巫雪飛，黃燕，房曉楠，鄒長虹，周瓊，張宇輝，呂蓉，張健

心力衰竭研究

擴張型心肌病患者經(jīng)標準藥物治療后左心室射血分數(shù)恢復正常的發(fā)生率及預測因素分析

巫雪飛，黃燕，房曉楠，鄒長虹，周瓊，張宇輝，呂蓉，張健

目的：分析擴張型心肌病患者經(jīng)標準藥物治療后左心室射血分數(shù)（LVEF）恢復正常的發(fā)生率及其預測因素。

方法：入選2008-10至2013-10在阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭（心衰）病房住院接受標準抗心衰藥物治療的擴張型心肌病患者，出院后隨訪至2014-09或發(fā)生全因死亡或心臟移植。根據(jù)復查超聲心動圖結(jié)果，定義隨訪LVEF絕對值較基線至少提高10%且LVEF＞50%為恢復正常標準。調(diào)查抗心衰藥物治療下擴張型心肌病患者LVEF恢復正常的發(fā)生率。根據(jù)LVEF恢復情況分為LVEF恢復組和LVEF未恢復組。收集患者首次入院時的臨床和超聲心動圖指標，采用多變量Logistic回歸分析方法分析LVEF恢復正常的基線預測指標。以全因死亡或心臟移植為臨床終點事件，應用Kaplan-Meier法進行生存分析，兩組間比較采用Log-rank檢驗。

結(jié)果：共有322例有完整超聲心動圖隨訪結(jié)果的擴張型心肌病患者納入本研究分析。超聲心動圖中位隨訪25個月后，LVEF恢復組的91例（28.3%）患者LVEF恢復正常，其LVEF由基線時32.1%±6.1%明顯提高至58.2%±4.9%（P＜0.01），而LVEF未恢復組的231例未恢復患者LVEF僅增加6.7%±8.3%。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者入院時心衰病史短（≤ 6個月vs ＞ 6個月，OR=0.330，P＜0.01）、收縮壓水平高[每升高10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），OR=1.312，P＜0.01]、心電圖QRS間期短（OR=0.979，P＜0.01）、超聲心動圖測量的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）小（OR=0.960，P＜0.01）、LVEF高（OR=1.063，P＜0.05）及出院帶藥應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（OR=2.579，P＜0.05）是擴張型心肌病患者LVEF恢復正常的獨立預測因素。生存分析結(jié)果顯示，LVEF恢復正?；颊叩拈L期無心臟移植生存率明顯高于未恢復患者（P＜0.01）。

結(jié)論：部分擴張型心肌病患者經(jīng)過標準抗心衰藥物治療后LVEF可以恢復正常，這與患者入院時心衰病史、收縮壓水平、心電圖QRS間期、超聲測量LVEDD和LVEF水平及應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有關。

擴張型心肌??；左心室射血分數(shù)；恢復

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:417.)

擴張型心肌病是一種以左心室擴大伴收縮功能障礙為典型特征的心肌病[1]，是射血分數(shù)降低心力衰竭（心衰）的常見病因之一，也是我國心臟移植的最常見病因。近來國外有研究發(fā)現(xiàn)，部分擴張型心肌病患者經(jīng)標準抗心衰治療后左心室射血分數(shù)（LVEF）可以顯著提高，一些臨床指標可以預測其發(fā)生[2-12]。然而，目前尚缺乏關于我國擴張型心肌病患者經(jīng)過標準抗心衰藥物治療后LVEF恢復正常的研究報道。因此，本研究調(diào)查我國單中心接受標準抗心衰藥物治療的擴張型心肌病患者LVEF恢復正常的發(fā)生率，并探討其基線預測指標。

1 資料與方法

研究對象：入選2008-10至2013-10在阜外心血管病醫(yī)院心衰病房接受標準抗心衰藥物治療的擴張型心肌病患者。入選標準：（1） 擴張型心肌病診斷符合中國《心肌病診斷與治療建議》（2007年）標準[13]，即入院時經(jīng)胸超聲心動圖測量LVEF＜45%且左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞55 mm（男）/50 mm（女）；（2） 依據(jù)《2007中國慢性心力衰竭指南診斷治療指南》[14]接受標準的抗心衰藥物治療；（3） 患者出院并且復查超聲心動圖。排除標準：（1） 缺血性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病、高血壓、圍產(chǎn)期心肌病、甲狀腺功能亢進、心肌炎等可導致左心室擴張和收縮功能不全的疾??；（2） 患者院內(nèi)死亡；（3） 患者出院后未復查超聲心動圖。

