中藥序貫療法治療腹瀉型腸易激綜合征43例

查景園，唐喜玉，盛紅艷，高世全，鷗燕

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，安徽 蕪湖241000)

[摘要]目的評價中藥序貫治療方案對腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效。方法將90例腸易激綜合征患者分成試驗組與對照組(共脫落6例，最終試驗組43例，對照組41例)。試驗組患者分階段先后口服疏肝健脾利濕湯劑、參術益腸丸，對照組患者口服單劑馬來酸曲美布汀片，兩組療程均為6周。記錄并比較兩組治療前及治療2周末和6周末的癥狀總積分，評價兩組臨床療效。結果治療6周末，試驗組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。與治療前比較，治療6周后兩組腹痛或腹部不適、大便次數(shù)、大便性狀、腹脹、排便緊迫感和黏液便積分均顯著降低(P<0.05)，其中試驗組大便性狀和黏液便積分降低值顯著大于對照組(P<0.05)。治療2周末和治療6周末，試驗組癥狀總積分顯著低于對照組(P<0.05)，且兩組癥狀總積分均較前一時點顯著降低(P<0.05)。結論中藥序貫治療方案對腹瀉型腸易激綜合征患者的癥狀有明顯改善作用，且起效快、作用持久。

[關鍵詞]腸易激綜合征；馬來酸曲美布汀；疏肝健脾；參術益腸丸

[中圖分類號]R574[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.05.009

作者簡介：查景園(1975-)，女，主治中醫(yī)師

收稿日期：(2015-06-29；編輯：姚實林)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種常見的功能性腸病，以腹痛和(或)腹部不適為主要癥狀，伴有排便習慣和性狀的改變，包括便秘型、腹瀉型和混合型，其中以腹瀉型IBS最多見。由于其病因、發(fā)病機制復雜，雖然治療藥物很多，但療效仍不滿意。筆者針對腹瀉型IBS病程長，癥狀反復或持續(xù)存在，多有誘發(fā)或加重因素的特點，將疾病過程分為發(fā)作期和緩解期，結合中醫(yī)辨證，給予序貫治療，即發(fā)作期以抑肝扶脾利濕湯劑加減，治標為主，快速緩解癥狀，緩解期以中成藥健脾化濕，治本為主，鞏固療效。2010年2月至2015年2月，筆者采用病例對照試驗，觀察了中藥序貫療法治療IBS的療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準參照羅馬Ⅲ的IBS診斷標準[1]：在最近3個月內，每個月至少有3 d出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛或腹部不適癥狀，并具有下列特征中的2項或2項以上癥狀，即排便后癥狀改善，伴隨排便頻率的改變，及伴隨糞便性狀的改變。

1.1.2中醫(yī)診斷標準參考中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[2]。①脾虛濕阻證。主癥：大便時溏時瀉；腹痛隱隱。次癥：勞累或受涼后發(fā)作或加重；神疲納呆，四肢倦怠；舌淡，邊有齒痕，苔白膩；脈虛弱。②肝郁脾虛證。主癥：腹痛即瀉，瀉后痛減，發(fā)作常和情緒有關；急躁易怒，善嘆息。次癥：兩脅脹滿；納少泛惡；脈弦細，舌淡胖，邊有齒痕。③脾腎陽虛證。主癥：晨起腹痛即瀉；腹部冷痛，得溫痛減；形寒肢冷。次癥：腰膝酸軟；不思飲食；舌淡胖，苔白滑；脈沉細。④脾胃濕熱證。主癥：腹痛泄瀉；泄下急迫或不爽；肛門灼熱。次癥：胸悶不舒，煩渴引飲；口干口苦；舌紅，苔黃膩；脈滑數(shù)。主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。

1.2納入標準①符合羅馬Ⅲ之IBS診斷標準；②中醫(yī)符合以上共識意見中的脾虛濕阻證、肝郁脾虛型、脾腎陽虛證和脾胃濕熱證；③年齡為18～25歲；④病程大于6個月，近3個月內有癥狀反復發(fā)作；⑤知情同意。

1.3排除標準①排除感染性腹瀉、炎癥性腸病、腸道器質性疾病、內分泌相關性腹瀉等；②合并肝、腎、心、腦等臟器嚴重疾病者以及嚴重精神疾病者；③妊娠和哺乳期婦女；④過敏體質者；⑤治療前2周內服用其他相關治療藥物。

