趙存瑞，白明，張博，王東，彭瑜，張艷，龐軍，王燚，張鉦

血脂控制水平與冠狀動脈支架置入術后支架內(nèi)再狹窄的相關性研究

趙存瑞，白明，張博，王東，彭瑜，張艷，龐軍，王燚，張鉦

目的：探討血脂控制水平與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后支架內(nèi)再狹窄（ISR）的相關性。

方法：收集2012-01至2012-12在蘭州大學第一醫(yī)院心臟中心住院首次行PCI的冠心病患者211例，所有患者均常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物，并于術后3～12個月再次入院行冠狀動脈造影，根據(jù)造影結(jié)果分為兩組，其中ISR組25例，無ISR組186例，所有入選患者于PCI術前及復查造影時采集外周靜脈血，全自動生化分析儀檢測總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，定量分析兩次血脂水平，探討其與冠狀動脈ISR的關系。

結(jié)果：兩組患者中年齡、性別、高血壓患病率、冠心病家族史、術前診斷急性冠狀動脈綜合征、吸煙、飲酒比例等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,PCI術前總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ISR組合并2型糖尿病的患者比例（36.0%）較無ISR組（17.7%）差異有統(tǒng)計學意義（P=0. 03）。Logistic多因素逐步回歸分析顯示，PCI術后總膽固醇未下降（比值比=1.07，95%可信區(qū)間：0.38～2.62，P=0.04）、低密度脂蛋白膽固醇未控制在1.8 mmol/L以下或較PCI術前未下降50%（比值比=11.33，95%可信區(qū)間：3.62～35.52，P＜0.01）以及合并2型糖尿?。ū戎当?3.00，95%可信區(qū)間：1.04～8.67，P=0.04）與ISR呈正相關。

結(jié)論：PCI術后總膽固醇未下降、低密度脂蛋白膽固醇未達標是后期ISR發(fā)生的高危因素，合并2型糖尿病的患者PCI術后發(fā)生ISR的風險明顯增高。

血脂；冠狀動脈支架置入術；支架內(nèi)再狹窄

Methods: A total of 211 coronary artery disease （CAD） patients who received primary PCI in our hospital from 2012-01 to 2012-12 were studied. All the patients took oral dual anti-platelet therapy and statins routinely, and they received coronary angiography （CAG） re-examination at （3-12） months after PCI. According to CAG findings, the patients were divided into 2 groups: ISR group, n=25 and Non-ISR group, n=186. Blood levels of TC, TG, HDL-C, LDL-C were detected and compared before primary PCI and after CAG re-examination between 2 groups.

Results: The baseline information such as age, gender, hypertension, family history of CAD, pre-operative diagnosis of coronary syndrome, smoking and drinking conditions were similar between 2 group, P＞0.05; the pre-operative TC, TG, HDL-C, LDL-C were similar between 2 group, P＞0.05. CAD patients combining with diabetes mellitus （DM） in ISR group

（36.0%） was higher than that in Non-ISR group （17.7%）, P=0. 03. Multivariate logistic regression analysis showed that at post PCI, no TC reduction （OR=1.07, 95% CI 0.38-2.62, P=0.04）, LDL-C ≥ 1.8 mmol/L or the reduction less than 50% （OR=11.33, 95% CI 3.62-35.52, P＜0.01）, combining with DM （OR=3.00,95% CI 1.04-8.67, P=0.04） were positively related to ISR.

Conclusion: Without TC reduction and nonstandard LDL-C level were the risk factors of ISR occurrence in CAD patients after PCI, DM complication may significantly increase the risk of ISR.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:644.）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠心病治療的一種重要手段。國內(nèi)自1984年行第1例PCI以來，每年PCI人數(shù)以30%～40%的速度遞增。與此同時，冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（ISR） 也成為PCI治療的焦點與難點。隨著藥物洗脫支架的廣泛應用，支架置入術后短期ISR的發(fā)生率有了顯著降低[1]。Moses 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，9個月隨訪時藥物洗脫支架組ISR率為8.8% , 較裸金屬支架組減少了75%。近50年來研究證實，冠心病形成過程中低密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化的首要原因；同時多項研究也證實，除低密度脂蛋白膽固醇水平升高外，其他血脂指標異常的患者冠心病風險也增加。本研究對211例PCI術后患者進行分析, 旨在探明血脂水平異常與冠狀動脈ISR是否有相關性, 為預防ISR提供部分臨床依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：選擇蘭州大學第一醫(yī)院心臟中心2012-01至2012-12期間接受PCI（術者由心臟中心已獲得原衛(wèi)生部冠心病介入診療資質(zhì)且年手術量在200例以上的醫(yī)師擔任）、首次置入藥物洗脫支架（均為雷帕霉素洗脫支架）并規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物治療，且在術后3～12個月因擇期再次處理其余病變、再發(fā)心絞痛或按計劃住院復查，二次行冠狀動脈造影術的211例患者，其中男性169例，女性42例，平均年齡為（59.87±9.96）歲。

