雷靖祎，常海霞，廖菽丹，馬鋒

前列地爾聯(lián)合水化治療對老年患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后對比劑腎病的預(yù)防作用

雷靖祎，常海霞，廖菽丹，馬鋒

目的：探討前列地爾（前列腺素E1）聯(lián)合水化治療對老年冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后對比劑腎?。–IN）的預(yù)防作用。

方法：選擇2011-03至2014-03我院收治的175 例年齡＞70歲冠心病行PCI 術(shù)患者納入本研究，男122例（9.71%），平均年齡（74.7±3.9）歲，隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：對照組（n=84）：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，術(shù)前6 h和術(shù)后12 h給予1 ml/（kg·h）生理鹽水靜脈滴注水化治療；前列地爾聯(lián)合水化組（n=91）：在常規(guī)治療、水化治療基礎(chǔ)上，于術(shù)前1天和術(shù)后第3天靜脈滴注前列地爾10 μg，溶于100 ml生理鹽水，2次/d。兩組患者于PCI術(shù)前及術(shù)后連續(xù)3天分別測定血清肌酐水平（SCr）并計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），觀察兩組CIN的發(fā)生率。

結(jié)果：Scr水平：術(shù)后第3天前列地爾聯(lián)合水化組與對照組同期比較降低[（92.08±21.65） mmol/L vs （99.43±22.77）μmol/L] ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ccr：術(shù)后第3天前列地爾聯(lián)合水化治療組與對照組同期比較升高[（63.78±20.58） ml/min vs （57.09±22.31） ml/min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率：前列地爾聯(lián)合水化組3.3%（3例） 較對照組 13.1%（11例） 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論：對于老年冠心病行PCI者，前列地爾聯(lián)合水化治療可以明顯改善患者術(shù)后腎功能，降低CIN的發(fā)生。

對比劑腎病；水化治療；前列地爾

Methods: A total of 175 patients with coronary artery disease (CAD) elder than 75 years received PCI in our hospital from 2011-03 to 2014-03 were retrospectively studied, those including 122/175 (69.71 %) with male gender. The patients were at the mean age of (74.7 ± 3.9) years and randomly allocated into 2 groups: Control group, based on routine treatment, the patients received regular hydration of intravenous normal saline 1 ml/(kg·h) at 6 hours prior and 12 hours after PCI, n=84 and Alprostadil+hydration group, based on routine treatment and regular hydration, the patients received intravenous alprostadil 10μg in 100ml normal saline twice a day at 1 day prior PCI and the 3rdday after PCI, n=91. The serum levels of creatinine (SCr) were examined prior PCI and 3 days continuously after PCI, creatinine clearance rates (Ccr) were calculated and the CIN occurrence rates were compared between 2 groups.

Results: At the 3rdday after PCI, the mean SCr level in Alprostadil+hydration group (92.08 ± 21.65) μmol/L was lower than Control group (99.43 ± 22.77) μmol/L, P＜0.05, the mean Ccr level in Alprostadil+hydration group (63.78 ± 20.58) ml/min

was higher than Control group (57.09 ± 22.31) ml/min, P＜0.05. The occurrence rate of CIN after PCI was higher in Control group (13.1%, 11/84 patients) than Alprostadil+hydration group (3.3%, 3/91 patients), P＜0.05.

Conclusion: Alprostadil combining hydration therapy may obviously protect renal function and reduce the incidence rate of CIN in elder CAD patients after PCI treatment.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:841.)

對比劑腎?。–ontrast-induced nephropathy，CIN）是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention， PCI）術(shù)后的重要并發(fā)癥，其不僅對患者的臨床預(yù)后不利，而且增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。導(dǎo)致CIN的危險(xiǎn)因素甚多，包括基礎(chǔ)腎功能損害、糖尿病、腎毒性藥物的應(yīng)用、心力衰竭、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、貧血、多發(fā)性骨髓瘤、肝臟疾病和高齡等。由于老年患者機(jī)體各器官退行性功能下降且合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，其發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更大，有研究認(rèn)為年齡是CIN的獨(dú)立預(yù)測因子[1]。盡管臨床上對老年患者PCI術(shù)后CIN的預(yù)防手段進(jìn)行了一系列的研究，但尚缺少某一藥物降低CIN發(fā)生的證據(jù)。臨床上常常采用水化治療預(yù)防CIN發(fā)生，但預(yù)防CIN的最優(yōu)化治療策略仍不確定。有研究提示前列地爾（前列腺素E1）具有預(yù)防CIN的作用[2，3]，但其聯(lián)合水化治療對老年患者CIN的預(yù)防作用臨床研究較少。本研究旨在通過觀察前列地爾聯(lián)合水化治療對老年患者PCI術(shù)后CIN的預(yù)防作用，為臨床預(yù)防CIN的發(fā)生提供新的治療思路。

