張韶輝，劉立新，魏廣和，王鐵成，王建軍，安毅，楊國良，陳安勇，郭瑩，藺躍棟

GRACE評分和SYNTAX評分對非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者的遠期預后評估

張韶輝，劉立新，魏廣和，王鐵成，王建軍，安毅，楊國良，陳安勇，郭瑩，藺躍棟

目的：明確GRACE評分和SYNTAX評分對非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）遠期預后的評估價值。

方法：回顧性分析2009-01至2014-01住院診斷為NSTE-ACS的患者共784例，其中單純藥物治療組410例，支架組325例，CABG組49例。計算患者的GRACE評分和SYNTAX評分，按照評分分為低、中、高危三組。GRACE評分和SYNTAX評分的關系采用Pearson相關分析；生存分析采用Kaplan-Meier法；用Cox比例風險模型進行單因素及多因素分析。計算受試者工作特征（ROC）曲線下面積比較預測方法的優(yōu)劣性。

結(jié)果：研究完成隨訪784例，隨訪中位時間為47.7個月。Pearson相關分析顯示，GRACE評分和SYNTAX評分存在較弱的正相關（r= 0.40，P＜0.01）；生存分析結(jié)果表明，GRACE評分得出的低、中、高危三組的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率逐漸升高（依次為13.81%、23.64%和36.55%，P＜0.001）；SYNTAX評分得出的中、高危組的MACE 發(fā)生率（分別為39.29%和37.93%）均高于低危組（23.99%），但中危組和高危組之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Cox回歸和ROC分析顯示，GRACE評分 和SYNTAX評分對NSTE-ACS的長期預后評估均有重要價值。將GRACE評分、SYNTAX評分及GRACE和SYNTAX聯(lián)合評分進行ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，三者對NSTE-ACS患者遠期MACE風險均有良好的預測價值，但三者的95%可信區(qū)間明顯重疊，預測價值的差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié)論：GRACE評分和SYNTAX評分存在相關性，二者對NSTE-ACS的遠期預后評估均有重要價值，預測價值無明顯差異，即使兩者聯(lián)合也并不提高預測價值。利用GRACE評分對NSTE-ACS患者的遠期預后進行低、中、高危分層是適宜的。

冠心病；非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征；GRACE評分；SYNTAX評分；預后評估

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:728.)

2014年9月，美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）發(fā)布了新版非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南[1]，建議應用GRACE評分等對患者進行早期評估。GRACE評分是一個基于臨床的風險評估體系，對患者出院后的遠期預后評估較心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）評分更有優(yōu)勢[2]，但GRACE評分的缺點是沒有納入患者的冠狀動脈影像學結(jié)果；而在2008年歐洲心臟病學會（ESC）年會上公布的SYNTAX 研究提供了一種根據(jù)冠狀動脈病變復雜程度進行風險分層的工具，即SYNTAX 評分[3]，它是一個基于冠狀動脈影像的評分體系。因此，GRACE評分和SYNTAX評分計算方法分別傾向于臨床和影像，二者對NSTEACS預后評估究竟孰優(yōu)孰劣尚無定論。若能將這兩個評分系統(tǒng)聯(lián)合，可以兼顧患者的臨床特點和冠狀動脈影像特點，將可能更準確描述患者的臨床狀態(tài)，對預后作出更準確的預測。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科自2009-01至2014-01住院診斷為NSTEACS的患者共800例。入選標準為：（1）年齡在18～75歲之間的男性或非妊娠女性；（2）臨床癥狀、心電圖、心肌標志物檢測符合2007年ACC/AHA發(fā)布的不穩(wěn)定性心絞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南；（3）冠狀動脈造影明確有一支或多支血管狹窄＞50%。排除標準：（1）ST段抬高型心肌梗死；（2）既往有心肌梗死病史；（3）單純由于冠狀動脈痙攣所致變異性心絞痛；（4）慢性心力衰竭，左心室射血分數(shù)＜45%；（5）心臟瓣膜病，心肌炎，心肌?。唬?）未加控制的心律失常如持續(xù)心房顫動等，起搏器植入術后；（7）合并嚴重肝、腎、肺疾病，感染，惡性腫瘤，嚴重貧血，甲狀腺功能亢進癥，自身免疫病等情況。剔除既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術史以及失訪的患者。

