蔡煦，黃劍鋒，徐非，蘇靜英，張大東，李艷，王曼虹，王剛，陸莉，顏凌，黃歐，和江平，陳玉文，周臣群，麥一峰

應(yīng)用便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀對邊遠(yuǎn)地區(qū)慢性心力衰竭伴睡眠呼吸暫?；颊叩呐R床意義

蔡煦，黃劍鋒*，徐非，蘇靜英，張大東，李艷，王曼虹，王剛，陸莉，顏凌，黃歐，和江平，陳玉文，周臣群，麥一峰

目的：應(yīng)用便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（PSG）監(jiān)測邊遠(yuǎn)地區(qū)慢性心力衰竭患者，分析其中睡眠呼吸暫停特別是中樞性睡眠呼吸暫停的臨床意義。

方法：選擇云南省怒江傈僳族自治州人民醫(yī)院心血管病內(nèi)科住院的患者40例，應(yīng)用PSG監(jiān)測其中瓣膜性心臟病患者16例，其他病因引起的心臟擴(kuò)大患者24例。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分為兩組，即AHI≥5次/h組20例和AHI＜5次/h組20例，分析比較兩組患者中樞性睡眠呼吸暫停與心功能的關(guān)系。

結(jié)果： （1）AHI≥5次/h組患者美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級比例、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、AHI以及氧減指數(shù)均明顯大于AHI＜5次/h組，而左心室射血分?jǐn)?shù)低于AHI＜5次/h組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。（2）AHI≥5次/h組20例患者中以中樞性睡眠呼吸暫停為主16例，以阻塞性睡眠呼吸暫停為主4例。（3）多元Logistic向前逐步選擇（Wald）回歸分析結(jié)果表明，AHI≥5次/h與左心室射血分?jǐn)?shù)[ 優(yōu)勢比（OR）=0.9，95% 可信區(qū)間（CI）：0.8～1.0，P=0.017） ]、最低氧飽和度 （OR=0.9，95% CI：0.7～1.0，P=0.022）以及左心室后壁厚度（OR=0.3，95% CI：0.1～0.9，P=0.034）相關(guān)；中樞性睡眠呼吸暫停與NYHA心功能 Ⅲ/Ⅳ級相關(guān)（OR=15.0，95% CI：3.2～71.4，P=0.001）。

結(jié)論：睡眠呼吸暫停尤其中樞性睡眠呼吸暫停是嚴(yán)重慢性心力衰竭的一種表現(xiàn)，PSG應(yīng)用于邊遠(yuǎn)地區(qū)慢性心力衰竭患者的評估及治療隨訪，具有現(xiàn)實(shí)意義。

慢性心力衰竭；便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀；睡眠呼吸暫停

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:433.)

現(xiàn)有的心力衰竭評估或處理指南都是針對晝間清醒患者，晝間治療措施對患者夜間睡眠時(shí)病理生理或疾病進(jìn)展的作用可能處于靜止?fàn)顟B(tài)；況且心力衰竭常并發(fā)睡眠呼吸暫停，即中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）或阻塞性睡眠呼吸暫停[1]。心力衰竭患者阻塞性睡眠呼吸暫停罹患率為12%～53%，明顯高于一般人群[2]。而阻塞性睡眠呼吸暫?？杉觿⌒氖抑貥?gòu)，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）可能是左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。左心室收縮功能失常引起CSA的發(fā)生率高（45%～82%），也有報(bào)道約為15%～50%。這取決于心力衰竭病因及嚴(yán)重性、性別和年齡等變化[4,5]。CSA可使心力衰竭患者的病死率增加；CSA是否是心功能極度惡化的一種表現(xiàn)，或是否構(gòu)成影響預(yù)后獨(dú)立因子，或是疊加的不良影響尚未完全明確，但已有研究提示CSA是心力衰竭患者6個(gè)月內(nèi)心原性疾病再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，也是死亡或心臟移植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中病理學(xué)關(guān)系可能與明顯神經(jīng)介質(zhì)激活、血壓驟高和心率驟快、致死性心律失常發(fā)生傾向性較高有關(guān)[7]。

我國邊遠(yuǎn)地區(qū)缺乏實(shí)驗(yàn)室多導(dǎo)睡眠記錄儀，但便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（PSG） 也可診斷和隨訪睡眠呼吸暫停綜合征[8]。已有研究報(bào)道PSG對睡眠呼吸暫停診斷準(zhǔn)確性與實(shí)驗(yàn)室多導(dǎo)睡眠記錄儀基本相似[9，10]，本研究應(yīng)用PSG監(jiān)測二尖瓣瓣膜疾病以及其他原因引起的心臟擴(kuò)大所致的慢性心力衰竭合并呼吸暫停特別是CSA的患者，分析呼吸暫停特別是CSA與心功能及其相關(guān)因素的關(guān)系。