1.4一般資料90例IBS患者均來自安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門診部及住院部，按就診先后順序被分為兩組。本研究過程中脫落6例，84例完成，其中試驗組43例，對照組41例。試驗組中男28例，女15例；年齡18～59歲，平均年齡(37.35±11.26)歲；病程0.5～10年，平均病程(3.55±2.40)年。對照組中男25例，女16例；年齡19～61歲，平均年齡(38.00±10.99)歲；病程0.5～12年，平均病程(3.39±2.39)年。兩組在性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2　方法

2.1治療方法

2.1.1試驗組采用中藥序貫療法。先服用疏肝健脾利濕方(薏苡仁30 g，茯苓、山藥各20 g，炒白芍15 g，黨參12 g，炒白術、防風、神曲各9 g，甘草、陳皮各6 g)，共2周。寒濕者，加桂枝6 g、干姜5 g、藿香9 g；濕熱者，去黨參，加黃連5 g、葛根9 g、馬齒莧15 g；肝郁者，加郁金、香附各9 g，柴胡6 g；腎陽虛者，加白豆蔻6 g，吳茱萸、補骨脂各9 g；久瀉不止者，加蓮子肉、芡實各15 g，訶子9 g。繼服參術益腸丸(院內制劑，每袋30 g，由黨參、白術、茯苓、山藥、葛根、烏梅各10 g，陳皮、防風、黃連、甘草、白豆蔻各5 g，芡實、蓮子、炒白芍各15 g組成)，每次10 g，每日3次，餐后服用，共4周。

2.1.2對照組服用馬來酸曲美布汀(每片0.1 mg，海南普利制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000390)，每日3次，每次0.1 mg，餐前服用。療程共6周。

2.2療效判定

2.2.1癥狀分級標準參考Bristol糞便分型標準[1]和《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[2]，對腹痛或腹部不適、大便次數(shù)、大便性狀、排便緊迫感、腹脹、黏液便進行評分，每個癥狀分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，分別計0、1、2、3分。見表1。

2.2.2綜合療效評定標準參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[2]制定。①痊愈：癥狀消失。②顯效：癥狀明顯改善，癥狀總積分下降率≥80%。③進步：50%≤癥狀總積分下降率<80%。④無效：癥狀總積分下降率<50%。

3　結果

3.1兩組綜合療效比較Mann-WhitneyU檢驗顯示，治療6周后兩組綜合療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結合具體數(shù)據(jù)可以推斷，治療組綜合療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表1　癥狀分級評分標準

注：對于腹痛或腹部不適、腹脹、大便緊迫感，“輕”表示偶有輕微癥狀；“中”表示癥狀較重，但能忍受；“重”表示癥狀重，且不能忍受，需立即排便。

表2　兩組綜合療效比較

3.2兩組單項癥狀積分比較治療前兩組腹痛或腹部不適、大便次數(shù)、大便性狀、腹脹、排便緊迫感和黏液便積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療6周后兩組腹痛或腹部不適、大便次數(shù)、大便性狀、腹脹、排便緊迫感和黏液便積分均顯著降低(P<0.05)，其中試驗組大便性狀和黏液便積分降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組治療前后單項癥狀評分比較( ± s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組差值比較，#P<0.05。

3.3不同時點兩組癥狀總積分比較兩因素混合設計的方差分析結果顯示，被試內因素(時間)對癥狀總積分的主效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4；被試間因素(組別)對癥狀總積分的主效應無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5；被試內因素和被試間因素對癥狀總積分的交互作用具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。簡單效應分析結果顯示，治療前兩組癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周末和治療6周末，試驗組癥狀總積分顯著低于對照組(P<0.05)，且兩組癥狀總積分均較前一時點顯著降低(P<0.05)。見表6。

表4　被試內因素(時間)對癥狀總積分主效應的

表5　被試間因素(組別)對癥狀總積分

表6　不同時點兩組癥狀總積分比較( ± s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同組治療2周末比較，#P<0.05；與同時點對照組比較，△P<0.05。

