張健，張宇輝，代表中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記協(xié)作組

心力衰竭研究

多中心、前瞻性中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究
——病因、臨床特點(diǎn)和治療情況初步分析

張健，張宇輝，代表中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記協(xié)作組

目的：了解中國(guó)住院心力衰竭（心衰）患者病因、臨床特點(diǎn)和治療情況。

方法：根據(jù)地域及經(jīng)濟(jì)分布前瞻性入選因心衰住院的患者。通過電子病例報(bào)告表收集患者的人口學(xué)信息、心衰病因、臨床特點(diǎn)和治療情況。

結(jié)果：自2012-01至2014-12共有國(guó)內(nèi)88家醫(yī)院提供8 516例心衰患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者平均年齡66歲，54.5%為男性，大部分患者為美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，占84.7%（6 777/7 997）。心衰患者中冠心病占49.4% （4 207/8 516）、高血壓占54.6%（4 649/8 516），慢性腎臟病占29.7%（2 109/7 102），左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者占37.5%（2 478/6 608）。感染（45.9%，3 909/8 516）、勞累或應(yīng)激反應(yīng)（26.0%，2 214/8 516）及心肌缺血（23.1%，1 967/8 516）是引起心衰加重的主要誘因。住院期間靜脈利尿劑的應(yīng)用率為72.4%（6 165/8 516），出院后口服袢利尿劑應(yīng)用率為67.2%（5 722/8 516），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用率為30.1%（2 563/8 516），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑應(yīng)用率為24.6%（2 095/8 516）?；颊咦≡簳r(shí)間的中位數(shù)為11天，住院死亡率為5.3%（451/8516）。

結(jié)論：中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究比較全面地介紹了當(dāng)前中國(guó)住院心衰患者的臨床特征。目前中國(guó)心衰患者的藥物治療與指南指導(dǎo)的藥物治療之間仍存在差距，需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者及臨床醫(yī)師的教育。

心力衰竭；病例特點(diǎn)；治療

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:413.)

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的終末期階段。在美國(guó)年齡大于40歲人群心衰的終生發(fā)病率可以達(dá)到20%[1]，心衰住院患者1個(gè)月內(nèi)全因再入院率為25%[2]，這些均給社會(huì)及個(gè)人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)關(guān)于心衰的流行病學(xué)調(diào)查及分析要追溯到10余年前[3,4]，近年雖然已有部分醫(yī)院針對(duì)自身所在省市進(jìn)行心衰患者的病例特征分析[5]，但這并不能代表中國(guó)整體心衰患者的狀況。本研究為多中心、前瞻性、大樣本注冊(cè)研究，收集自2012年以來在全國(guó)各醫(yī)療中心因心衰住院患者的資料。為了盡早了解這些患者的臨床特點(diǎn)，我們首先對(duì)2012年～2014年所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析。

1 資料與方法

中國(guó)心衰患者注冊(cè)登記研究（China-HF）是正在進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、多中心、國(guó)內(nèi)最大規(guī)模的住院心衰患者登記研究。結(jié)合中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒根據(jù)地域、經(jīng)濟(jì)狀況在全國(guó)選擇多個(gè)具有代表性的醫(yī)療中心，自2012-01啟動(dòng)到2014-12截止，國(guó)內(nèi)已有88家醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行了資料的收集（其中東北8家，華北27家，華東18家，華南7家，華中5家，西北15家，西南8家）。

研究對(duì)象：從各中心入選以心衰為主要原因住院的患者，包括住院前未明確診斷為心衰的新發(fā)心衰以及既往有明確慢性心衰病史、本次心衰癥狀突然加重的急性失代償性心衰，心衰診斷參照我國(guó)心衰指南[6]。具體入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，入院時(shí)有心衰的臨床癥狀或體征，如：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降和（或）肺部啰音、水腫等癥狀,結(jié)合查體、超聲心動(dòng)圖及胸片，由主治醫(yī)師診斷為心衰的患者。非心衰入院但住院期間出現(xiàn)上述心衰癥狀的患者亦納入研究。

