楊旭，黃曉青，華潞，孫慧，張海華，王林平，張煒，王莉，龐會(huì)敏，張?jiān)疲h愛(ài)民

52例冠狀動(dòng)脈造影患者非離子型含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)分析

楊旭，黃曉青，華潞，孫慧，張海華，王林平，張煒，王莉，龐會(huì)敏，張?jiān)疲h愛(ài)民

目的：對(duì)冠狀動(dòng)脈造影患者發(fā)生非離子型含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)事件的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

方法：收集2011-02至2013-09期間我中心應(yīng)用非離子型含碘對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈造影的患者1 225例，其中發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)52例，男性47例（90.38%），女性5例（9.62%）。碘克沙醇、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺4種含碘對(duì)比劑導(dǎo)致的過(guò)敏不良反應(yīng)患者分別為34、3、3、12例。通過(guò)對(duì)比4種含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)患者臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)含碘對(duì)比劑的應(yīng)用及安全性進(jìn)行分析。

結(jié)果：52例含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)中，輕度過(guò)敏不良反應(yīng)40例（76.92%）；中度11例（21.15%）；重度1例（1.92%）。13例過(guò)敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對(duì)比劑后1 h內(nèi)，39例過(guò)敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對(duì)比劑后1 h～3 d。經(jīng)對(duì)癥及抗過(guò)敏治療后治愈34例，包括1例過(guò)敏性休克搶救成功，無(wú)死亡病例。

結(jié)論：冠狀動(dòng)脈造影圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察有無(wú)含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)正確救治；使用非離子型含碘對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈造影較安全。

非離子型含碘對(duì)比劑；過(guò)敏不良反應(yīng)

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:741.)

含碘對(duì)比劑最早于20世紀(jì)20年代應(yīng)用于臨床，如今隨著心血管疾病發(fā)病率的不斷攀升，因確診或疑診為冠狀動(dòng)脈性心臟病而接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者逐年增加，全世界范圍內(nèi)每年有超過(guò)7 500萬(wàn)患者使用含碘對(duì)比劑進(jìn)行醫(yī)療操作[1]，因此含碘對(duì)比劑的藥物不良反應(yīng)亟需重視。

含碘對(duì)比劑據(jù)其分子結(jié)構(gòu)可分為四類(lèi)：離子單聚體型、非離子單聚體型、離子二聚體型、非離子二聚體型。其中離子單聚體型碘原子比重最低（1.5：1），滲透壓最高（血滲透壓的5～8倍），非離子單聚體型和離子二聚體型的碘原子比重均為3：1，滲透壓約為血液的2倍。非離子二聚體型含碘對(duì)比劑的碘原子比重最高（6：1），滲透壓幾乎等同于血液，被認(rèn)為最符合生理，然而此類(lèi)含碘對(duì)比劑的黏度最高，可能使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。含碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)以皮膚最常見(jiàn)，瘙癢和蕁麻疹約占70%[3]，此外還可表現(xiàn)為面色潮紅、多形性紅斑、血管炎、表皮壞死松解等。全身表現(xiàn)發(fā)生率≤0.2%，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，多見(jiàn)于使用高滲造影劑時(shí)；重者可發(fā)生呼吸心跳驟停、血管性水腫、意識(shí)喪失。造影劑腎病延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加住院死亡率、遠(yuǎn)期死亡率，加劇腎功能惡化，是目前醫(yī)源性急性腎損傷的第三位病因[4]，臨床上已引起充分重視,已有研究證實(shí)超敏C反應(yīng)蛋白與造影劑腎病的發(fā)生相關(guān)[5]，但試圖通過(guò)強(qiáng)化他汀治療降低炎癥反應(yīng)從而預(yù)防造影劑腎病發(fā)生的方法，但需大規(guī)模前瞻隨機(jī)研究證實(shí)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道含碘對(duì)比劑的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為3%～12%，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)占0.04%～0.2%[3]。本研究為了解我中心行冠狀動(dòng)脈造影的患者發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)的現(xiàn)狀，對(duì)比碘克沙醇、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)的異同，以供臨床醫(yī)師參考。

1 資料與方法

收集自2011-02至2013-09期間我中心應(yīng)用非離子型含碘對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈造影的患者總計(jì)1 225例，其中發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)52例（4.24%），男性47例（90.38%），女性5例（9.62%），年齡為37～83歲，平均年齡57.9歲。52例含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)患者性別、年齡及應(yīng)用含碘對(duì)比劑類(lèi)型分布情況詳見(jiàn)表1。

表1 52例含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)患者年齡、性別及應(yīng)用含碘對(duì)比劑類(lèi)型分布情況（例）

