鄧 健

保留腎單位腎癌切除術(shù)的臨床研究

鄧 健①

目的：探究保留腎單位癌切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析本院2010-2013年采用保留腎單位腎癌切除術(shù)41例及腎癌根治性切除術(shù)47例的病歷資料。以腎癌根治性切除為對(duì)照組，保留腎單位腎癌切除術(shù)為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)兩組患者治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果：兩組患者手術(shù)均順利完成，且兩組患者平均住院時(shí)間均為11 d。臨床分期均為T1N0M0。比較兩組患者發(fā)現(xiàn)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組生存質(zhì)量評(píng)估較高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：保留腎單位的腎癌切除術(shù)的患者，術(shù)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于根治性切除術(shù)的患者，具有較高的臨床推廣價(jià)值及實(shí)用意義。

保留腎單位； 腎癌切除術(shù)； 生存質(zhì)量

腎癌是一種臨床上比較嚴(yán)重的腎臟癌變疾病。其初次發(fā)病多為單側(cè)腎臟癌病，但有報(bào)道顯示，在一側(cè)腎臟發(fā)生癌變后繼而對(duì)側(cè)腎臟癌變發(fā)生率為4％[1]。多年來(lái)，根治腎切除術(shù)一直為腎癌手術(shù)的不二之選，但若將一側(cè)腎臟完整切除，則會(huì)產(chǎn)生一腎雙用、腎臟低價(jià)代償或病理腎的出現(xiàn)。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高、醫(yī)學(xué)新材料的廣泛應(yīng)用，保留腎單位的腎癌切除術(shù)得到了日益廣泛的應(yīng)用[2]。本次回顧性分析中，本院選取了2010-2013年采用保留腎單位腎癌切除術(shù)41例及腎癌根治性切除術(shù)47例。從住院時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后隨訪中生存率及生存質(zhì)量等方面指標(biāo)對(duì)兩組患者治療情況進(jìn)行分析。先報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010-2013年收治的腎癌切除術(shù)患者88例，將其按切除方式分為應(yīng)用保留腎單位切除術(shù)的實(shí)驗(yàn)組41例，腎癌根治性切除患者47例為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者男24例，女17例；年齡11～20歲1例，21～30歲4例，31～40歲11例，41～60歲16例，61～70歲5例，71～80歲3例，大于80歲1例；初發(fā)癥狀：血尿5例，腰痛16例，其他體檢發(fā)現(xiàn)；腫瘤位于腎上級(jí)15例，下極8例，中部18例。對(duì)照組患者男35例，女12例；21～30歲4例，31～40歲10例，41～60歲1例，61～70歲14例，71～80歲13例，大于80歲5例；初發(fā)癥狀：血尿6例，腰痛7例，其他體檢發(fā)現(xiàn)；腫瘤位于腎上級(jí)22例，下級(jí)15例，中部10例。兩組患者平均住院時(shí)間11 d。兩組患者的年齡層次、疾病類型、住院時(shí)間以及性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 保留腎單位腎癌切除術(shù) 連續(xù)硬膜外局麻或全麻。均取健側(cè)臥位。經(jīng)第11肋間，切口游離腎臟，注意勿擠捏腫瘤。腹膜后間隙切開(kāi)腎周筋膜及腎脂肪囊，游離腎臟，顯露腎蒂，分離腎門顯露腎動(dòng)脈，碎冰渣降溫5 min。阻斷時(shí)應(yīng)用高選擇阻斷方法，阻斷腎動(dòng)脈時(shí)間為25 min以內(nèi)。確認(rèn)腫瘤邊界，沿腫瘤假包膜外緣0.5～1 cm處用刀完整切除腫瘤，位于腎極的腫瘤予切除腎極的腎部分切除。

用3-0可吸收薇蕎線或V-LOOK線縫合外露的腎盞、腎盂黏膜及及較明顯血管斷端，用2-0可吸收薇蕎線或V-LOOK線8字內(nèi)翻縫合或連續(xù)縫合腎皮質(zhì)及腎包膜。腎周放置引流管。對(duì)較大腫瘤切面，可填塞止血紗塊縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效：主要觀察指標(biāo)為手術(shù)用時(shí)與術(shù)中失血量。生活質(zhì)量總良好率：兩組術(shù)后，均對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪方式為患者來(lái)院復(fù)查或醫(yī)務(wù)人員電話隨訪，獲取患者及家屬的配合后，采用本院自制的生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后，對(duì)于患者生存質(zhì)量進(jìn)行隨訪評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：自感生存質(zhì)量水平調(diào)查，調(diào)查采用本院自制的問(wèn)卷調(diào)查，主要的內(nèi)容包括與患者思維能力、認(rèn)知水平等相關(guān)的20道題。其中，涉及患者生活一般問(wèn)題5題；腎功能恢復(fù)情況表現(xiàn)12題；患者活動(dòng)能力3題。設(shè)置反選題，無(wú)效問(wèn)卷排除題。每題分值為5分；得分≥80分為非常優(yōu)秀；60～80分為較為良好；＜60分為生活質(zhì)量較差。生存質(zhì)量良好率=（非常優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100％。所有問(wèn)卷在回收判定時(shí)均有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組手術(shù)平均用時(shí)（85.13±12.1）min，實(shí)驗(yàn)組（84.15±10.4）min，兩組的手術(shù)用時(shí)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)中平均失血量為（145.0±85.0）mL，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中平均失血量為（135.0±75.0）mL，兩組術(shù)中失血量比較，差異亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量良好率比較 對(duì)照組患者生存質(zhì)量總良好率為55.3％（21/47），實(shí)驗(yàn)組總良好率80.4％（33/41），實(shí)驗(yàn)組生存質(zhì)量評(píng)估高與對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=12.4336，P＜0.05））。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量良好率比較 例（％）