研究方法：收集患者入院及出院時(shí)的臨床資料，記錄患者的既往史、心衰誘因、癥狀、體征、人口學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、藥物應(yīng)用、住院期間事件發(fā)生以及醫(yī)療費(fèi)用?；颊咝乃ズ喜Y根據(jù)出院診斷判定，患者超聲心動(dòng)圖以急診或住院期間第1次檢查結(jié)果為準(zhǔn)?；颊叱鲈汉螅舍t(yī)師根據(jù)收集到的資料填寫電子病例報(bào)告表并提交到監(jiān)察員界面，經(jīng)監(jiān)察員審核后提交到數(shù)據(jù)中心，入選變量的定義參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[7]?；颊咦≡核劳龆x為住院期間發(fā)生的死亡及終末期放棄治療回家后發(fā)生的死亡，不包括轉(zhuǎn)院后發(fā)生事件的患者。

2 結(jié)果

患者基本情況（表1）：截止2014-12-31，88家醫(yī)院共有8 516例心衰患者的資料提交到數(shù)據(jù)中心。

急性心衰加重的誘因：各種常見的可導(dǎo)致心衰發(fā)生或加重的誘因所占百分比見圖1。結(jié)果顯示，感染是促使心衰患者住院的主要誘因，其次為勞累過度或應(yīng)激反應(yīng)（指因情緒激動(dòng)、飽食及外傷等原因）及心肌缺血，有25.9%的患者存在2種或2種以上心衰誘因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2%）而誘發(fā)心衰。此外，心肌缺血（30.1%）是引起新發(fā)心衰的主要原因，而在高血壓引起的心衰中有74.5%為新發(fā)心衰。

藥物應(yīng)用：患者住院期間及出院后指南推薦的心衰藥物應(yīng)用比例偏低（表2），患者住院期間靜脈利尿劑的應(yīng)用率為72.4%，擴(kuò)血管藥物中硝酸酯類藥物的應(yīng)用率明顯高于硝普鈉應(yīng)用率（41.6% vs. 10.6%，P ＜ 0.001）。近半數(shù)患者接受靜脈抗生素治療。出院后口服利尿劑的應(yīng)用率為67.2%，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 的應(yīng)用率為54.7%，其中ACEI的比例要高于ARB（30.1% vs. 24.6%，P ＜ 0.001）。

表1 住院心力衰竭患者的基線特征

表1 住院心力衰竭患者的基線特征

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；-：無(wú)或未提供具體數(shù)據(jù)。1 mmHg=0.133 kPa

?

圖1 急性心力衰竭發(fā)作的各種誘因所占比率（n=8516）

表2 心力衰竭患者住院期間靜脈用藥及出院帶藥情況（n=8516）

3 討論

China-HF作為中國(guó)目前最大規(guī)模的多中心、前瞻性心力衰竭注冊(cè)登記研究，為我國(guó)心衰防治研究提供了當(dāng)前最為詳細(xì)的臨床數(shù)據(jù)，隨著樣本量的逐漸擴(kuò)大，它將更全面地反映中國(guó)住院心衰患者的病例特點(diǎn)。在此之前日本的ATTEND研究[8]、美國(guó)的ADHERE研究[9]以及歐洲的EHFSⅡ研究[10]先后對(duì)住院急性心衰患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，我們將本研究與以上研究進(jìn)行比較分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)心衰患者的年齡要低于歐美及日本等發(fā)達(dá)國(guó)家（平均年齡均＞70歲），這可能與我國(guó)心衰危險(xiǎn)因素控制較差、診斷不及時(shí)或心衰患者藥物應(yīng)用對(duì)指南依從性不佳而導(dǎo)致過早發(fā)病有關(guān)。入院時(shí)超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示，超過一半因心衰而入院的患者無(wú)收縮功能受損或收縮功能輕微障礙，這要求我們需更加注重射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者的診斷及治療。各國(guó)心衰患者的合并癥比例均有所不同，慢性腎臟?。?9.7%）作為我國(guó)第3位心衰合并癥，它的發(fā)病率與國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心研究極為接近（29.6%）[11]，與ADHERE研究相當(dāng)（30%）[9]，明顯高于EHFSⅡ研究（16.8%）[10]。風(fēng)濕性心臟病及退行性瓣膜性心臟病是我國(guó)瓣膜性心臟病的主要表現(xiàn)形式，其中風(fēng)濕性心臟病在住院心衰患者的比例（8.5%）與2003年所報(bào)道的比例（8.9%）[4]近似，而在發(fā)達(dá)國(guó)家因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病很少，幾乎沒有作為心衰合并癥被報(bào)道。由于我國(guó)心衰患者高血壓比例低于發(fā)達(dá)國(guó)家，加上飲食習(xí)慣等因素影響，住院心衰患者平均血壓明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家[國(guó)外各研究報(bào)道的收縮壓平均值均大于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。本研究還首次從流行病學(xué)角度報(bào)道了低鈉血癥在我國(guó)住院心衰患者的比例為14.8%（表1），所以低鈉血癥作為影響心衰患者預(yù)后的主要因素之一，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注?？紤]到中國(guó)國(guó)情的特殊性，我們將終末期放棄治療、回家后死亡的患者包括在住院死亡（1.6%）內(nèi)，以免影響判斷患者病情的進(jìn)展及預(yù)后。據(jù)此，我國(guó)住院心衰患者死亡率為5.3%，低于ATTEND研究（7.7%）[8]，高于ADHERE研究（3.8%）[9]，導(dǎo)致這一差異的原因可能與入院患者病情嚴(yán)重程度不同或相關(guān)疾病進(jìn)展有關(guān)，因?yàn)槲覈?guó)心衰患者住院天數(shù)低于ATTEND研究（中位數(shù)21 d）[8]，高于ADHERE研究（中位數(shù)4.3 d）[9]。