研究方法：收集患者首次入院（基線）時的人口學資料、臨床和超聲心動圖指標?；颊呷朐汉蠼o予指南推薦的標準抗心衰藥物治療以及規(guī)范的生活方式管理和教育，同時經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用改良Simpson法測量LVEF?；颊叱鲈汉笥砷T診或電話隨訪至2014-09或全因死亡或心臟移植。根據(jù)LVEF恢復情況分為LVEF恢復組和LVEF未恢復組。

評價標準：“LVEF恢復正常”定義為隨訪時至少一次復查超聲心動圖LVEF水平較基線提高至少10%（絕對值）且LVEF＞50%。“恢復時間”定為隨訪時LVEF首次恢復正常的時間與基線超聲檢查時間之差（月）。

2 結(jié)果

基線資料：322例擴張型心肌病患者納入本研究。平均年齡為（45.1±14.3）歲，女性82例（25.5%），入院時紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級患者分別占19.9%、50.6%和29.5%，中位心衰病史為12個月，其中病史≤6個月的患者146例（45.3%），入院時平均收縮壓水平為（109±17） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），LVEF為29.2%±6.6%，LVEDD為（68.2±8.0） mm，患者出院時抗心衰藥物使用情況為：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）76.7%、β受體阻滯劑94.4%、螺內(nèi)酯96.3%、地高辛82.9%。

超聲心動圖中位隨訪時間25個月，91例（28.3%）患者LVEF恢復正常，為LVEF恢復組，其LVEF由基線時的32.1%±6.1%提高至56.0%±3.8%（P＜0.01），最高達58.2%±4.9%，較基線平均提高了26.1%±7.6%。而231例未恢復患者的LVEF僅增加了6.7%±8.3%，為LVEF未恢復組。

LVEF恢復組的91例LVEF恢復正?；颊叩闹形换謴蜁r間為11個月，其中27例（29.7%）于出院后6個月內(nèi)恢復，50例（54.9%）在12個月內(nèi)恢復，恢復時間最短1個月，最長51個月。

與LVEF未恢復組患者相比，LVEF恢復組患者心衰病史短、入院收縮壓高、QRS間期短、超聲心動圖測量左心房前后徑小、LVEDD小、LVEF高、中度及以上二尖瓣反流比例高、基線N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平低、出院時應用ACEI/ARB的比例高（P均＜0.01）。但兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、NYHA心功能分級、伴隨疾?。ㄌ悄虿?、心房顫動或心房撲動）、血紅蛋白、血清白蛋白及血肌酐水平，以及出院時應用β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯和地高辛方面差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

單變量Logistic回歸分析（表2）：結(jié)果顯示，在基線指標中，心衰病史、入院收縮壓水平、QRS間期、左心房前后徑、LVEDD、LVEF、中度及以上二尖瓣反流、NT-proBNP水平及出院帶藥應用ACEI/ARB均與LVEF恢復正常顯著相關（P均＜0.01）。多變量分析結(jié)果表明，心衰病史（＞6個月vs ≤ 6個月，OR=0.330，95% CI：0.170～0.644，P＜0.01）、入院收縮壓（每升高10 mmHg，OR=1.312，95% CI：1.082～1.591，P＜0.01）、QRS間期（OR=0.979，95% CI：0.965～0.993，P＜0.01）、入院LVEDD（OR=0.960，95% CI：0.932～0.989，P＜0.01）、LVEF（OR=1.063，95% CI：1.012～1.117，P＜0.05）及出院帶藥應用ACEI/ARB（OR=2.579，95% CI：1.034～6.433，P＜0.05）是擴張型心肌病患者LVEF恢復正常的獨立預測因素。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

注：#非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（P25，P75）表示；##N末端B型利鈉肽原的原始數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

?