3 討論

長(zhǎng)久以來(lái)，根治性腎切除一直是手術(shù)治療腎癌的黃金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)完整的切除癌變腎器官能較為徹底的根治癌癥，這種方法雖然具有較高的臨床治愈率，但預(yù)后效果卻并不理想，患者常常出現(xiàn)腎臟低價(jià)代償或病理腎等臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療后患者的生存質(zhì)量[3]。近年來(lái)，隨著保留腎單位的腎癌切除術(shù)水平的提高，特別是腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，在發(fā)現(xiàn)多中心病灶方面，具有較大的優(yōu)勢(shì)，為其他開(kāi)放手術(shù)無(wú)法比擬的。隨著該技術(shù)水平的提高和臨床應(yīng)用，腹腔鏡下保留腎單位腎切除術(shù)已經(jīng)較為安全和成熟。對(duì)于T1M0N0，借助腹腔鏡的放大作用，與先進(jìn)的腎蒂阻斷方法，可提供清晰的手術(shù)視野，發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的小病灶，提高手術(shù)治療的效果。

3.1 保留腎單位腎癌切除術(shù)的理論基礎(chǔ) 據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料顯示，單側(cè)腎臟出現(xiàn)癌變后，對(duì)側(cè)出現(xiàn)癌變的幾率為3％～4％，表明單側(cè)腎癌患者存在雙側(cè)發(fā)生的可能，因而患者行病變腎臟切除術(shù)后，保留的腎單位會(huì)因?yàn)檩^高的濾過(guò)而出現(xiàn)高血壓、蛋白尿以及腎功能不全等不良事件，該現(xiàn)象多見(jiàn)于保留腎臟本身有病變者。有報(bào)道稱，給予107例局部周圍型腎癌患者保留腎單位術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，5年后的生存率為88％，10年后的生存率為73％，表明針對(duì)局限性腎癌者采用保留腎單位手術(shù)具有較高的可行性，因而就單側(cè)腎臟病變且對(duì)側(cè)腎功能正常者而言，保留腎單位手術(shù)值得臨床推廣。

3.2 保留腎單位手術(shù)的相關(guān)手術(shù)指征 通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料可知，保留腎單位腎癌切除術(shù)適應(yīng)證包括雙側(cè)腎癌、孤立腎腎癌，對(duì)側(cè)腎臟發(fā)育不良、萎縮，上尿路梗阻腎臟積水，糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等癥[4]。除此之外，保留腎單位的腎癌切除術(shù)還能夠選擇性的應(yīng)用于一側(cè)為腫瘤≤4 cm的早期腎癌，對(duì)側(cè)腎臟正常[5]。本次試驗(yàn)中，雙側(cè)腎癌、孤立腎腎癌共有2例；對(duì)側(cè)腎臟發(fā)育不良、萎縮，上尿路梗阻腎臟積水等分腎功能不全3例；合并糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等癥7例；均為早期腎癌，對(duì)側(cè)腎臟正常76例。