在我國(guó)感染是心衰加重的主要原因（45.9%），而EHFSⅡ[10]研究中急性心肌缺血及心律失常是促使心衰加重的主要原因，這可能與該組人群冠心病危險(xiǎn)因素多（高血壓62.5%，糖尿病32.8%）及心房顫動(dòng)比例（39.0%）高有關(guān)，而感染誘因只占17.6%。我國(guó)心衰患者感染比例高，一方面可能與患者生活條件差有關(guān)，另一方面不能排除臨床醫(yī)師對(duì)感染的判別部分失當(dāng)，因?yàn)楸狙芯孔≡盒乃セ颊哽o脈抗生素的使用率達(dá)44.4%，這一比例明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。藥物應(yīng)用方面，患者入院前指南推薦的心衰藥物應(yīng)用率明顯偏低，因此分析心衰發(fā)作誘因時(shí)藥物減量或停用的患者只顯示為8.4%，但這很可能是因?yàn)榇蟛糠只颊邲]有接受心衰藥物治療或有效的治療指導(dǎo)。心衰伴心房顫動(dòng)患者所發(fā)生的腦卒中有82.0%為心原性[12]，但我國(guó)心衰患者出院時(shí)華法林的應(yīng)用率為8.5%，這明顯低于心衰患者心房顫動(dòng)的患病率（29.1%），所以我們需要加強(qiáng)心衰伴房顫患者預(yù)防卒中的管理。此外，利尿劑在住院心衰患者的使用率偏低也是臨床醫(yī)師需要關(guān)注的問題。

總之，China-HF研究對(duì)我國(guó)住院心衰患者的人口學(xué)特點(diǎn)、心衰合并癥、發(fā)作誘因、藥物應(yīng)用及治療費(fèi)用等方面做了全新的介紹，為了解當(dāng)前中國(guó)心衰患者的臨床特點(diǎn)提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于國(guó)情不同，我國(guó)住院心衰患者與日本、歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家患者在年齡、血壓、合并癥、發(fā)病誘因及藥物治療等方面存在較大差異，特別是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的心衰藥物在我國(guó)心衰患者的使用率偏低，因此需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者及臨床醫(yī)師的指導(dǎo)和教育。

中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記協(xié)作醫(yī)院及負(fù)責(zé)人（按單位貢獻(xiàn)前50名排序）：