冠狀動脈造影檢查及治療：住院期間行冠狀動脈造影檢查，依據(jù)患者冠狀動脈病變情況進行血運重建或非血運重建治療，所有患者住院期間均采用規(guī)范的冠心病二級預防藥物治療，具體依據(jù)2012年中華醫(yī)學會心血管病學分會的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]，但同時兼顧患者及其家屬意愿。所有入選病例介入治療前3天內(nèi)至少口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。手術醫(yī)生決定患者圍手術期是否給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。常規(guī)經(jīng)橈動脈途徑應用Judkin方法進行冠狀動脈造影及常規(guī)方法行支架置入術。根據(jù)冠狀動脈病變情況，術者決定對部分患者直接置入支架或行CABG。并發(fā)原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病的患者均常規(guī)服用降血壓或降血糖藥物。按照冠狀動脈造影檢查后采取的治療方案將患者分為三組：（1）單純藥物治療組；（2）支架組；（3）CABG組。

評分方法：（1）GRACE評分：低危組為0～88分，中危組89～117分，高危組≥118分；（2）SYNTAX評分: 使用SYNTAX網(wǎng)頁（www.syntaxscore.com）對每例患者的造影結(jié)果進行評分：低危組0～22分，中危組23～32分，高危組≥33分。

臨床資料收集及隨訪：收集一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、不穩(wěn)定性心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死，計算SYNTAX評分和GRACE評分。對所有入選患者進行門診和電話隨訪，并調(diào)查患者二次住院病歷。隨訪中, 如患者有典型胸痛癥狀或缺血證據(jù)，立即行冠狀動脈造影檢查。研究起始時間為患者PCI或CABG術后，研究終點為患者治療（單純藥物、支架、CABG）后的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率，包括心原性死亡（若死因不確定，亦認為心原性死亡）、非致死性心肌梗死和靶病變血運重建。

2 結(jié)果

患者的基線特征（表1）：本研究共入選患者800例，完成隨訪784例，失訪16例，隨訪率為98%，其中單純藥物治療組410例，支架組325例，CABG組49例。隨訪中位時間為47.7個月（3.72年，四分位數(shù)間距為11.4個月）。

GRACE評分和SYNTAX 評分的相關性分析：因為不符合正態(tài)分布，先進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，后進行Pearson相關分析（圖1），GRACE 評分和SYNTAX評分存在較弱的正相關（r= 0.40，P＜0.01）。

GRACE評分和SYNTAX 評分對預后的預測即生存分析（表2、圖2）：按照GRACE評分分組進行分析，低危、中危、高危三組的MACE 發(fā)生率分別為13.81%、23.64% 及36.55%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。按照SYNTAX評分分組進行分析，低危、中危、高危三組的MACE 發(fā)生率分別為23.99%、39.29%及37.93%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），但對中危和高危組的兩兩分析發(fā)現(xiàn)，二者間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 患者的基線特征[例（%）]

圖1 SYNTAX 評分與GRACE評分相關性的散點圖

表2 GRACE評分和SYNTAX 評分各組的MACE發(fā)生情況

各個治療組的預后比較（表3、圖3）：進一步行生存分析發(fā)現(xiàn)，在SYNTAX 評分低危（0～22分）組中，單純藥物治療組、支架組、CABG組的MACE發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），獲益程度比較：單純藥物治療組＞支架組＞CABG組。SYNTAX 中危（23～32分）組中，單純藥物治療組、支架組和CABG組的MACE發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學意義。SYNTAX高危（≥33分）組中，支架組和CABG組均優(yōu)于單純藥物治療組，但前兩組的獲益無顯著差異（P＞0.05）。

圖2 GRACE評分和SYNTAX 評分各組的MACE發(fā)生率

Cox單因素和多因素回歸分析：單因素回歸分析結(jié)果顯示，GRACE評分[風險比（HR）=1.12，95%可信區(qū)間（CI）：1.072～1.166，P＜0.01]和SYNTAX評分（HR=1.16，95% CI：1.101～1.193，P＜0.01）均是MACE的獨立預測因子。將GRACE評分、SYNTAX評分、高血壓、糖尿病、高脂血癥作為協(xié)變量納入Cox多因素回歸分析模型后發(fā)現(xiàn)，GRACE評分（HR=1.01，95% CI：1.005～1.014，P＜0.05）和SYNTAX評分（HR=1.03，95% CI：1.016～1.043，P＜0.05）仍是MACE的獨立預測因子。