3.3 保留腎單位手術(shù)的手術(shù)方式 當(dāng)前，保留腎單位手術(shù)的手術(shù)方式主要有3種，即腎臟部分切除術(shù)、腎癌切除殘余腎自體移植術(shù)以及腫瘤剜除術(shù)，其中以腎臟部分切除術(shù)與腫瘤剜除術(shù)為臨床最為常見(jiàn)，主要源于臨床所發(fā)現(xiàn)的T1、T2期腫瘤多局限于腎臟以及或發(fā)生于腎淺表部分，且大部分可見(jiàn)包膜，因而手術(shù)過(guò)程中腎蒂阻斷情況應(yīng)參照實(shí)際而定[6-9]。（1）當(dāng)腫瘤直徑不超過(guò)3 cm且為上、下級(jí)時(shí)，可用橡皮腎蒂鉗于距腫瘤邊緣2 cm處鉗夾腎實(shí)質(zhì)而進(jìn)行止血，參照創(chuàng)面滲血情況適當(dāng)對(duì)松緊度做出調(diào)整[10-11]。（2）若腫瘤直徑達(dá)4 cm且生長(zhǎng)于中級(jí)、內(nèi)側(cè)靠近腎門者，則采用低溫阻斷腎蒂的方法，以減少術(shù)中的出血量，進(jìn)而縮短手術(shù)治療時(shí)間，以確保手術(shù)于30 min內(nèi)完成，腎蒂阻斷前10 min先采用甘露醇與肌苷靜脈滴注，以避免因缺血而出現(xiàn)腎功能減退事件[12-13]。本次實(shí)驗(yàn)中所應(yīng)用的阻斷腎動(dòng)脈均為高選擇性腎動(dòng)脈，縫合腫瘤切除創(chuàng)面時(shí)均采用V-LOOK線縫合，這樣做明顯縮短了熱血時(shí)間，并且可以再較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更加精密地邊緣手術(shù)處理，這樣做的優(yōu)勢(shì)在于減少了術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)可能，并在患者術(shù)后切緣病理檢查中得到更加理想的結(jié)果。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥情況 保留腎單位手術(shù)治療中，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥就是極易誤傷神腎動(dòng)脈及其分支，尤其是腫瘤位于腎中級(jí)近腎門者，其他常見(jiàn)的原因包括局部粘連、血管畸形、伴腎手術(shù)病史等，故而患者于術(shù)前可為其行腎血管三維重建，以進(jìn)一步明確腎血管變異與解剖情況[14]。當(dāng)腫瘤位于右腎中級(jí)時(shí)，切除腫瘤時(shí)易損將腎動(dòng)脈前上段分支切除，進(jìn)而導(dǎo)致局部腎缺血；當(dāng)手術(shù)過(guò)程中集合系統(tǒng)損傷較為嚴(yán)重時(shí)，術(shù)中縫合的時(shí)間較長(zhǎng)，因而滲血也較多，其術(shù)后并發(fā)癥以尿漏、繼發(fā)性出血、感染以及血腫最為常見(jiàn)[15]。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的實(shí)際病情，參照其腎血管與腫瘤關(guān)系為其選取適宜的手術(shù)方式，并積極治療其他基礎(chǔ)性疾病，若見(jiàn)單發(fā)腫瘤較大，假包膜不完整則為患者行腎部分切除術(shù)治療；若腫瘤直徑不超過(guò)3 cm且包膜完整者則為其行腫瘤剜除術(shù)。（2）手術(shù)切口選擇：若為單側(cè)中上級(jí)或下極，切口可取第11肋間；若腫瘤位于腎中級(jí)近腎門、雙側(cè)腫瘤或伴手術(shù)病史者則選取經(jīng)腹切口，以充分暴露術(shù)野，止血更為方便。（3）手術(shù)過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免對(duì)腫瘤造成壓迫；若患者腫瘤靠近腎門、較大、縫合集合系統(tǒng)時(shí)的滲血多、誤傷副腎動(dòng)脈或分支以及止血苦難，應(yīng)立即采用低溫阻斷腎蒂的方法，并于阻斷前10 min給予患者甘露醇、肌苷靜脈滴注，避免患者因缺血而使其腎功能出現(xiàn)減退。（4）切緣距腫瘤邊緣應(yīng)為0.5～1.0 cm處，并聯(lián)合腎周圍的脂肪一并切除，并做好送冰凍活檢工作。（5）術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征變化、尿量、引流液顏色等，并定期檢查腎功能，若見(jiàn)異常則立即處理。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等指標(biāo)上，無(wú)明顯差異，可見(jiàn)兩種手術(shù)方式均安全、療效確切。但保留腎單位的腎癌切除術(shù)的術(shù)后的生存質(zhì)量明顯好于根治性切除組的患者，提示保留腎單位腎癌切除術(shù)具有較高的臨床推廣價(jià)值及實(shí)用意義。

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K eep Nephron K idney Cancer Resection of Clinical Research

DENG J ian.//Medical Innovation of China，2015，12（07）：037-039

Objective： To explore the clinical value of nephron carcinoma resection. Method： Our hospital from 2010 to 2010 nephron kidney cancer resection 41 cases and kidney cancer radical resection of 47 cases of medical records in kidney cancer radical resection were selected for control group， with nephron kidney cancer resection as the experimental group， to analyze the effect of the two groups. Result： Two groups successfully completed， and an average length of hospital stay of the two groups were both 11 d clinical stages were T1N0M0， and intraoperative blood loss in operation time and survival rate had no significant differences （P＞0.05）， but the experimental group had a good quality assessment （P＜0.05）. Conclusion： Retain the nephron kidney cancer resection of postoperative life quality is much better than that of radical excision group of patients， has higher clinical value and practical significance.

Preserved renal units； Kidney cancer resection； Quality of life

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.012

2014-11-10） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省珠海市人民醫(yī)院 廣東 珠海 519000

鄧健

First-author’s address： The People’s Hospital of Zhuhai， Zhuhai 519000， China