楊躍進(jìn)，胡奉環(huán)，宋雷

述評

左心衰竭介入治療的熱點
——經(jīng)導(dǎo)管心室隔離成形術(shù)

楊躍進(jìn)，胡奉環(huán)，宋雷

冠心病導(dǎo)致的心力衰竭（心衰）尤其是合并心尖部擴(kuò)張或室壁瘤形成的患者遠(yuǎn)期預(yù)后差，是目前治療的熱點及難點。經(jīng)皮介入心室成形術(shù)（percutaneous ventricular restoration, PVR），或稱經(jīng)導(dǎo)管心室隔離成形術(shù)（transcatheter ventricular partitioning restoration, TVPR）是一項經(jīng)導(dǎo)管將“傘樣心室隔離裝置”（parachuteRventricular partitioning device, PVPD）置入心衰患者伴有擴(kuò)張膨出甚或室壁瘤形成的心尖部，使心室減容和心尖部成形的新技術(shù)?，F(xiàn)有國內(nèi)外研究已初步證實該技術(shù)的有效性和安全性，同時亦應(yīng)注意防范相關(guān)風(fēng)險。

心力衰竭；經(jīng)導(dǎo)管心室隔離成形術(shù)

冠心病導(dǎo)致的心力衰竭（心衰）約占全部心衰患者的三分之二，盡管強(qiáng)化藥物治療結(jié)合冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)（CABG）或經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）能改善患者預(yù)后，但遠(yuǎn)期預(yù)后差及生活質(zhì)量低下仍是冠心病心衰患者的主要問題之一，而且為家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。冠心病心衰多為急性心肌梗死（AMI）特別是前壁AMI后心室重塑的結(jié)果，常伴有心尖部膨出擴(kuò)張和室壁瘤形成，即使在再灌注治療（包括急診溶栓和PCI）時代，由于大血管開通而心肌水平無再灌注或無再流使AMI后繼發(fā)左心功能衰竭，伴室壁瘤形成的患者仍不少見。藥物治療是心衰治療的基礎(chǔ)。研究表明，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的藥物治療可顯著改善癥狀和預(yù)后，并減緩梗死后心衰的進(jìn)程。CABG和PCI治療則是冠心病心衰治療的根本。此外，心臟再同步治療或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器也適用于某些特殊患者。然而，AMI合并心衰和室壁瘤的患者往往病情危重，外科手術(shù)風(fēng)險較大且對手術(shù)技術(shù)的要求更高，治療上還有禁忌證存在，因此迫切需要為這些患者提供新的治療選擇。

經(jīng)皮介入心室成形術(shù)（PVR）或經(jīng)導(dǎo)管心室隔離成形術(shù)（TVPR）是指經(jīng)導(dǎo)管將“傘樣心室隔離裝置”（PVPD）置入心衰患者伴有擴(kuò)張膨出甚或室壁瘤的心尖部，以達(dá)到心室減容和心尖部成形，治療冠心病心衰的新技術(shù)。

1 操作技術(shù)

PVPD由放射狀自膨脹的鎳鈦合金骨架、聚四氟乙烯（ePTFE）膜和骨架中心附著點有彈性的足3部分組成，其形態(tài)類似一把打開的“傘”（圖1A、1B）；而置入心尖后則多處于半打開狀態(tài)，形似半開傘或降落傘，傘尖（即足部）位于心尖部，傘的金屬骨架尖端（錨）即呈放射狀地嵌入擴(kuò)張的室壁內(nèi)（圖1C），因此PVPD也通俗的稱為“降落傘裝置”（parachute device）。

TVPR需要非常規(guī)穿刺股動脈，插入16 Fr（3 Fr≈1 mm）鞘管，再將壓縮預(yù)裝在導(dǎo)管內(nèi)的PVPD輸送到左心室心尖部，在左心室造影下定位，經(jīng)超聲引導(dǎo)證實后緩慢釋放，并“開傘”和球囊擴(kuò)張固定，使“傘