研究方法：根據(jù)第二次在我院行冠狀動脈造影的結(jié)果，將入組患者分為ISR組（n=25）和無ISR組（n=186）。冠狀動脈ISR診斷標準：冠狀動脈造影示支架內(nèi)、兩端（距支架邊緣≤5 mm范圍）或支架體內(nèi)+兩端的管腔內(nèi)徑狹窄＞50%[3]。回顧性定量分析比較兩組患者首次PCI術前的危險因素，如年齡、性別、高血壓、2型糖尿病、吸煙、飲酒、冠心病家族史、術前診斷急性冠脈綜合征、血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）水平。定量分析患者第二次入院時的血脂水平，并分別與首次PCI術前比較以下指標：總膽固醇、甘油三酯水平是否下降，高密度脂蛋白膽固醇水平是否升高，低密度脂蛋白膽固醇水平是否控制≤1.8 mmol/L或較首次檢查基線值下降50%[4]。

2 結(jié)果

兩組患者PCI術前一般臨床資料比較（表1）：兩組間年齡、性別、高血壓患病率、冠心病家族史、術前診斷急性冠狀動脈綜合征、吸煙、飲酒比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），ISR組合并2型糖尿病的患者比例（36.0%）與無ISR組（17.7%）之間的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。兩組PCI術前總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術前一般臨床資料比較[例（%）]

ISR的Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果（表2）：總膽固醇未下降（復查時總膽固醇水平較PCI術前未下降）、低密度脂蛋白膽固醇未達標（復查時低密度脂蛋白膽固醇水平未控制在1.8 mmol/L以下或較PCI術前下降50%）以及合并2型糖尿病與支架內(nèi)ISR正相關；甘油三酯未下降（復查時甘油三酯水平較PCI術前未下降）和高密度脂蛋白膽固醇未升高（復查時高密度脂蛋白膽固醇水平較PCI術前升高）與ISR無相關性。

表2 支架內(nèi)再狹窄的Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

ISR 發(fā)生的機制主要是平滑肌增殖及移行導致內(nèi)膜增生、管腔變窄，而一系列的神經(jīng)—內(nèi)分泌因素介導的炎癥反應[5]、新生粥樣硬化斑塊[6]扮演了重要角色。既往研究表明,高血壓、吸煙均伴有不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙及損傷，并促進血管內(nèi)皮細胞增殖, 加速ISR的發(fā)生[7]，本研究未得到上述結(jié)果，考慮與樣本數(shù)量少有關。 多項研究指出，血管直徑[8]、支架釋放過程[9]、支架類型、支架的橫截面積和長度、病變血管的大小和病變長度均會影響ISR的發(fā)生。因上述因素需使用血管內(nèi)超聲、光學相干斷層成像等特殊檢查手段客觀評價，故未在本研究中觀察和討論。本研究發(fā)現(xiàn)，對于PCI術后的冠心病患者，常規(guī)藥物治療3～12個月后低密度脂蛋白膽固醇水平未達標（控制在1.8 mmol/L以下或較術前基線值降低50%）是冠狀動脈ISR發(fā)生的危險因素；一項隨機、雙盲、安慰劑對照的他汀延緩斑塊生長評估（ REGRESS） 研究也發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇是ISR的預測因子。Rathore等[10]、金琴花等[11]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病是ISR的危險因素。本研究通過Logistic多因素回歸分析驗證了這一結(jié)果,再次表明合并2型糖尿病的冠心病患者為ISR高危人群。

