宋秀霞，姜濤，傅月玥，文禎

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥84例心電圖特征分析

宋秀霞，姜濤，傅月玥，文禎

目的：分析原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）患者的心電圖表現(xiàn)，并與正常人心電圖作對(duì)比，同時(shí)探討心電圖異常與血鈣水平的關(guān)系。

方法：收集我院2010-01至2014-04期間收治的84 例PHPT患者為觀察組，另選擇同期健康體檢的成人80例作為對(duì)照組，比較兩組受檢者的心電圖異常情況；同時(shí)根據(jù)血鈣（Ca2+）三分位水平將觀察組患者分為3個(gè)亞組，即血Ca2+：2.0～2.8 mmol/L 者28例、2.8～3.1 mmol/L 者28例和＞3.1 mmol/L 者28例，比較3個(gè)亞組間心電圖異常情況。探討心電圖異常與血鈣水平關(guān)系。

結(jié)果：觀察組心電圖異常率為83.3%，對(duì)照組異常率為 18.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組患者心電圖異常情況中，以ST-T段改變、QRS波增寬、左心室高電壓及QT間期縮短為主。與對(duì)照組相比，觀察組上述心電圖異常指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001或P＜0.05）。觀察組患者隨著血鈣水平的增高，ST-T段改變、左心室高電壓的發(fā)生率逐漸增加，且ST-T段改變?cè)?個(gè)亞組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而QT間期隨著血鈣水平增高逐漸縮短，QRS波寬隨著血鈣水平升高而增寬，3個(gè)亞組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

結(jié)論：PHPT患者的心電圖異常率較高，與血鈣水平呈正相關(guān)。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；心電圖；高血鈣

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:474.)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism, PHPT）可由甲狀旁腺瘤、增生或腺癌引起，是由于病理性甲狀旁腺自主合成和分泌過多的甲狀旁腺素（parathyroid hormone, PTH），從而引起鈣、磷和骨代謝紊亂，導(dǎo)致血鈣升高、尿鈣排出增加、尿磷增加、血磷降低，患者主要臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、泌尿系結(jié)石形成、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)病等的一種全身性疾病。

PHPT的年自然發(fā)病率為25/萬～30/萬。隨著人群中血鈣篩查的推廣，PHPT的發(fā)現(xiàn)率提高4～5倍，年發(fā)病率較前增加4倍[1]。PHPT早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，臨床上診斷PHPT時(shí)多為中晚期誤診病例，誤診率達(dá)91.7%，往往因延遲治療造成患者不可逆損傷。PHPT患者在心血管系統(tǒng)也有各種各樣的表現(xiàn)，但目前國內(nèi)臨床報(bào)道較少，本研究著重于分析PHPT患者的心電圖表現(xiàn)，以提醒廣大臨床工作者對(duì)其加以重視。

1 資料和方法

一般資料： 選取我院2010-01至2014-04期間住院的84例PHPT患者為觀察組，其中男性18例，女性66例，年齡23～84歲，平均（58.1±8.6）歲，病程7天～30年，中位數(shù)1.5年。84例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中（按照病理類型分類）甲狀旁腺增生患者17例，腺瘤患者54例，腺癌患者13例。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）因腎功能不全引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者； （2）維生素D缺乏或消化系統(tǒng)疾病致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者； （3）代謝性骨病，包括骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥、骨性營養(yǎng)不良患者；（4）既往合并任何心臟疾病者。另選擇我院同期健康體檢、年齡及性別相匹配者80例作為對(duì)照組，其中男性18例，女性62例，年齡19～75歲，平均（55.3±7.2）歲。

病史采集：既往史問診，尤其詢問糖尿病、高血壓、高脂血癥、心臟病史，并應(yīng)用汞柱式血壓計(jì)測(cè)量血壓，患者取坐位，休息至少10 min 后測(cè)上臂血壓。采用日本產(chǎn)6511型12導(dǎo)聯(lián)同步自動(dòng)分析心電圖機(jī)，行心電圖采集：兩組受檢者均取平臥位，常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由我院資深心電圖醫(yī)師對(duì)兩組受檢者的心電圖進(jìn)行分析，分析標(biāo)準(zhǔn)參照《心電圖學(xué)》[2]。由于存在QT間期離散度問題[3]，統(tǒng)一根據(jù)肢體Ⅱ?qū)?lián)測(cè)量QT間期時(shí)限，并經(jīng)心率矯正后獲得QT間期數(shù)值，矯正應(yīng)用Bazett公式[QTc=QT/（RR）1/2]，其中RR為相鄰兩個(gè)R波時(shí)限。

生化檢查：禁食水8～12 h于次日清晨經(jīng)肘靜脈抽血，采用離子選擇電極法，檢測(cè)血清鈣水平。儀器采用日本日立全自動(dòng)7600生化分析儀。觀察組根據(jù)血鈣（Ca2+）水平三分位數(shù)，將患者分為3個(gè)亞組，即血Ca2+：2.0～2.8 mmol/L者、2.8～3.1 mmol/L者和＞3.1 mmol/L者，比較3個(gè)亞組間心電圖異常情況及組間差異。