4　討論

流行病學調查顯示，中國以腹瀉型IBS亞型最常見[3]。大多數(shù)患者癥狀具有發(fā)作與緩解交替發(fā)作的特點，且發(fā)作有明顯誘因，有調查發(fā)現(xiàn)IBS患者34%的時間存在癥狀[4]。目前研究認為，IBS的發(fā)生是神經(jīng)—內分泌—免疫系統(tǒng)失調、腸道菌群紊亂以及社會心理因素等共同參與、相互作用的結果[5]。藥物治療主要針對調節(jié)腸道運動功能、調節(jié)內臟感覺過敏、改善中樞情感和痛覺異常、調節(jié)腸道菌群等多方面，單一用藥難以奏效，多聯(lián)合用藥，且停藥后易再發(fā)。如外周阿片受體拮抗劑馬來酸曲美布汀是一種胃腸道運動節(jié)律調節(jié)劑，對消化道的運動具有興奮和抑制的雙向調節(jié)作用，廣泛運用于IBS的治療中，在腸道運動亢進時，作用于膽堿能受體及阿片受體，抑制乙酰膽堿釋放，從而抑制平滑肌運動，是一種有效、安全的IBS治療藥物[6]。但在劉修莉等[7]的研究中單用馬來酸曲美布丁，其腹部主要癥狀的有效率為54.2%，本研究中其有效率也僅為65.9%。因此，針對IBS的發(fā)病特點，不同病因、不同個體、同一個體的不同發(fā)展階段也可能會發(fā)生病因的改變，有必要制定個體化治療方案，提高療效。筆者根據(jù)全國名老中醫(yī)唐喜玉經(jīng)驗及參考古今文獻，制定中藥序貫治療方案，取得了明顯效果。

所謂“序貫療法”，指在疾病治療過程中同一種藥物不同劑型的轉換或作用相近的不同種藥物的轉換[8]。中藥序貫療法就是在中醫(yī)辨證論治的基礎上，根據(jù)同病異治的原則，針對疾病發(fā)展過程中不同階段的不同病機，采用相對應的辨證治療。通過不同方藥、不同劑型及不同給藥方式等更替序貫使用，以取得更好的療效、更強的依從性及更廉價、方便的治療方案。

根據(jù)主要癥狀，本病屬于中醫(yī)學之“泄瀉”“腹痛”等病范疇。由于本病腹痛與腹瀉為必備癥狀，并有瀉后痛減的特點，符合“痛瀉要方”之肝脾不和之證?，F(xiàn)代醫(yī)家也多認為本病病位在腸，與肝、脾相關，脾虛濕盛是基本病機，肝失疏泄是發(fā)病關鍵。張聲生等[9]的一項流行病學調查顯示，肝郁脾虛證、脾虛濕阻證、脾胃濕熱證、脾腎陽虛證是腹瀉型IBS的主要證候。吳兵等[10]總結2000—2008年以來IBS中醫(yī)辨證分型文獻共69篇，肝郁脾虛型排在首位。因此，在治療過程中總不忘疏肝理氣、健脾利濕。但IBS病情較復雜，需在調和肝脾的基礎上進行規(guī)范的隨證加減[11]。又因腹瀉型IBS間歇發(fā)作的特點，其不同病程階段具有不同的病機特點，辨證又同中有異。筆者在臨床實踐中，把該病病程分為發(fā)作期與緩解期兩個階段。發(fā)作期大多有不同的誘發(fā)因素：遇寒即發(fā)，多為脾陽虛，寒濕困脾；飲食不潔(不節(jié))而發(fā)，多為濕熱內蘊；情志不遂而發(fā)，多為肝氣橫逆；久瀉不止，多傷腎陽。發(fā)作期，多邪實為主，治當祛邪補虛、抑肝扶脾。中藥湯劑配伍全面，隨證加減靈活，適用于發(fā)作期的復雜證候。緩解期以脾虛為主，治以疏肝健脾、理氣化濕，中成藥丸劑服用方便，適宜于緩解期辨證相對單一、療程較長的特點。具體用藥上，急性期以痛瀉要方合參苓白術散加減，方中白術健脾燥濕止瀉；白芍平肝柔肝止痛；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；防風散肝舒脾；黨參、山藥補脾氣，助白術健脾助運；茯苓、薏苡仁健脾利濕；神曲健脾和胃、消食調中；甘草調和諸藥，合芍藥緩急止痛。以此方為基礎，寒濕困脾者，加桂枝、干姜、藿香，以解表散寒、溫中除濕；腸道濕熱者，去黨參，加黃連、葛根、馬齒莧以清熱利濕；肝氣郁結甚者，加郁金、香附、柴胡理氣疏肝；久瀉不止，腎陽虛損者，加白豆蔻、吳茱萸、補骨脂、蓮子肉、芡實、訶子，補腎澀腸。本研究中，試驗組在治療2周末癥狀總積分顯著低于對照組(P<0.05)。在基本癥狀緩解后，換用口服參術益腸丸(全國名老中醫(yī)唐喜玉經(jīng)驗方)，方藥組成仍以痛瀉要方合參苓白術散加減，意在調和肝脾。另有白豆蔻溫中健脾燥濕，芡實、蓮子補腎健脾止瀉，合烏梅澀腸，黃連、葛根本為清熱燥濕止瀉，此處合溫補方藥中，補中有清，平和藥性。本方在調和肝脾的同時，兼調脾腎，兼顧寒溫，以達治本為主、標本并治的功效。相對單一西藥維持治療，效果更好。試驗組治療6周后癥狀總積分明顯低于對照組(P<0.05)，各項單項癥狀積分也顯著改善，除主要癥狀外，在改善大便性狀、黏液便方面也較對照組明顯，說明緩解期中成藥口服不僅能鞏固近期療效，還有進一步緩解兼癥的作用。

