?zhèn)?個(gè)病灶，膈面僅肝頂部1個(gè)病灶，所以肝臟臟面?zhèn)韧馍托「伟┮茁┰\。

43個(gè)SHCC病灶中，35個(gè)呈不典型MRI征象。絕大多數(shù)病灶T1WI為低信號(hào)，但部分呈等信號(hào)；發(fā)育不良結(jié)節(jié)惡變或不完全惡變者，病灶也可為等信號(hào)或高信號(hào)[5]。當(dāng)病灶內(nèi)有出血、脂肪變及纖維化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致小肝癌信號(hào)的多樣性[6]。本組T1WI等信號(hào)病灶9個(gè)，占35個(gè)不典型病灶的25.7％，發(fā)現(xiàn)T1WI高信號(hào)灶4個(gè)，占11.4％，總計(jì)37.1％。故而影像醫(yī)師閱片時(shí)決不能放過(guò)不典型征象，同時(shí)結(jié)合AFP、腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199的結(jié)果，做出準(zhǔn)確診斷[7-8]。

正常肝組織的血供是雙重的，其中肝動(dòng)脈供血占20％～25％，門(mén)靜脈供血占70％～80％[9]。而SHCC主要由肝動(dòng)脈供血，這樣正常肝組織與SHCC的血供有較短的時(shí)間差，因此，典型的小肝癌MRI增強(qiáng)掃描在動(dòng)脈早期或動(dòng)脈晚期強(qiáng)化，門(mén)脈期造影劑退出呈相對(duì)低或等信號(hào)，延遲期呈相對(duì)低信號(hào)[10]。當(dāng)小肝癌病灶肝動(dòng)脈血供僅有輕度增加，還不足以使病灶在動(dòng)脈期掃描呈高信號(hào)，而在門(mén)脈期由于病灶肝動(dòng)脈血供輕度增加，補(bǔ)償了門(mén)脈供血，故而亦呈略高信號(hào)，而延遲期由于門(mén)脈血供減少的不充分，仍呈等或高信號(hào)。病灶內(nèi)組織成分的多樣性，亦會(huì)導(dǎo)致瘤體強(qiáng)化程度的差異[11]。

綜上所述，外生型（肝臟臟面?zhèn)炔≡睿┘安坏湫蚆RI征象的小肝癌易漏診或誤診。不典型小肝癌應(yīng)主要與海綿狀血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、炎性假瘤等鑒別，還應(yīng)判別發(fā)育不良結(jié)節(jié)是否存在完全或不完全惡變。典型海綿狀血管瘤呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，可見(jiàn)“亮燈征”，動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，之后呈向心樣強(qiáng)化，延遲期趨向等信號(hào)。肝轉(zhuǎn)移瘤一般能夠找出原發(fā)灶；呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中心部輕度強(qiáng)化；多為多發(fā)，可見(jiàn)典型的“牛眼征”[12]。肝局灶性結(jié)節(jié)增生，MR各序列病變邊緣清楚，信號(hào)均勻，接近正常肝實(shí)質(zhì)，T1WI為等或稍低信號(hào)T2WI等或稍高信號(hào)，較有特征的表現(xiàn)是病灶中心可見(jiàn)代表纖維瘢痕組織的星狀T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，門(mén)脈期、延遲期則迅速下降與肝臟等信號(hào)或稍高信號(hào)，動(dòng)脈期中央瘢痕不強(qiáng)化，門(mén)脈期、延遲期強(qiáng)化反而明顯且強(qiáng)化時(shí)間較長(zhǎng)[13]。炎性假瘤呈T1WI低信號(hào)T2WI稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈邊緣強(qiáng)化或整體均勻強(qiáng)化，也有層狀強(qiáng)化和外周環(huán)形的延遲強(qiáng)化[14]。發(fā)育不良結(jié)節(jié)（DN）一般為T(mén)1WI高信號(hào)T2WI等信號(hào)或低信號(hào)，增強(qiáng)動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，高級(jí)別DN及內(nèi)含癌灶的DN有明顯脂肪變，MR主要特點(diǎn)為結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)，即T2WI上低信號(hào)灶內(nèi)見(jiàn)高信號(hào)，中央高信號(hào)在動(dòng)脈期有強(qiáng)化[11]。另有學(xué)者報(bào)道，MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對(duì)肝臟良惡性占位性病變的鑒別診斷亦有較高價(jià)值，惡性病變的ADC值低于良性病變[15]，筆者認(rèn)為應(yīng)加以利用。

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Analysis on 38 Cases Misdiagnosed or Missed Signs of Small Hepatocellular MRI

LIU Guang-yuan， NA Min， PANG J uan， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：061-063

Objective： To investigate MR imaging features of missed diagnosis and misdiagnosis in small hepatocellular carcinoma （SHCC）. Method： Thirty-eight missed diagnosis and misdiagnosis were analyzed， all the cases were confirmed as small hepatocellular carcinoma by pathology. Result： In all the cases， forty-three nidi were observed， and thirty-six nidi appear untypically. Conclusion： Some small hepatocellular carcinoma lack the specific MR imaging features， and are easy to misdiagnose， should be emphasized （36/43）.

Small hepatocellular carcinoma； Missed diagnosis； Misdiagnosis； MRI imaging features

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.021

2014-10-08） （本文編輯：王宇）

①遼寧省大連市第六人民醫(yī)院 遼寧 大連 116031

劉廣遠(yuǎn)

First-author’s address： The Sixth People’s Hospital of Dalian City， Dalian 116031， China