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（楊曉敏），浙江省立同德醫(yī)院 (謝培怡)，山西盂縣人民醫(yī)院 (郭東雙)，浙江省麗水市中心醫(yī)院 (韋鐵民)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院（張宇輝），蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 (余靜)，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 (鄔真力，高迎春)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 (韓秀敏)，烏魯木齊市友誼醫(yī)院 (張雪蓮)，甘肅天水市人民醫(yī)院 (問素生)，石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (張敏)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院 (劉俊明)，廣西自治區(qū)人民醫(yī)院 (劉伶)，云南省楚雄州永仁縣人民醫(yī)院 (蘇美蘭)，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 (伍衛(wèi))，湖北省洪湖市中醫(yī)醫(yī)院 (曹勤)，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (艾力曼·馬合木提)，秦皇島市第二醫(yī)院 (鄧俊國(guó))，湖南省人民醫(yī)院 (郭瑩)，齊齊哈爾第一機(jī)床廠醫(yī)院 (王玉萍)，溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院(龔鴻霞)，第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (王江)，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院 (姜述斌)，佛山市第一人民醫(yī)院 (梁茜)，湖南長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院 (程潔)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 (張鳳茹)，大慶油田總醫(yī)院 (王麗娜)，甘肅省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (李應(yīng)東)，青海省心腦血管病醫(yī)院 (邊惠萍)，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 (楊志明)，上海市東方醫(yī)院 (范慧敏)，北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院 (王海龍)，邯鄲市第一人民醫(yī)院 (信栓力)，北京中關(guān)村醫(yī)院 (潘明康)，上海市第十人民醫(yī)院(陳維)，淮北市人民醫(yī)院 (唐楊章)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（李為民），北京海淀醫(yī)院 (宋麗萍)，云南大理醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (吳新華)，北京水利醫(yī)院 (田建輝)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京明基醫(yī)院 (布艾加爾·哈斯木)，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (徐慶科)，邯鄲市中醫(yī)院 (趙自冰)，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 (張衛(wèi)澤)，北京四季青醫(yī)院 (張兆國(guó))，青島市立醫(yī)院（趙新聞），吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院 (劉斌)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 (崔煒)，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (馬愛英，崔英華)，西藏日喀則江孜縣人民醫(yī)院 (普片)

（衷心感謝為這項(xiàng)研究辛勤工作的所有研究人員）

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China Heart Failure Registry Study——A Multicenter, Prospective Investigation for Preliminary Analysis on Etiology, Clinical Features and Treatment in Heart Failure Patients

ZHANG Jian, ZHANG Yu-hui On behalf of China heart failure registry.
Heart Failure Center, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: China Heart Failure Registry Study (China-HF) is aimed to understand the etiology, clinical features and treatment of in-hospital heart failure (HF) patients in China.Methods: Based on geographic region and economic condition, we prospectively recruited the in-hospital patients with primarily diagnosed HF, and the demographic information, etiology, clinical features and treatment condition were collected by electronic case report form in all patients.Results: A total of 8516 HF patients from 88 participating hospitals between 2012-01 and 2014-12 were analyzed. The average age of patients was at 66 years with 54.5% male. There were 6777/7997 (84.7%) patients with NYHA functional classification at III-IV, 4207/8516 (49.4%) with coronary artery disease (CAD), 4649 (54.6%) with hypertension, 2109/7102 (29.7%) with chronic kidney disease and 2478/6608 (37.5%) with left ventricular ejection fraction (LVEF) ＜ 40%. The patients with infection 3909/8516 (45.9%) and exertion or stress 2214 (26.0%) and myocardial ischemia 1967 (23.1%) were the major cause of HF worsening. There were 6165/8516 (72.4%) patients treated by intravenous diuretics during hospitalization, and after discharge, 5722 (67.2%) patients received oral loop diuretics, 2563 (30.1%) received angiotensin converting enzyme inhibitor, 2095 (24.6%) received angiotensin II receptor antagonist. The median length of in-hospital stay was 11 days and the in-hospital mortality was 5.3% (451/8516).Conclusion: China-HF provides a comprehensive insight of clinical features for the in-hospital HF patients in China. There is still a gap for medications between our current condition and the guideline, it is important to educate both patients and physicians in clinical practice.

Heart failure; Case features; Treatment

2015-04-20）

（編輯：寧田海）

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃重大項(xiàng)目心力衰竭項(xiàng)目（2011BA111B02）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心力衰竭中心 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

張健 主任醫(yī)師 博士 主要從事心力衰竭的診治工作 Email:fwzhangjian62@126.com 通訊作者：張健

R54

A

1000-3614（2015）05-0413-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.002