底”穩(wěn)定座于解剖心尖，“傘架”順勢張開而其末端錨定于周圍心室壁（圖1C）。最后按步驟撤出導(dǎo)管，縫合股動脈穿刺處并加壓包扎。

圖1 傘樣左心室隔離裝置（PVPD） 體外示意圖

2 作用機(jī)制

PVPD置入左心室心尖后，能將左心室腔與膨出甚或瘤樣擴(kuò)張的心尖部分隔開，既能使左心室減容，又能使心尖部恢復(fù)生理性圓錐體樣形態(tài)，其治療作用機(jī)制主要由以下兩方面：（1）左心室隔離及減容：PVPD置入心尖部能自然將病理性擴(kuò)張的心尖部死腔隔離在內(nèi)側(cè)動態(tài)心室腔之外，直接實現(xiàn)左心室隔離減容之特效（圖2）。（2）心尖部成形：左心室正常形狀為半橢圓體，其心尖部呈典型的圓錐體形，這是左心室同步收縮射血的最佳生理形態(tài)。前壁AMI后若失去早期冠脈再通治療（溶栓或急診PCI）機(jī)會，又無側(cè)支循環(huán)形成，冠脈再通治療未成功或雖成功但并發(fā)了心肌無再流（無有效再灌注）等病理狀態(tài)時，前壁心尖部心肌透壁性壞死，使左心室梗死區(qū)擴(kuò)展（expansion）膨出、矛盾運(yùn)動和室壁瘤形成，非梗死區(qū)收縮功能代償性增強(qiáng)、心室壁增厚和心室球形化擴(kuò)張的心室重塑過程啟動并進(jìn)展，導(dǎo)致左心室進(jìn)行性擴(kuò)張、球形變及收縮功能進(jìn)行性減低，最終產(chǎn)生急慢性心衰[1-3]。上述重塑的左心室心尖部也失去了正常的圓錐體狀態(tài)，收縮期出現(xiàn)外向的矛盾運(yùn)動，大大降低了射血效率，而在舒張期又出現(xiàn)內(nèi)向矛盾運(yùn)動影響了左心室充盈和舒張功能，是心衰產(chǎn)生和進(jìn)展的直接解剖和病生理基礎(chǔ)。PVPD置入后在心室腔減容的同時，能夠使異常擴(kuò)張膨出甚或瘤樣擴(kuò)張的心尖部機(jī)械成形，接近甚或恢復(fù)圓錐體的生理形態(tài)。（3）延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑：上述梗死后心室重塑呈進(jìn)行性，主要是由于左心室心尖部收縮期室壁張力（Laplace定律T=P×r/2，T室壁張力，P收縮期壓力， r心室半徑）大大增加（心尖部不能同步收縮以抵消心室腔壓力的增加）伴有收縮末期容積增加（射血量不足）；同時舒張末期容積和壓力增加致非梗死區(qū)室壁張力也明顯增加，以及在這種室壁張力或容量負(fù)荷增加的病理狀態(tài)下，左心室自身生理調(diào)節(jié)和適應(yīng)（通過增加心室容積減緩升高的室壁張力，或為了減少室壁張力而增加左心室容積）的結(jié)果[4，5]。而PVPD置入后，在左心室減容并對膨出擴(kuò)張的心尖部“機(jī)械成形”的基礎(chǔ)上，大大提高左心室收縮期射血效率和收縮功能，降低了收縮期心尖部的室壁張力（已有機(jī)械隔離的支撐且無矛盾運(yùn)動）的同時，也減少了左心室收縮末容積，改善了左心室舒張期功能并顯著降低左心室舒張末容積和壓力（室壁張力），從而有機(jī)會使上述左心室重塑過程得以延緩、終止甚或逆轉(zhuǎn)（圖2）。此外，被隔離的擴(kuò)大膨出的心尖部死腔不再參與循環(huán)，當(dāng)縮小且更同步的左心室收縮和舒張時，心尖室壁所承受的壓力大大減小，伴有室壁張力降低，也可全面降低心肌耗氧。

3 適應(yīng)證

目前，TVPR的主要適應(yīng)證為：（1）陳舊性前壁心肌梗死超過2個月；（2）存在前壁節(jié)段性運(yùn)動異?；蚴冶诹鲂纬?；（3）左心室舒張末徑＜70 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%；（4）紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上；（5）無外科CABG和室壁瘤切除術(shù)的指征或有其禁忌證。主要禁忌證包括：（1）60 d內(nèi)的心肌梗死；（2）60 d內(nèi)進(jìn)行的血運(yùn)重建治療；（3）嚴(yán)重的心臟瓣膜疾??；（4）有CABG和室壁瘤切除指征，且無其禁忌證。符合條件的患者需要進(jìn)行超聲心動圖初篩和評價，再經(jīng)心臟計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）或核磁檢查進(jìn)一步評估左心室解剖形態(tài)，確定合適的裝置大小型號?；颊咝g(shù)后需要口服阿司匹林100 mg/d，并聯(lián)合華法林抗凝治療1年，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～2.5之間。

4 初步療效

在臨床前研究中（2003-03至2006-06），共有超過140只動物進(jìn)行了PVPD裝置的動物實驗，初步驗證了裝置的安全性、可輸送性和性能特征，包括心肌的附著能力、生物反應(yīng)性及置入后的血流動力學(xué)信息[6]。