由于ISR可引起心絞痛癥狀，影響日常生活質(zhì)量，增加心理負擔和醫(yī)療費用，嚴重時甚至危及生命，故預測和早期診斷ISR十分有必要。血管內(nèi)超聲及冠狀動脈造影是評價ISR最有用的手段[12]，但由于上述檢查費用高、有一定創(chuàng)傷，患者接受性差，不利于廣泛應用。本研究重點關注血脂水平與ISR的相關性，證實低密度脂蛋白膽固醇水平對ISR發(fā)生有一定預測價值。由于血脂監(jiān)測方法簡單、應用成本低，患者依從性更好，通過密切監(jiān)測血脂水平來指導冠心病患者口服他汀類藥物，從而減少ISR發(fā)生，以期降低冠心病患者PCI術后嚴重不良事件的發(fā)生率，值得進一步深入研究。

[1] Meliga E, De Benedictis M, Gagnor A, et a1. New drug-eluting stent implantation for recalcitrant in-stent restenosis treated with drugeluting stents. the Stent-in-Stent Cube （SIS3） registry. J Invasive Cardiol, 2011, 23: 365-368．

[2] Moses JW, O. Shaughnessy C, Caputo R, et al. The US multicenter, randomized, double-blind study of the sirolimus-eluting stent in coronary lesions: safety out comes at 9 months. Eur Heart J, 2002, 23（Supp l）: 264.

[3] Sun Z, Davidson R, Lin CH. Multi-detectorow CT angiography in the assessment of coronary instent restenosis: a systematic review. Eur J Radiol, 2009, 69: 489-495.

[4] ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Atherosclerosis Society（EAS）. Eur Heart J, 2011, 32: 1769-1818．

[5] Mitra AK, Agrawal DK. In stent restenosis: bane of the stent era. J Clin Pathol, 2006, 59: 232-239.

[6] 王天松, 馮旭霞, 姚震, 等. 藥物洗脫支架置入術后支架內(nèi)再狹窄的血管內(nèi)超聲觀察. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 348-351.

[7] 秦勤, 路雅茹, 李楊, 等. 冠心病支架內(nèi)再狹窄患者血漿脂聯(lián)素水平的觀察. 中華心血管病雜志, 2010, 38: 239-242．

[8] Umeda H, Iwase M, Gochi T, et al. Safety and efficacy of 2. 5-mmsirolimus-eluting stent implantation at lower deployment pressures in very small vessels （＜2. 5 mm）. Coronary Artery Dis, 2009, 20: 163-168.

[9] 葛均波. 藥物洗脫支架的臨床應用. 中國循環(huán)雜志, 2005, 02: 156-157.

[10] Rathore S, Terashima M, Katoh O, et a1. Predictors of angiographic restenosis after drug eluting stents in the coronary arteries: contemporary practice in real world patients. EuroIntervention, 2009, 5: 349-354．

[11] 金琴花, 王禹, 蓋魯粵, 等. 冠狀動脈介入治療后造影復查支架再狹窄結(jié)果分析. 中國循環(huán)雜志, 2008, 23: 411-414.

[12] Suzuki Y, Lyons JK, Yeung AC, et al. The porcine restenosis model using thermal balloon injury: comparison with the model by coronary stenting. J Invasive Cardiol, 2008, 20: 142-146.

Relationship Between Lipid Control Level and In-stent Restenosis in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

ZHAO Cun-rui, BAI Ming, ZHANG Bo, WANG Dong, PENG Yu, ZHANG Yan, PANG Jun, WANG Yan, ZHANG Zheng.
Heart Center, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou （730000）, Gansu, China

Objective: To investigate the relationship between lipid control level and in-stent restenosis （ISR） in patients after percutaneous coronary intervention （PCI）.

Blood lipids; Percutaneous coronary intervention; In-stent restenosis

2015-02-10）

（編輯：朱柳媛）

730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學第一醫(yī)院 心臟中心 甘肅省心血管疾病重點實驗室（趙存瑞、白明、張博、王東、彭瑜、張艷、張鉦）；蘭州大學第一臨床醫(yī)學院（龐軍、王燚）

趙存瑞 住院醫(yī)師 學士 主要從事心血管內(nèi)科疾病診療 Email：zhaocr2006@163.com 通訊作者：張鉦 Email： zhangccu@163.com

R54

A

1000-3614（2015）07-0644-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.007