1 資料和方法

研究對象：2011-10至2012-06，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院赴云南怒江第四批醫(yī)療隊(duì)在云南省怒江傈僳族自治州人民醫(yī)院對心血管病內(nèi)科病房住院的患者應(yīng)用PSG（Somnocheck, 德國漢堡Weinmann 公司出品）監(jiān)測了120例有或無癥狀的心血管疾病患者[11]。入選標(biāo)準(zhǔn)：心臟擴(kuò)大并曾至少發(fā)生左心室功能衰竭或急性肺水腫1次，包括高血壓性心臟病，擴(kuò)張型心肌病，缺血性心肌病。共入選40例患者，平均年齡（55.3±16.2）歲，男女各20例。40例患者中瓣膜性心臟病16例，其中單純中重度二尖瓣狹窄患者（超聲心動(dòng)圖測定二尖瓣瓣口面積≤1.5 mm2且至少發(fā)作急性肺水腫1次）3例，嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、左心室擴(kuò)大（左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%）12例，因嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全行二尖瓣置換術(shù)1例；高血壓性心臟病9例；擴(kuò)張型心肌病13例；缺血性心肌病2例。患者入院后給予原發(fā)病治療，針對心力衰竭應(yīng)用利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑等藥物治療；若有低動(dòng)脈血壓傾向（90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）臥床，采用卡托普利（商品名為開搏通，上海中美施貴寶出品）小劑量12.5 mg/d （6.25 mg， 2次/d）開始，以滴定法（根據(jù)血壓，每3 d增加6.25 mg）漸增劑量，直至150 mg/d （50 mg，3次/d）強(qiáng)化治療。所有患者均獲知情并同意。

分組及方法：通過PSG監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)AHI將40例患者分為兩組，即AHI≥5次/h組20例和AHI＜5次/h組20例。入選患者入院后當(dāng)夜進(jìn)行PSG監(jiān)測，次日晨進(jìn)行血實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié)果

兩組患者一般臨床特征、超聲心動(dòng)圖及PSG檢查：由表1可見，AHI≥5次/h組的美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級患者比例、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積以及AHI、氧減指數(shù)明顯高于AHI＜5次/h組，而左心室射血分?jǐn)?shù)低于AHI＜5次/h組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

多元Logistic逐步回歸（前向Wald值法）分析與AHI≥5次/h、CSA相關(guān)因素分析：兩組患者中，AHI≥5次/h組以CSA為主16例（圖1），以阻塞性睡眠呼吸暫停為主4例；AHI＜5次/h組以CSA為主3例，以阻塞性睡眠呼吸暫停為主9例，余8例為陰性。多元Logistic向前逐步選擇（Wald）回歸分析AHI≥5次/h及CSA與協(xié)變量[包括了年齡、性別、NYHA心功能分級、心房顫動(dòng)、入院時(shí)動(dòng)脈收縮壓及舒張壓、超聲心動(dòng)圖參數(shù)（包括左心房內(nèi)經(jīng)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室短軸縮短率和每搏輸出量）、血液檢查（血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素、血肌酐、空腹血糖以及低密度脂蛋白膽固醇）、治療藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物、利尿劑以及阿司匹林）、體重指數(shù)、氧減指數(shù)、平均氧飽和度（SpO2）、最低SpO2以及心率］的關(guān)系，結(jié)果顯示，AHI≥5次/h與左心室射血分?jǐn)?shù)、最低SpO2及左心室后壁厚度相關(guān)；CSA與NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級相關(guān)（表2）。

表1 兩組患者一般臨床特征、超聲心動(dòng)圖及便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀檢查結(jié)果

表1 兩組患者一般臨床特征、超聲心動(dòng)圖及便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀檢查結(jié)果

注：AHI ：呼吸暫停低通氣指數(shù)；NYHA：美國紐約心臟協(xié)會(huì)。*用中位數(shù)（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

?