圖2 通過隔離左心室，降低梗死區(qū)和非梗死區(qū)室壁張力，從而全面減輕左心室負(fù)荷，可使心室重塑終止甚至逆轉(zhuǎn)

第一例PVPD置入手術(shù)于2005-10在歐洲完成[7]，2005-10至2007-06共有18例患者入選PARACHUTE First-in-Man研究[8]，在15例成功置入并已完成隨訪的患者中，與術(shù)前基線相比隨訪12個月左心室舒張末容積從（260±47） ml縮小到（222±58） ml（P＜0.001），左心室射血分?jǐn)?shù)從（28±7）%提高到（33±9）%（P=0.02）均有顯著改善，NYHA分級從2.21±0.57降低到1.23±0.43（P＜0.001），6分鐘步行試驗距離從（382±123）m提高到（425±140）m。PARACHUTE研究（PARACHUTE study）是迄今為止最大規(guī)模的以安全性為終點的前瞻性研究，共納入了39例患者[9]，除去5例因為左心室形態(tài)原因未接受置入的患者，在34例最終接受手術(shù)患者中31例（91%）成功置入了左心室隔離裝置，有3例患者分別因為裝置移位（2例）及與裝置無關(guān)的感染（1例）移除裝置。在接下來的24個月隨訪中，另有3例患者出現(xiàn)裝置相關(guān)的主要心血管不良事件（MACE），分別為因心衰再住院2例及腦卒中1例。隨訪期左心室舒張末容積指數(shù)從（127.2±4.2） ml/m2降低到（110.4±4.6） ml/m2，心功能NHYA分級從2.5±0.6降到1.3±0.6（P＜0.01），生活質(zhì)量評分從（38.6±6.1）分降到（28.4±4.4）分（P＜0.002），6分鐘步行試驗距離有增高的趨勢[（358.5±20.4）m vs （274.7±25.6） m）]。這兩項研究結(jié)果初步證明了TVPR手術(shù)的安全性與有效性，并被用來支持PVPD在2011-06獲得CE認(rèn)證，目前文獻(xiàn)報道的嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括裝置移位、裝置相關(guān)的栓塞和感染等，尚少見嚴(yán)重出血并發(fā)癥或惡性心律失常的報道。

TVPR最早于2013年引入中國，自2014-10起由高潤霖院士牽頭國內(nèi)10家中心進(jìn)行了中國PARACHUTE注冊研究（PARACHUTE China），該研究系迄今為止中國大陸地區(qū)最大規(guī)模的上市前研究，共納入29例大面積前壁心肌梗死后伴有室壁瘤形成的患者，其3個月隨訪結(jié)果在2015-03中國介入心臟病大會（CIT）上進(jìn)行了報道，左心室舒張末容積指數(shù)從基線時的（111.6±26）ml/m2降低到3個月時的（83.0±21）ml/m2，左心室射血分?jǐn)?shù)從（29.8±5.4）%提高到（36.1±6.8）%，且歐洲五維健康量表（EQ5D）生活質(zhì)量評分從63.9分提高到75.6分，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），目前仍在隨訪過程中。

5 展望和問題

現(xiàn)有國際研究及中國PARACHUTE注冊研究已初步證實TVPR手術(shù)的有效性和安全性，給那些伴有心尖膨出擴(kuò)張的大面積心肌梗死后心功能衰竭，而無CABG和室壁瘤切除指征或有其禁忌證的患者帶來了新的曙光。但現(xiàn)有研究規(guī)模尚小且隨訪期偏短，需要更大規(guī)模、更長時間隨訪以明確手術(shù)對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。目前正在進(jìn)行的PARACUTEⅢ（計劃入選100例，評估裝置置入后遠(yuǎn)期有效性及安全性）及PARACHUTE Ⅳ研究（計劃入選478例患者，隨機(jī)分為接受TVPR組和藥物治療組，主要終點為死亡和因心衰再住院），相信能給我們帶來更多的臨床證據(jù)，也必將為更多的冠心病心衰患者帶來獲益和福音。另外，該介入技術(shù)仍有一定的風(fēng)險和失敗率，也有裝置移位、血栓、栓塞和感染，甚至因抗凝聯(lián)合抗血小板治療帶來的嚴(yán)重出血風(fēng)險，應(yīng)注意防范。

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2015-05-04）

（編輯：梅 平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管病國家重點實驗室冠心病診治中心

楊躍進(jìn) 教授 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病及冠狀動脈介入治療相關(guān)研究 Email: yangyjfw@126.com 通訊作者：楊躍進(jìn)

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1000-3614（2015）06-0513-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.06.001