表2 左心室射血分數(shù)恢復正?；颊叩幕€預測指標的Logistic回歸分析結(jié)果

隨訪結(jié)束時，LVEF恢復患者中有2例死亡（1例猝死，另1例死于惡性腫瘤），而未恢復患者中32例發(fā)生全因死亡，另有7例進行心臟移植。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，LVEF恢復正?；颊叩拈L期無心臟移植存活率明顯高于未恢復患者（P＜0.01，圖1）。

圖1 左心室射血分數(shù)恢復正常組與未恢復正常組患者的Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

擴張型心肌病是一種以左心室收縮功能減低伴左心室擴大為主要特征的心肌病。傳統(tǒng)上認為，擴張型心肌病患者的臨床預后不佳，表現(xiàn)為LVEF進行性惡化，最終導致患者死亡或需要行心臟移植。然而，以ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為核心的標準抗心衰藥物治療顯著改善了擴張型心肌病患者的長期預后[15-17]。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，部分擴張型心肌病患者經(jīng)過標準抗心衰治療后LVEF可以明顯改善，由于不同研究的人群構(gòu)成及LVEF改善標準不同，報道的發(fā)生率為26.5%～48.0%[2-12]。這些研究入選患者數(shù)量較少，部分研究對象包括了某些已知病因的擴張型心肌病類型，如圍產(chǎn)期心肌病、高血壓病、甚至缺血性心臟病。IMAC-2研究是迄今為止樣本量最大（373例）的關于“新發(fā)心肌病（心衰病史≤6個月）”患者LVEF改善情況的注冊研究，目前只報道了短期超聲心動圖隨訪（6個月）結(jié)果[7]。需要指出的是，上述研究報道多為歐美人群的調(diào)查結(jié)果。為了解我國擴張型心肌病患者的LVEF改善情況，阜外心血管病醫(yī)院心衰中心調(diào)查了一組我國新發(fā)心肌病患者（128例），發(fā)現(xiàn)48.0%患者經(jīng)過標準抗心衰藥物治療后LVEF恢復正常[18]。

在此基礎上，本研究入選了一組較大樣本量（322例）的“經(jīng)典”擴張型心肌病患者，長期隨訪（中位時間25個月，最長達69個月）后發(fā)現(xiàn)，28.3%的擴張型心肌病患者LVEF恢復正常。該發(fā)生率略低于既往研究報道，可能與以下原因有關：首先，本研究對象中排除了心肌炎、圍產(chǎn)期心肌病及高血壓病等預后相對較好的病因；其次，本研究入選了廣泛的擴張型心肌病患者群體，包括新發(fā)心肌病和慢性擴張型心肌?。ú∈罚?個月）；另外，本研究定義了更嚴格的LVEF改善標準，即LVEF恢復正常。因此，本研究結(jié)果的臨床價值相對較大。此外，本研究在分析了恢復時間后發(fā)現(xiàn)，盡管多數(shù)患者（54.9%）在出院后12個月內(nèi)恢復（早期恢復），但部分患者存在晚期恢復（＞12個月）的可能，因為本研究中最長的恢復時間為出院后51個月，提示對擴張型心肌病患者進行長期隨訪（包括超聲心動圖）的必要性。

有關LVEF改善的預測指標，既往研究報道，性別、高血壓病史、心衰病史長短、入院收縮壓、NYHA心功能分級、QRS間期、LVEDD、肺毛細血管楔壓及右心房壓等因素與LVEF是否改善相關[2-12]。本研究多變量分析結(jié)果顯示，心衰病史、入院收縮壓水平、QRS間期、基線LVEDD和LVEF，以及出院帶藥是否應用ACEI或ARB，是擴張型心肌病患者LVEF恢復正常的獨立預測因素。

與既往研究相似[2,5]，心衰病史是影響恢復的獨立預測因素。出現(xiàn)心衰癥狀的時間短，常提示心肌病的病程短，恢復的可能性大。尤其對于新發(fā)心肌病患者，及時給予標準抗心衰藥物治療，患者恢復的可能性更大。與不恢復患者相比，恢復患者的入院收縮壓較高，這與既往研究結(jié)果一致[7,10]。由于收縮壓水平受心臟收縮力影響，入院收縮壓水平一定程度上反映了擴張型心肌病患者的心肌代償能力，且收縮壓水平高更有利于抗心衰治療藥物（ACEI/ARB或β受體阻滯劑等）的足量應用。