表2 Logistic逐步回歸(前向Wald值法)分析與AHI≥5次/h、中樞性睡眠呼吸暫停相關(guān)因素分析

圖1 便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測女性患者47歲，患嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，結(jié)果提示中樞性睡眠呼吸暫停（Cheyne-Stokes 呼吸）

3 討論

近年來，心力衰竭治療取得長足的進(jìn)展，包括選擇性β受體阻滯劑應(yīng)用和對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)控制以及心臟再同步起搏治療，但它仍然是目前高罹患率和高病死率的主要疾病。心力衰竭患者睡眠紊亂性呼吸罹患率高于一般人群，其中阻塞性睡眠呼吸暫停是心力衰竭病因之一，并增加心力衰竭病死率[12]；而CSA是心力衰竭病情加重而再入院的重要因素[6]，CSA出現(xiàn)對心力衰竭患者的預(yù)后具惡化影響，與高病死率相關(guān)。不良影響包括低氧血癥和不斷睡眠覺醒引起交感神經(jīng)激活、血壓驟高和心率驟快以及致死性心律失常發(fā)生增加[6,12]。國內(nèi)相關(guān)研究也提示，心力衰竭合并CSA死亡率高于非合并CSA者[13]。CSA發(fā)生于動(dòng)脈二氧化碳（CO2）濃度低于呼吸暫停閾值，引起呼吸中樞對呼吸肌驅(qū)動(dòng)消除，其主要形式為Cheyne-Stokes呼吸，就是一種周期長潮氣量漸升--漸降周期性呼吸形式，過度通氣延長與CSA或低通氣交替，CSA即Cheyne-Stokes呼吸的同義詞[4,7]。CSA機(jī)理可能為慢性心力衰竭上游和下游改變結(jié)果，下游紊亂包括：仰臥或睡眠時(shí)過度通氣，促使低碳酸血癥發(fā)生；循環(huán)時(shí)間延長，引起較低的低氧血癥，其結(jié)果引起代償性過度通氣和低碳酸血癥。低碳酸血癥是CSA主要原因，可通過中樞性化學(xué)感受器，引起通氣幅度頻率下降，在CO2閾值濃度以下可致呼吸暫停。通氣減緩或停止可引起CO2升高在呼吸暫停閾值之上，重新開始通氣，反復(fù)發(fā)生連續(xù)漸升通氣過度-漸降通氣低下--呼吸暫停周期性呼吸。上游改變即仰臥時(shí)肺毛細(xì)血管楔壓高，增加肺組織間隙壓，刺激肺泡牽張感受器，通過舌咽和迷走神經(jīng)增加至延髓的傳出。延髓反應(yīng)通過迷走和交感神經(jīng)傳出減慢呼吸肌活動(dòng)，降低潮氣量和通氣率，促使CSA發(fā)生。肺部充血抑制呼吸反射，可致急性缺氧，延長呼吸暫停持續(xù)時(shí)間[4，5]。慢性心力衰竭患者在發(fā)生心力衰竭前就可存在阻塞性睡眠呼吸暫停，與咽部軟組織典型局部松弛和塌陷有關(guān)；也可因心力衰竭時(shí)中樞性呼吸異常，對呼吸肌不協(xié)調(diào)驅(qū)動(dòng)所致；如果膈肌只是略為微弱，胸腔凹陷足以致心力衰竭引誘阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生。心力衰竭也可加劇組織瘀血，頸靜脈或咽周水腫而致上呼吸道阻塞。睡眠記錄儀可見心力衰竭患者的阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生在CSA之前，這可能由于夜間阻塞性睡眠呼吸暫停引起血液動(dòng)力學(xué)惡化改變，依次干擾呼吸驅(qū)動(dòng)，促使CSA的發(fā)生。慢性心力衰竭患者混合性呼吸暫?？赡芫褪怯捎谶@些復(fù)雜中樞性和阻塞性機(jī)理所致[4,14]。心力衰竭患者夜間睡眠臥位時(shí)部分體液轉(zhuǎn)移至上身側(cè)，是阻塞性睡眠呼吸暫停或CSA發(fā)生的原因[15]。睡眠呼吸暫停一旦發(fā)生，其嚴(yán)重性（以AHI評定）與體液容量相關(guān)；其占優(yōu)勢呼吸暫停類型也可由體液轉(zhuǎn)移量值所決定，據(jù)報(bào)道心力衰竭呼吸紊亂形式從阻塞性睡眠呼吸暫停到CSA隨著時(shí)間改變，表明心力衰竭病情加重，反之亦然；因?yàn)榧膊〖觿』蛑委煾淖兞藭冮g體液潴留量，其結(jié)果改變了夜間體液轉(zhuǎn)移量，使至上身側(cè)體液容量發(fā)生改變。因此，慢性心力衰竭患者出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂加劇，特別是出現(xiàn)CSA現(xiàn)象，表明患者體液潴留增加，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[7,15]。心力衰竭患者在晝間或夜間常出現(xiàn)動(dòng)脈CO2分壓低于48 cmH2O（35 mmHg），這是CSA所致，但難用儀器連續(xù)測定。家庭夜間脈搏血氧監(jiān)視儀可測定SpO2，對鑒別心力衰竭患者睡眠相關(guān)呼吸紊亂具特異性、敏感性，但不能區(qū)別阻塞性和中樞性[4,16]。PSG包含有脈搏血氧監(jiān)測、AHI測定以及呼吸暫停類型區(qū)分。邊疆等邊遠(yuǎn)地區(qū)缺乏實(shí)驗(yàn)室多導(dǎo)睡眠記錄儀，PSG可以用于這些地區(qū)患者診斷或治療隨訪[8]。文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]Somnocheck PM記錄儀對睡眠呼吸暫停患者診斷準(zhǔn)確性與實(shí)驗(yàn)室多導(dǎo)睡眠記錄儀檢查結(jié)果基本相似，并能確定其嚴(yán)重性，有利于疾病確診和有效治療。PSG需自動(dòng)分析結(jié)果結(jié)合手工分析校正，即便實(shí)驗(yàn)室多導(dǎo)睡眠記錄儀對呼吸事件病情程度自動(dòng)診斷分析結(jié)果也有一定偏差，也需常規(guī)手動(dòng)分析校正[17]。