兩種評分系統(tǒng)對預后預測價值的比較：以是否發(fā)生MACE為應變量、GRACE評分和SYNTAX 評分為自變量進行二分類Logistic回歸分析，根據(jù)結(jié)果建立方程，從而將GRACE評分和SYNTAX 評分聯(lián)合，并形成預測MACE發(fā)生概率的第三個自變量，即GRACE和SYNTAX聯(lián)合評分：

將GRACE評分、SYNTAX評分以及GRACE和SYNTAX聯(lián)合評分進行ROC曲線分析，結(jié)果如下：GRACE評分AUC=0.617（95% CI：0.571～0.664，P＜0.01）。SYNTAX評分AUC=0.586（95% CI：0.540～0.633，P＜0.01），GRACE和SYNTAX聯(lián)合評分AUC=0.627（95% CI：0.581～0.672，P＜0.01），但三者AUC之間的差異無統(tǒng)計學意義。

表3 SYNTAX評分各組的主要不良心血管事件發(fā)生情況[例（%）]

圖3 SYNTAX評分各組的不良心血管事件發(fā)生率

3 討論

GRACE評分是目前臨床上應用較多的一種用于ACS的危險評分系統(tǒng)，是依據(jù)從真實的臨床病例中總結(jié)出的危險因素建立的評分模型。但在ACUITY研究PCI亞組[5]中，GRACE評分預測死亡和重要缺血終點事件的AUC不如使用了結(jié)合臨床和冠狀動脈影像學等因素的其他評分模型。SYNTAX評分系統(tǒng)是根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的評分系統(tǒng)，但未包含臨床特點，未能反映患者的整體特征。另外，SYNTAX評分對PCI有預后判斷價值，而對CABG沒有預后判斷價值，因為SYNTAX評分判斷的病變復雜程度是針對PCI的，并不適用CABG。在本研究中，SYNTAX評分僅僅是作為評估冠狀動脈狹窄程度的一個手段。單從計算方法來看，GRACE評分和SYNTAX評分的計算方法分別依賴于于臨床或影像學資料，兩者毫無關聯(lián)，可能具有較大的差異，因此我們希望兩者聯(lián)合能起到互補的作用，進而增強預測準確性。但本研究發(fā)現(xiàn)，GRACE評分和SYNTAX評分之間存在弱的正相關性，我們認為這兩個評分系統(tǒng)實際上是NSTE-ACS患者的臨床和影像學檢查結(jié)果相互印證的關系，用統(tǒng)計學的說法就是兩者存在“共線性”。這也暗示了兩者的預測價值可能類似，而我們的進一步分析也印證了這一點。Cox比例回歸分析和ROC曲線分析顯示，兩者對NSTE-ACS的長期預后評估均有重要預測價值。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，GRACE評分、SYNTAX評分以及GRACE和SYNTAX聯(lián)合評分的95%可信區(qū)間明顯重疊，三者預測價值之間的差異無統(tǒng)計學意義，GRACE和SYNTAX聯(lián)合的預測價值較單獨評分并無明顯提高。這與Bekler等[6]的研究相一致。

由于進行了相對長期的隨訪（平均3.72年），因此我們的研究中MACE發(fā)生率高于之前的短期隨訪研究[7]。生存分析發(fā)現(xiàn)，GRACE評分低、中、高危三組的MACE 發(fā)生率逐漸升高，并且組間差異存在顯著統(tǒng)計學意義；SYNTAX評分中、高危組的MACE 發(fā)生率均高于低危組，但中危組和高危組之間的差異無統(tǒng)計學意義。這說明，利用GRACE評分對NSTE-ACS患者進行低、中、高危分層是適宜的；但SYNTAX評分中、高?；颊叩念A后無明顯差異，因而可能不適合進一步的危險分層。

既往研究一般將SYNTAX評分作為術前方案（支架置入術或CABG）選擇的依據(jù)，認為對于SYNTAX評分高危組，CABG治療優(yōu)于支架治療，但這個結(jié)論是在冠心病三支病變/左主干病變患者基礎上得出的，側(cè)重于患者的術前風險評估，而我們研究目的不在于選擇患者的治療方案，而是著眼于患者的遠期預后，因此未區(qū)分患者的冠狀動脈病變性質(zhì)和復雜程度。我們的研究中，SYNTAX評分中、高?；颊叩倪h期預后無顯著差異；在SYNTAX評分高?；颊咧校Ъ芙M和CABG組的獲益程度無明顯差異，推測原因可能是：（1）這類患者在治療時，選擇支架或CABG均已經(jīng)過慎重評估并選擇了相對合適的方案，導致遠期預后無顯著差異；（2）患者治療過程中的用藥、手術方案等難以控制的因素導致結(jié)果偏倚；（3）該研究是單中心回顧性研究，納入病例偏少，不能全面反映真實情況，將來還需要多中心、大樣本的長期隨訪研究來進一步驗證我們的研究結(jié)論。

[1] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 64: e139-e228.