觀察指標(biāo)：記錄兩組受檢者心電圖正常人數(shù)和異常人數(shù)；分別記錄兩組的心律失常、ST-T改變、QT間期、QRS波寬、左心室高電壓等心電圖異常情況，并計(jì)算百分比，比較兩組間上述指標(biāo)的差異。判斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）心律失常是指心電圖上出現(xiàn)的任何異常心律，如早搏、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等； （2）ST-T改變是指ST段壓低0.05 mV以上或抬高0.1 mV（非V2、V3導(dǎo)聯(lián)）以上，或T波低平、倒置或雙向；QT間期縮短是指QTc＜340 ms[4]； （3）QRS波增寬是指QRS波時(shí)限＞0.12 s；左心室高電壓是指Sv1+Rv5≥4.0 mV（男），或≥3.5 mV（女）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用軟件 SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)組間差異，計(jì)量資料采用方差分析比較差異；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組基線資料比較：表1可以看出，兩組間在年齡、性別及糖尿病、高脂血癥、高血壓病史方面均無明顯差異，僅在收縮壓水平上觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組基線資料比較

兩組心電圖異常情況比較（表2）： （1）對(duì)照組80例中心電圖正常65例（81.3%），異常15例（18.8%）；觀察組84例中心電圖正常14例（16.7%），異常74例（83.3%）；兩組心電圖異常構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。（2）觀察組患者心電圖異常情況中，以ST-T段改變、QRS波增寬、左心室高電壓及QT間期縮短為主。與對(duì)照組比較，觀察組上述心電圖異常指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001或P＜0.05）。

血鈣水平與心電圖異常情況比較（表3）：根據(jù)血鈣水平三分位數(shù)，將觀察組84例患者分為3個(gè)亞組（各組n=28），即Ca2+：2.0～2.8 mmol/L者 28例、2.8～3.1 mmol/L者 28例和＞3.1 mmol/L者 28例，比較3個(gè)亞組間心電圖異常情況。結(jié)果顯示，隨著血鈣水平的增高，ST-T段改變、左心室高電壓的發(fā)生率逐漸增加，且ST-T段改變?cè)?個(gè)亞組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而QT間期隨著血鈣水平增高逐漸縮短，QRS波寬隨著血鈣水平升高而增寬，3個(gè)亞組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 3個(gè)亞組患者血鈣水平與心電圖異常情況比較［例（%）］

3 討論

PHPT典型特征為骨骼系統(tǒng)的普遍脫鈣、泌尿系結(jié)石以及高鈣血癥的相關(guān)表現(xiàn)，但近年來PHPT的臨床譜已經(jīng)發(fā)生了明顯變化，在西方國家無癥狀PHPT占全部PHPT患者的80%[5]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，即使在疾病早期，PHPT患者心血管疾病發(fā)生率也明顯升高。高血壓、心肌肥厚及由高鈣血癥引起的心律失常是甲狀旁腺疾病在心血管系統(tǒng)的主要表現(xiàn)。

分析顯示，本組PHPT患者心電圖異常主要表現(xiàn)為ST-T段改變、QRS波增寬、左心室高電壓及QT間期縮短，雖然也存在竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等異常，但發(fā)生率較低，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在這其中，對(duì)健康危害最大的應(yīng)該是QT間期縮短。1993年，Algra等[6]第一次提出，短QT間期是與心臟性猝死密切相關(guān)，QT間期縮短者心臟猝死的危險(xiǎn)性為QT間期正常者的2.4倍。而近年在普通人群中的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，美國第三次全國健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查（NHANES III）[7]發(fā)現(xiàn)，QT間期和死亡率之間存在U形關(guān)系，即使是在正常參考范圍，縮短和延長的QT間期亦與總的心血管和非心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

眾所周知，PHPT患者臨床可表現(xiàn)為高鈣、低磷血癥，而高鈣血癥可使細(xì)胞膜 Ca2+內(nèi)流增快、而對(duì) K+的通透性增高和 K+外流加速, 導(dǎo)致心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位2相縮短，而3相未受影響，故總動(dòng)作電位時(shí)程縮短[4]。基于心室肌中M細(xì)胞不僅在QT間期長短中起著決定性作用，而且其對(duì)細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度十分敏感，常可誘發(fā)后除極和觸發(fā)性心律失常，故在高血鈣危象（血Ca2+＞3.75 mmol/L）時(shí)，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)等致死性心律失常[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，PHPT患者隨著血鈣水平的升高，心電圖ST-T段改變的發(fā)生率逐漸升高，同時(shí)QT間期逐漸縮短，QRS波增寬，與國外一些研究一致。Lind等[10]研究比較了PHPT患者（139例）與正常人（97例）心電圖的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清Ca2+的水平與QRS波幅、ST段、QT間期及T波均明顯相關(guān)。另一項(xiàng)對(duì)惡性淋巴瘤并發(fā)高鈣血癥患者心電圖改變的研究提示[11]，與輕、中度高血鈣患者相比，嚴(yán)重或極重度高血鈣患者的心電圖除QT間期縮短外，尚有T波壓低、雙向或倒置，且T波幅度與血鈣呈負(fù)相關(guān)。NHANESⅢ研究[12]表明，即使在普通人群中Ca2+濃度與QT間期也呈負(fù)相關(guān)，提示血清Ca2+是QT間期的一個(gè)重要的調(diào)節(jié)因素。