含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)分級(jí)：輕度表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、局部皮疹；中度表現(xiàn)為全身皮疹或眼瞼、面頰、耳垂水腫；重度表現(xiàn)為過(guò)敏性休克。

研究方法：通過(guò)對(duì)比含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)患者的性別、年齡分布情況，對(duì)比碘克沙醇、碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺導(dǎo)致的過(guò)敏不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)含碘對(duì)比劑的應(yīng)用及安全性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

52例含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)中，輕度過(guò)敏不良反應(yīng)40例（76.92%）；中度11例（21.15%）；重度1例（1.92%），具體見(jiàn)表2。13例過(guò)敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對(duì)比劑后1h內(nèi)，39例過(guò)敏不良反應(yīng)發(fā)生于接觸含碘對(duì)比劑后1h～3d。經(jīng)對(duì)癥及抗過(guò)敏治療后治愈34例，包括1例過(guò)敏性休克搶救成功，無(wú)死亡病例；另18例患者出院1周隨訪時(shí)已痊愈。

表2 4種含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)（例）

3 討論

含碘對(duì)比劑不良反應(yīng)可分為即刻不良反應(yīng)和遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，前者發(fā)生于使用含碘對(duì)比劑1h內(nèi)，后者發(fā)生于使用含碘對(duì)比劑后1h至7天。即刻不良反應(yīng)發(fā)生的病理生理機(jī)制可以歸結(jié)為三方面：（1）血管舒縮障礙：表現(xiàn)為熱感，惡心，嘔吐；（2）迷走神經(jīng)反射：表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、低血壓；（3）類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn)類(lèi)似過(guò)敏但并非免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，而是補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)、激肽、組胺、前列腺素、緩激肽等介質(zhì)被激活共同作用的結(jié)果，可表現(xiàn)為蕁麻疹、出汗、惡心、嘔吐，或暈厥、喉頭水腫、支氣管痙攣，甚至低血壓休克、驚厥、肺水腫、呼吸或心跳驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)[7]。而遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生與含碘對(duì)比劑被T淋巴細(xì)胞特異性識(shí)別并激活了T淋巴細(xì)胞增生有關(guān)[8]，可表現(xiàn)為皮疹、多形性紅斑、表皮壞死松解、血管炎等。

本研究顯示我中心行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏患者中，發(fā)生即刻不良反應(yīng)13例，遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)39例，其中輕度不良反應(yīng)占76.92%，與以往研究相符，嚴(yán)重不良反應(yīng)占1.92%高于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，其原因可能為：（1）含碘對(duì)比劑在臨床診療中的使用不斷增加；（2）非離子型含碘對(duì)比劑滲透壓與血液相近，但黏度大，需高流速推注；（3）冠狀動(dòng)脈造影屬介入操作，具有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，可能促進(jìn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生；（4）我中心收治的冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變比較嚴(yán)重。

韓國(guó)一項(xiàng)涉及該國(guó)6 524份含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)報(bào)告的回顧性研究顯示，碘克沙醇作為一種等滲透壓造影劑，其皮膚、血管性不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于低滲透壓造影劑[9]，而本研究中碘克沙醇導(dǎo)致過(guò)敏不良反應(yīng)的患者數(shù)高于碘普羅胺、碘海醇、碘帕醇三種低滲透壓造影劑過(guò)敏不良反應(yīng)的患者數(shù)，考慮導(dǎo)致上述結(jié)果差異的主要原因是樣本量較小、使用碘克沙醇患者多，尚不能完全揭示不同含碘對(duì)比劑之間對(duì)比發(fā)生過(guò)敏不良反應(yīng)的真實(shí)差異，此外上述差異情況還可能與患者個(gè)體差異、高危因素、用藥、環(huán)境因素有關(guān)。

針對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)的有效措施重在預(yù)防，我中心在造影前充分評(píng)估發(fā)生過(guò)敏不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予預(yù)防性抗過(guò)敏方案[10]，有研究提出在醫(yī)療條件允許的情況下可考慮更換造影劑種類(lèi)，如二氧化碳，釓，稀釋的含碘對(duì)比劑等；造影過(guò)程中及術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和觀察，對(duì)于含碘對(duì)比劑引起的過(guò)敏不良反應(yīng)，我們一般根據(jù)其嚴(yán)重程度的不同采取不同的處理方式。若患者單出現(xiàn)皮疹、皮膚黏膜水腫等輕度過(guò)敏情況，應(yīng)用地塞米松、鹽酸苯海拉明、西替利嗪等藥物進(jìn)行控制并在病房嚴(yán)密觀察相關(guān)癥狀及體征；若患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克、喉頭水腫等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，則根據(jù)患者具體情況除必要的抗過(guò)敏治療外，立即展開(kāi)心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管等搶救措施并轉(zhuǎn)入重癥病房進(jìn)行嚴(yán)密觀察。既往有含碘對(duì)比劑過(guò)敏史的患者是發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)的高危人群，也容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；其他高危因素還包括支氣管哮喘，藥物過(guò)敏史，心臟病，容量不足，內(nèi)環(huán)境紊亂，高齡等，在評(píng)估過(guò)敏不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)均應(yīng)考慮在內(nèi)。