與文獻報道類似[10,11]，本研究對象中未恢復患者的QRS間期明顯長于恢復患者，這是由于QRS間期延長，反映左右心室間不同步性增加，顯著影響左心室局部和整體功能[19]。心臟再同步化治療（CRT）可以改善QRS間期，顯著延長患者的左右心室同步性，有助于改善擴張型心肌病患者的心功能，這也證實了上述觀點[20]。關于超聲心動圖指標的預測價值，本研究結(jié)果表明，基線LVEF和LVEDD水平是LVEF恢復正常的獨立預測因素，這與既往研究結(jié)果一致[7,10]。因為LVEF和LVEDD可以反映左心室重構(gòu)程度，基線LVEF越高，LVEDD越小，提示左心室重構(gòu)程度越低，恢復的可能性越大。實際上，在臨床實踐中，LVEF及LVEDD仍然是超聲心動圖檢查常規(guī)測量的能反映擴張型心肌病患者恢復潛能及預后的重要指標之一。既往研究表明，ACEI/ ARB和β受體阻滯劑在改善擴張型心肌病患者的心功能及長期預后方面發(fā)揮重要作用[21]，與其抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)有關[15-17]。本研究也發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病患者LVEF恢復正常與應用ACEI/ARB顯著相關，但并未發(fā)現(xiàn)與使用β受體阻滯劑相關，可能與本研究人群使用β受體阻滯劑比例均較高有關[22]。

本研究的局限性之一在于僅評價了基線指標對LVEF恢復的預測價值，早期隨訪過程中某些指標的變化是否能預測長期恢復，或者其預測價值是否優(yōu)于基線指標，需要進一步的研究證實。

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Occurrence and Predictor Analysis for the Recovery of Left Ventricular Ejection Fraction in Patients With Dilated Cardiomyopathy After Standard Medication

WU Xue-fei, HUANG Yan, FANG Xiao-nan, ZOU Chang-hong, ZHOU Qiong, ZHANG Yu-hui, LV Rong, ZHANG Jian.
Department of Internal Medicine, Beijing Shuili Hospital, Beijing (100036), China

Objective: To analyze the occurrence and predictor for the recovery of left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients with dilated cardiomyopathy (DCM) after standard medication.Methods: We retrospectively studied DCM patients with heart failure (HF) admitted in our hospital from 2008-10 to 2013-10, and a total of 322 patients having entire information were enrolled in this research. All patients receive standard medication and they were followed-up until 2014-09 or until death or heart transplantation after discharge. According to echocardiography, the recovered LVEF was defined as that the absolute value of LVEF must be elevated at least 10% from the baseline and meanwhile, LVEF ＞ 50%. The patients were divided into 2 groups based on if their LVEFrecovered to normal level: Recovered group, n=91(28.3%), and Unrecovered group, n=231. The clinical data at admission and the variables by echocardiography as potential relevant factors of LVEF recovery were studied by Logistic regression analysis, the endpoints were all cause death or heart transplantation. Survival analysis was conducted by Kaplan-Meier method and the comparison between 2 groups was done by log-rank test.Results: With a median follow-up period of 25 months, LVEF in Recovered group from (32.1% ± 6.1%) of baseline increased to (58.2%±4.9%), P＜0.01, while in Unrecovered group, LVEF only increased (6.7% ± 8.3%). Multivariable logistic regression analysis presented that shorter history of HF (≤ 6 months vs ＞ 6 months, OR=0.330, P＜0.01), higher systolic blood pressure (per 10 mmHg elevation, OR=1.312, P＜0.01), shorter QRS interval (OR=0.979, P＜0.01), smaller left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) (OR=0.960, P＜0.01), higher LVEF (OR=1.063, P＜0.05) and the application of ACEI/ARB upon discharge (OR=2.579, P＜0.05) were the independent predictors for LVEF recovery. Survival analysis showed that the patients with recovered LVEF had obviously higher survival rate than unrecovered patients, P＜0.01.Conclusion: With standard medication, a part of DCM patients with HF could have their LVEF recovered to normal level, which related to the history of HF, systolic blood pressure, QRS duration, LVEDD, LVEF and the application of ACEI/ARB upon discharge.

Dilated cardiomyopathy; Left ventricular ejection fraction; Recovery

2014-10-28）

（編輯：許 菁）

國家“十二·五”科技支撐計劃項目（2011BAI11B02）；首都醫(yī)學科學發(fā)展基金項目（20091005）

100036 北京市，北京水利醫(yī)院 內(nèi)科（巫雪飛）；中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心（黃燕、鄒長虹、張健、周瓊、張宇輝、呂蓉） ，心內(nèi)科（房曉楠）

巫雪飛 主治醫(yī)師 學士 主要從事心血管內(nèi)科工作 Email：13811378068@163.com 通訊作者： 張健 Email: fwzhangjian62@126.com

R541.4

A

1000-3614（2015）05-0417-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.003