近年的研究提示，左心室肥厚是PHPT患者最常見的心臟病變。N?ppi等[13]使用M型數(shù)字超聲對(duì)術(shù)前及術(shù)后PHPT患者的心臟進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示，其室間隔、左心室重量等指標(biāo)均明顯大于性別、年齡與其匹配的健康對(duì)照者，且左心室的舒張功能明顯受損。PHPT患者心肌肥厚的發(fā)生機(jī)制目前不很明確，有學(xué)者認(rèn)為PHPT可導(dǎo)致高血壓，從而致心肌肥厚，但不同的研究結(jié)果并不一致[14]。推測(cè)另外的可能是由PTH介導(dǎo)的：心肌細(xì)胞也是PTH作用的一個(gè)靶器官，PTH通過增加胞漿內(nèi)鈣離子的濃度，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶C的活性，進(jìn)一步增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度，促進(jìn)相關(guān)蛋白質(zhì)的合成，從而引起心肌肥厚。本研究的缺憾是患者沒有全部進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，無法對(duì)患者的心臟功能進(jìn)行評(píng)估，但心電圖左心室高電壓也是左心室肥厚的一個(gè)表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示觀察組較對(duì)照組左心室高電壓的發(fā)生率明顯增高，且收縮壓較對(duì)照組高，可以推測(cè)本組PHPT患者也存在更高比例的左心室肥厚，但其發(fā)生機(jī)制則需要更多的臨床研究來判斷。

另外，升高的PTH及血鈣會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞具有結(jié)構(gòu)及功能的影響，對(duì)于心肌細(xì)胞的影響會(huì)導(dǎo)致心率加快、心肌肥厚、心肌細(xì)胞對(duì)能量利用的效率降低；對(duì)于血管內(nèi)皮及血管平滑肌細(xì)胞的影響會(huì)導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜增厚、僵硬、舒張功能異常，這些血管結(jié)構(gòu)及功能的改變可能與PHPT患者血壓增高、冠狀動(dòng)脈供血不足，從而導(dǎo)致心電圖ST-T改變以及左心室高電壓等[15]。

心血管疾病是PHPT患者的主要死亡原因，即使在疾病的早期，PHPT患者的心血管疾病發(fā)生率已經(jīng)明顯升高。心電圖是了解PHPT患者心臟功能損害程度有效、便捷的方法，通過心電圖檢查則可以早期識(shí)別QT間期縮短，一方面在PHPT患者心臟損害的評(píng)估中發(fā)揮重要作用，同時(shí)還可以提醒臨床醫(yī)師盡早處理，以期改善預(yù)后。

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Analysis of Electrocardiographic Characteristics in 84 Patients With Primary Hyperparathyroidism

SONG Xiu-xia, JIANG Tao, FU Yue-yue, WEN Zhen.
Department of Endocrinology, Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing (100038), China

Objective: To analyze the electrocardiographic (ECG) characteristics in patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) and meanwhile, to explore the relationship between ECG abnormality and serum calcium level in relevant patients.Methods: Our study included 2 groups: Observation group, n=84 PHPT patients treated in our hospital from 2010-01 to 2014-04 and Control group, n=80 normal subjects from regular physical examination at the same period. The ECG manifestation was compared between 2 groups. Meanwhile, according to tertile levels of serum calcium, PHPT patients were further divided into 3 subgroups:①Ca2+level (2.0-2.8) mmol/L, ②Ca2+level (2.8-3.1) mmol/L,③Ca2+level ＞3.1 mmol/L and n=28 in each subgroup. The ECG abnormalities were compared among 3 subgroups and the relationship between ECG changes and serum calcium levels were studied.Results: The ECG abnormality rates in Observation group and Control group were as 83.3% vs 18.8%, P＜0.001. Compared with Control group, Observation group presented more frequent ST-T changes, QRS duration widening, high left ventricular pressure and QT interval shortening, P＜0.001 or P＜0.05. In observation group, with the rising of serum calcium, the incidences of ST-T changes and high left ventricular pressure were increased accordingly, the ST-T changes among 3 subgroups were significant, P＜0.05; while with the rising of serum calcium, the QT interval was shortened and QRS duration was widened accordingly, the differences were obvious among 3 subgroups, all P＜0.05.Conclusion: PHPT patients have the higher incidence with abnormal ECG, while ECG abnormality has been related to serum calcium level in relevant patients.

Hyperparathyroidism; Electrocardiography; Hypercalcemia

2014-09-21）

（編輯：梅 平）

100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 內(nèi)分泌科

宋秀霞 副主任醫(yī)師 碩士 主要研究方向：糖尿病并發(fā)癥及甲狀腺等其他內(nèi)分泌疾病 Email：songxiuxia310@aliyun.com 通訊作者：姜濤

Email: jiangtao960@126.com

R541

A

1000-3614（2015）05-0474-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.015