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Implication of Polysomnography in Portable Monitor for Detecting Sleep Apnea in Patients With Congestive Heart Failure in Remote Area

CAI Xu, HUANG Jian-feng, XU Fei, SU Jing-ying, ZHANG Da-dong, LI Yan, WANG Man-hong, WANG Gang, LU Li, YAN Ling, HUANG Ou, HE Jiang-ping, CHEN Yu-wen, ZHOU Chen-qun, MAI Yi-feng.
Department of Cardiology, Minhang Central Hospital, Shanghai (201199), China

Objective: To explore polysomnography (PSG) in portable monitor (PM) for detecting sleep apnea in patients with congestive heart failure (CHF) caused by mitral valve disease and cardiac dilatation, and to particularly analyze the meaning of central sleep apnea (CSA) in clinical practice.Methods: There were 16 patients with valvular disease and 24 with cardiac dilatation and other etiologiesselected by PM in our hospital whom from Yuanna Nujiang area. According to apnea-hyponea index (AHI), the patients were divided into 2 groups: AHI≥5/h group and AHI＜5/h group. n=20 in each group. The relationship between CSA and cardiac function were studied and compared between 2 groups.Results: ①Compared with AHI ＜ 5/h group, the patients in AHI ≥ 5/h group presented the higher ratio of NYHA III/IV, increased left atrium diameter (LAD), left ventricle diastolic end diameter (LVDED), left ventricle systolic end diameter (LVSED), left ventricle diastolic end volume (LVDEV), left ventricle systolic end volume (LVSEV) and oxygen de-saturation index, while decreased left ventricle ejection fraction (LVEF), P＜0.05.②In AHI ≥ 5/h group, there were 16 patients with CSA and 4 with obstructive sleep apnea.③Multi logistic regression with forward selection (Wald) analysis indicated that AHI ≥ 5/h was related to LVEF (OR=0.9, 95.0% CI 0.8-1.0, P=0.017), the minimum oxygen saturation (OR=0.9, 95.0% CI 0.7-1.0, P=0.022) and left ventricular posterior wall depth (OR=0.3, 95.0% CI 0.1-0.9, P=0.034). However, CSA was related to the ratio of NYHA III/IV (OR=15.0, 95.0% CI 3.2-71.4, P=0.001).Conclusion: Sleep apnea, particularly CSA is one of the manifests in patients with severe CHF. Application of PSG in PM is practical for evaluating and treating the relevant patients during follow-up period in remote area.

Congestive heart failure; Polysomnography in portable monitor; Sleep apnea

2014-06-05）

（編輯：梅 平）

上海市科技委員會(huì)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（09ZR1427500）； 浙江省科技廳公益技術(shù)研究社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2010C33SA390002）

201199上海市，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 心臟科（蔡煦、徐非、蘇靜英、張大東），呼吸病科（李艷）；浙江省樂清市人民醫(yī)院 心臟科（黃劍鋒、王曼虹）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 心內(nèi)科（蘇靜英），神經(jīng)內(nèi)科（王剛），外科八病區(qū)（陸莉），放射科（顏凌），乳腺外科（黃歐）；云南省怒江傈僳族自治州人民醫(yī)院 心臟科（和江平、陳玉文、周臣群）；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟科（麥一峰）

蔡煦 主任醫(yī)師 博士 主要研究方向?yàn)榻槿胄呐K病學(xué)、心血管疾病與睡眠呼吸暫停綜合征關(guān)系 Email: caixu2000@foxmail.com黃劍鋒 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要研究方向?yàn)榻槿胄呐K病學(xué) Email: hjf720720@163.com 通訊作者：蘇靜英 Email: rjss161@sina.com*黃劍峰為并列第一作者

R541

A

1000-3614（2015）05-0433-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.006