國(guó)外主要放射學(xué)會(huì)認(rèn)為非離子型含碘對(duì)比劑可直接應(yīng)用于造影檢查，不主張行碘過(guò)敏試驗(yàn)，但我國(guó)藥典規(guī)定應(yīng)用含碘對(duì)比劑檢查仍需做過(guò)敏試驗(yàn)，目前多采用靜脈緩慢推注含碘對(duì)比劑1ml、觀察20～30 min判斷結(jié)果的方法，關(guān)于患者造影前碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性、檢查時(shí)仍發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏即碘過(guò)敏試驗(yàn)假陰性的原因，可能的分析：（1）非離子型含碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)部分表現(xiàn)為胸悶、喉癢、頭暈等不典型或不確切的癥狀，醫(yī)護(hù)人員判定碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)認(rèn)為是陰性結(jié)果；（2）患者實(shí)為碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性但癥狀極其隱蔽，例如僅為單個(gè)皮疹，甚至患者自己也未能發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果判定為陰性；（3）碘過(guò)敏試驗(yàn)使用的試劑與造影檢查時(shí)使用的含碘對(duì)比劑不是同一藥物，或者同一含碘對(duì)比劑的不同批次產(chǎn)品也可能導(dǎo)致碘過(guò)敏試驗(yàn)假陰性；（4）患者免疫力低下或處于免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體未能對(duì)碘過(guò)敏試驗(yàn)啟動(dòng)免疫反應(yīng)。

含碘對(duì)比劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至威脅生命，故臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩淖R(shí)別，給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，熟練掌握緊急處理措施。冠狀動(dòng)脈造影圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察有無(wú)含碘對(duì)比劑過(guò)敏不良反應(yīng)發(fā)生，及時(shí)正確救治；使用非離子型含碘對(duì)比劑行冠狀動(dòng)脈造影較安全。

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Analysis of Allergic Adverse Reaction Caused by Non-ionic Iodinated Contrast Media in 52 Patients With Coronary Angiography

YANG Xu, HUANG Xiao-qing, HUA Lu, SUN Hui, ZHANG Hai-hua, WANG Lin-ping, ZHANG Wei, WANG Li, PANG Hui-min, ZHANG Yun, DANG Ai-min.
Center of Special Medical Care, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the current status of allergic adverse reactions caused by non-ionic iodinated contrast media in patients with coronary angiography (CAG).Methods: A total of 1 225 patients who received non-ionic iodinated contrast media for CAG in our hospital from 2011-02 to 2013-09 were retrospectively studied. There were 52 patients suffered from allergic adverse reactions including 47 (90.38%) male and 5 (9.62%) female. The allergic reaction to iodixanol, iohexol, iopamidol and iopromide were in 34, 3, 3 and 12 patients respectively. The clinical symptoms and outcomes of allergic reaction in 4 iodinated contrast media were analyzed.Results: There were 40/52 (76.92%) patients with mild allergic reaction, 11(21.15%) with moderate and 1 (1.92%) with severe reaction. 13 patients had the reaction within 1 hour of contrast media injection and 39 had the reaction between 1 hour to 3 days of contrast media injection. There 34 patients were cured by symptomatic and anti-allergic treatment, 1 patient was rescued from allergic shock and no death occurred.Conclusion: Application of non-ionic iodinated contrast media in CAG is safe, while closely observe the allergic adverse reaction with the in time and symptomatic treatment is very important in clinical practice.

Non-ionic iodinated contrast media, Allergic adverse reaction

2015-01-21）

（編輯：王寶茹）

100037北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 特需醫(yī)療中心（楊旭、黃曉青、華潞、孫慧、張海華、王林平、張煒、張?jiān)啤Ⅻh愛(ài)民），衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（王莉、龐會(huì)敏）

楊旭 主治醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科研究 Email: yangxuyx1981@sina.com 通訊作者：張?jiān)?Email: zhangyun1212@sohu.com

R54

A

1000-3614（2015）08-0741-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.006