綜上所述，腹瀉型IBS由于病因復雜，病程長，反復發(fā)作，目前西藥治療多針對某一病因病理用藥，難以取得滿意療效，聯(lián)合多種口服藥物必然存在不良反應多、費用高、依從性差等弊端，而中醫(yī)辨證論治，審證求因，以復方制劑針對多種病因進行治療，發(fā)揮湯劑的配伍靈活和丸劑的服用簡便等特色，將本病分為急性發(fā)作期與緩解期，用中藥序貫治療，取得滿意療效。

參考文獻：

[1]Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome Ⅲ Process[J].Gastroenterology，2006，130(5):1377-1390.

[2]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(7):1062-1065.

[3]熊理守,陳受湖,陳惠新,等. 廣東省社區(qū)人群腸易激綜合征的流行病學研究[J].中華醫(yī)學雜志, 2004, 84(4):278-281.

[4]Weinland SR, Morris CB, Hu Y, et al. Characterization of episodes of irritable bowel syndrome using ecological momentary assessment[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(10) :1813-1820.

[5]張磊，宋軍，侯曉華.腦-腸軸失調在腸易激綜合征發(fā)病中作用的研究進展[J].胃腸病學,2014,19(11):688-691.

[6]袁耀宗，許斌，莫劍忠，等.馬來酸曲美布汀治療腸易激綜合征的療效和安全性研究[J].胃腸病學,2005,10(3):143-147.

[7]劉修莉,李玲.馬來酸曲美布丁聯(lián)合匹維溴胺治療腸易激綜合征的療效觀察[J].臨床消化病雜志，2011，23(4)：210-211.

[8]吳菊芳.序貫療法的概念與應用現(xiàn)狀[J].中國實用兒科雜志, 2003,18(4):193-194.

[9]張聲生，汪紅兵，李振華，等.360例腹瀉型腸易激綜合征的聚類分析及證候特征研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010(8)：1183-1187.

[10]吳兵，張聲生.腸易激綜合征腹瀉型的證候學研究進展[J]．北京中醫(yī),2007，26(5)：312-314.

[11]肖偉,陳潔玲,林彬,等.疏肝健脾法治療腸易激綜合征研究進展[J].安徽中醫(yī)學院學報, 2012，31(5):94-96.

Clinical Efficacy of Traditional Chinese Medicine Sequential Therapy in Treatment of Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome: A Study of 43 Patients

ZHAJing-yuan,TANGXi-yu,SHENGHong-yan,GAOShi-quan,OUYan

(DepartmentofGastroenterology,WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicine,AnhuiWuhu241000,China)

Abstract[] ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine (TCM) sequential therapy in the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS-D). MethodsNinety patients with IBS were divided into test group (n=43) and control group (n=41).Six patients were lost to follow-up in the study. Patients in the test group received oral administration of Shugan Jianpi Lishi Decoction (for soothing the liver, strengthening the spleen, and promoting diuresis), followed by Shenshu Yichang Pill, while patients in the control group received oral administration of trimebutine maleate tablets. The treatment lasted for six weeks in both groups. The total scores for symptoms before and after 2 and 6 weeks of treatment were compared between the two groups. The clinical outcomes in both groups were evaluated. ResultsAfter 6 weeks of treatment, the test group had significantly better clinical outcomes than the control group (P<0.05). In both groups, the scores for abdominal pain or discomfort, stool frequency, feces characteristics, abdominal distention, defecation urgency, and mucous stool were significantly reduced after six weeks of treatment (P<0.05). Particularly, the decreases in the scores for feces characteristics and mucousstoolweresignificantlylargerinthetestgroupthaninthecontrolgroup(P<0.05).Thetotal