1 資料和方法

資料:選擇2011-03 至2014-03我院收治的183例年齡＞70歲冠心病行PCI 術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕行PCI術(shù)治療；（2） 圍手術(shù)期使用任何腎毒性藥物；（3）嚴(yán)重肝腎功能衰竭；（4）嚴(yán)重感染性疾?。唬?）美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級＞III級；（6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（包括收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（7）冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄程度或解剖形態(tài)無需血運(yùn)重建干預(yù)；（8）對對比劑或?qū)η傲械貭栠^敏。 最終175 例患者納入本研究，男122例（ 69.71 %），平均年齡（74.7±3.9）歲，隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：對照組（n=84 ）:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，術(shù)前6 h和術(shù)后12 h給予1 ml/（kg·h）生理鹽水靜脈滴注水化治療；前列地爾（前列腺素E1，中國，北京泰德制藥股份有限公司）聯(lián)合水化組（n=91）：在常規(guī)治療、水化治療基礎(chǔ)上，于術(shù)前1天和術(shù)后第3天靜脈滴注前列地爾10 μg，溶于100 ml生理鹽水，2次/d。

治療方法：（1）依據(jù)冠心病二級預(yù)防治療指南[4]，175例患者均接受抗血小板及其他常規(guī)藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和他汀類藥物治療。（2） 175例患者均接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，并根據(jù)病情行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和（或）冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。接受PCI術(shù)患者其冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度均＞70%。患者所用對比劑均為二聚體非離子型等滲對比劑碘克沙醇注射液（愛爾蘭，GE Healthcare Ireland）。

檢測指標(biāo)的測定：（1）血清內(nèi)生肌酐（Scr）水平：分別于PCI術(shù)前、術(shù)后連續(xù)3天抽靜脈血查血內(nèi)生肌酐水平；（2）血生化檢查：包括住院期間空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平等；（3）超聲心動(dòng)圖監(jiān)測：彩色多普勒超聲診斷儀（惠普公司生產(chǎn)，型號：5500 型），利用二維超聲心動(dòng)圖Simpson法對PCI術(shù)前、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行測量。

對比劑腎病的定義：血管內(nèi)注射碘對比劑后3天內(nèi)，在排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清內(nèi)生肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25%[5]。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）采用Cockcroft-Gault 公式計(jì)算：Ccr（ml/min）=[（140-年齡）×體重 （kg） ]/ [0.818×Scr（μmol/L）]，女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較: 兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。前列地爾聯(lián)合水化組出現(xiàn)1例輕度藥物相關(guān)性靜脈炎，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床資料的比較

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床資料的比較

注：Ccr：內(nèi)生肌酐清除率； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑

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兩組患者血清內(nèi)生肌酐水平和內(nèi)生肌酐清除率變化的比較（表2）： Scr水平：對照組PCI術(shù)后第2天、第3天較基線升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；前列地爾聯(lián)合水化組PCI術(shù)后第2天、第3天較基線雖升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天與對照組同期比較降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ccr：對照組PCI術(shù)后第3天較基線降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；前列地爾聯(lián)合水化組PCI術(shù)后第2天、第3天較基線雖降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天與對照組同期比較升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者血清內(nèi)生肌酐水平和內(nèi)生肌酐清除率變化的比較

表2 兩組患者血清內(nèi)生肌酐水平和內(nèi)生肌酐清除率變化的比較

注：PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。與基線比較*P＜0. 05 ；與對照組同期比較△P＜0. 05

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兩組患者對比劑腎病發(fā)生率的比較： 175例患者PCI術(shù) CIN的總發(fā)生率為8.0%（14例）;對照組PCI術(shù)的 CIN發(fā)生率13.1%（11例），前列地爾聯(lián)合水化組PCI術(shù) CIN發(fā)生率3.3%（3例），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CIN是應(yīng)用含碘對比劑后常見并發(fā)癥，其已經(jīng)成為引起醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大病因[6]。隨著我國放射診斷技術(shù)和介入治療的不斷發(fā)展，對比劑的使用越來越廣泛，加之我國老齡化程度較高，老年心血管患者多合并各種慢性疾病，如糖尿病、慢性腎功能不全等，因此，CIN已經(jīng)成為老年患者PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。既往的流行病學(xué)研究顯示， PCI后CIN的發(fā)病率為3.3%～19%[5,7]，其中急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)病率為10%左右，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后CIN為19%，發(fā)病率差異究其原因在于急性心肌梗死患者因病情兇險(xiǎn)，術(shù)前未能充分水化預(yù)防，病變復(fù)雜，以及對比劑用量大等。本研究的結(jié)果顯示PCI術(shù)后CIN總發(fā)病率為8.0%，與上述研究結(jié)果相近，各組患者之間CIN發(fā)病率的差異和預(yù)防手段不同相關(guān)。