[2] Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, López-López A, et al. Risk stratification for the development of heart failure after acute coronary syndrome at the time of hospital discharge: predictive ability of GRACE risk score. J Cardiol, 2015 Jan 23. PMID: 25623483.

[3] Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX Seore: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention, 2005, 2: 219-227.

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2012, 40: 353-367.

[5] Kirtane AJ, Parise H, Mehran R, et al. Comparison of catheterization laboratory initiated abciximab and eptifibatide during percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes （an ACUITY substudy） . Am J Cardiol, 2010, 106: 180-186.

[6] Bekler A, Altun B, Gazi E, et al. Comparison of the GRACE risk score and the TIMI risk index in predicting the extent and severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome. Anadolu Kardiyol Derg, 2014 Oct 15. PMID: 25592101.

[7] 高閱春，玉獻鵬，何繼強, 等. SYNTAX積分對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床療效與預測作用研究. 心肺血管病雜志, 2014, 33: 209-213.

The Predictive Value for Long-term Prognosis of GRACE Score and SYNTAX Score in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome

ZHANG Shao-hui, LIU Li-xin, WEI Guang-he, WANG Tie-cheng, WANG Jian-jun, AN Yi, YANG Guo-liang, CHEN An-yong, GUO Ying, LIN Yue-dong.
Qingdao Medical College, Qingdao (266000), Shandong, China

Objective: To clarify the predictive value for long-term prognosis of GRACE score and SYNTAX score in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS).Methods: A total of 784 NSTE-ACS patients treated in our hospital from 2009-01 to 2014-01 were retrospectively studied. According to the treatment, the patients were divided into 3 groups: Medication group, n=410, Stent group, n=325 and CABG group, n=49. Based on 2 scoring systems, the patients were divided into another 3 groups: Low risk group, Medium risk group and High-risk group. The relationship between GRACE score and SYNTAX score was studied by Pearson correlation analysis, survival analysis was conducted by Kaplan-Meier method, univariate and multivariate analysis were performed by Cox proportional hazard model, and the area under curve (AUC) of ROC analysis was used to compare two methods.Results: All 784 patients completed the follow-up study at the median of 47.7 months. Pearson correlation analysis showed that there was a weak positive correlation between GRACE score and SYNTAX score (r=0.40, P＜0.01). Survival analysis presented that by GRACE score system, the MACE occurrence rates in Low risk group, Medium risk group and High-risk group were elevated accordingly as 13.81%, 23.64% and 36.55% respectively. And by SYNTAX system, MACE occurrence rates in Medium risk group and High-risk group were 39.29% and 37.93%, which were both higher than that in Low risk group (23.99%), while the scores between Medium and High risk groups were similar, P＞0.05. Cox proportional hazard model and ROC analysis indicated that GRACE and SYNTAX scores had the important predictive value for lone term prognosis of NSTE-ACS. ROC analysis of GRACE score, SYNTAX score, the combination of GRACE and SYNTAX scores showed that 3 of them all had good predictive value for MACE occurrence, three of 95% CI had significant overlapping without statistic differences.Conclusion: GRACE score and SYNTAX score are related, both of them have important while similar predictive value for long term prognosis in NSTE-ACS patients, the combination of 2 scores cannot increase the predictive value. GRACE score is appropriate for the risk stratification in NSTE-ACS patients.

Coronary artery disease; Non-ST elevation acute coronary syndrome; GRACE score; SYNTAX score; Prognostic evaluation

2015-02-13）

（編輯：朱柳媛）

濟寧醫(yī)學院青年基金項目（JYQ14KJ37）；濟寧市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2013jnnk22）

266000 山東省青島市，青島大學醫(yī)學院（張韶輝，安毅）；濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科（劉立新、魏廣和、王鐵成、王建軍、楊國良）；山東省心臟疾病診療重點實驗室（陳安勇、郭瑩、藺躍棟）

張韶輝 主治醫(yī)師 博士研究生 主要研究方向為冠狀動脈介入診斷及治療 Email：zhangshaohui9@sina.com 通訊作者：安毅

Email：any@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2015）08-0728-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.003