CIN病理表現(xiàn)為髓質(zhì)腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變性、凋亡、壞死，脫落至腎小管腔，腎小管塌陷，間質(zhì)可見不同程度炎癥細(xì)胞浸潤。目前對于CIN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能的發(fā)病機(jī)制有腎血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮素活性增強(qiáng)、對比劑對腎小管的直接毒性作用、細(xì)胞凋亡、腎小管阻塞等[8]。高滲性對比劑可引起腎血管收縮，腎血流減少，導(dǎo)致腎缺血，灌注不足，大量自由基產(chǎn)生，加之其對腎小管細(xì)胞的直接毒性作用，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，腎功能降低。有研究發(fā)現(xiàn)，在充分水化治療的基礎(chǔ)上，等滲對比劑和低滲對比劑對腎功能影響和CIN的發(fā)生無明顯區(qū)別[9]，目前公認(rèn)的有效預(yù)防措施是水化治療。

近年的研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素E能夠舒張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，且可以對抗血管升壓素和抑制近球細(xì)胞釋放腎素，具有強(qiáng)烈擴(kuò)血管作用，特別是對腎髓質(zhì)的血管擴(kuò)張作用，維持腎血流和腎小球?yàn)V過率。Myers等[10]對造影的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，對比劑能夠抑制前列腺素產(chǎn)生，腎內(nèi)血管活性物質(zhì)比例失調(diào)導(dǎo)致

血管進(jìn)行性收縮，從而促使CIN發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，于冠狀動(dòng)脈造影或介入治療前30～90 min應(yīng)用伊洛前列腺素1 ng/（kg·min）靜脈滴注，術(shù)后維持4 h，可以顯著降低CIN發(fā)生率。國內(nèi)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[12]，對穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)前30 min 給予前列地爾注射液以10 μg 靜脈推注，術(shù)后第1天、第2天再分別靜脈推注1 次，共3 次，可以顯著改善術(shù)后腎功能，并降低CIN的發(fā)生率。本研究也證實(shí)了前列地爾聯(lián)合水化治療可以顯著降低PCI術(shù)后CIN發(fā)生率，較之上述研究，本研究入選患者的年齡更大，發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)更高。但上述保護(hù)作用在口服前列腺素E1的研究中未得到證實(shí)[13]，造成結(jié)果的差異可能在于劑型不同，導(dǎo)致前列腺素在腎臟血管的濃度不足有關(guān)。本研究所用前列腺素制劑是以脂微球?yàn)樗幬镙d體，經(jīng)過靜脈滴注的方式給藥，不易失活，能夠在腎臟血管組織產(chǎn)生高濃度藥物活性，且藥物釋放緩慢，藥效持續(xù)時(shí)間長，從而有效提高前列腺素?cái)U(kuò)張腎血管和抑制血小板聚集的作用，增加腎血流，改善腎小球內(nèi)高壓和血液高凝狀態(tài)，改善腎臟功能。

本研究顯示，在老年患者中，前列地爾聯(lián)合水化治療可以有效的降低PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率。PCI術(shù)后前2天，對照組Ccr的變化值與基線相比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在PCI術(shù)后第3天，Ccr的變化較基線明顯降低，CIN發(fā)病率為13.1%，但其CIN發(fā)病率仍高于普通人群[14]。提示盡管水化治療能夠有效的降低CIN的發(fā)生率，但單純的水化治療在老年人群中預(yù)防CIN發(fā)生的效果仍然欠佳。前列地爾聯(lián)合水化治療在PCI術(shù)后第1天就顯現(xiàn)出對Ccr的顯著保護(hù)作用，而且較對照組其CIN發(fā)生率顯著降低（13.1% vs 3.3%），說明前列地爾聯(lián)合水化治療較單純水化治療可以顯著預(yù)防老年患者CIN發(fā)生的作用。

本研究表明，前列地爾聯(lián)合水化治療對老年P(guān)CI術(shù)后CIN具有預(yù)防作用，能夠有效降低PCI術(shù)后患者CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量較小，納入人群存在一定的混雜因素，確切結(jié)論仍需多中心大樣本雙盲的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Preventive Effect of Alprostadil Combining Hydration Therapy on Contrast-induced Nephropathy After Percutaneous Coronary Intervention in Elder Patients

LEI Jing-yi, CHANG Hai-xia, LIAO Shu-dan, MA Feng.
Department of Cardiology, Xi’an Central Hospital, Xi’an (710003), Shaanxi, China

Objective: To investigate the preventive effect of alprostadil (prostaglandin E1) combining hydration therapy on contrast induced nephropathy (CIN) after percutaneous coronary intervention (PCI) in elder patients.

Contrast-induced nephropathy; Hydration; Alprostadil

2015-04-03）

（編輯：曹洪紅）

710003 陜西省，西安市中心醫(yī)院 心內(nèi)科

雷靖祎 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病及心律失常介入治療研究 Email: 807310866@qq.com 通訊作者：雷靖祎

R541

A

1000-3614（2015）09-0841-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 09.05