曹仕健

（1．南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2．安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

圍絕經(jīng)期抑郁是指首次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，以情緒憂郁、焦慮緊張為主要癥狀的癥狀群，屬于情感性精神障礙［1］。中醫(yī)學并無“圍絕經(jīng)期抑郁”的病名，但對圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)的臨床癥狀描述頗多。張仲景在《金匱要略》中將其描述為“臟躁”“百合病”等；宋代《南陽活人書》稱之為“梅核氣”；《赤水玄珠》將“梅核氣”描述為“喉中介介如梗狀”，可作為圍絕經(jīng)期抑郁的軀體化表現(xiàn)。后世醫(yī)家根據(jù)《素問·陰陽應象大論》中“年過四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，以及《素問·上古天真論》中“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，認為圍絕經(jīng)期女性的情感性精神障礙的出現(xiàn)與腎陰虧虛、腎精不足有關?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)圍絕經(jīng)期抑郁的臨床特點，將其歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇［2］，認為其病因病機為情志所傷，病機為肝氣郁結。

胡國俊是安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)師承博士研究生導師。胡國俊在長期的臨證過程中，對圍絕經(jīng)期抑郁患者的診治積累了豐富的經(jīng)驗。女子以血為用，月經(jīng)、胎產(chǎn)、哺乳、情緒、精神狀態(tài)均與血有關，但氣的作用不可或缺。氣為血之帥，氣可生血、行血，氣血調(diào)暢則陰平陽秘。大多醫(yī)家認為圍絕經(jīng)期女性天癸將竭，沖任二脈虛損，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽平衡失調(diào)，圍絕經(jīng)期抑郁與精血虧虛有關。但從氣血密切之關系來看，則應考慮氣機郁滯之因素。氣滯則行血失責，致營血無以到達臟腑行濡養(yǎng)之能，故精血虧虛實則為精血無至。因此，圍絕經(jīng)期抑郁女性的病理特點為氣血失調(diào)，氣機郁滯為其關鍵病機。根據(jù)多年經(jīng)驗，胡國俊認為圍絕經(jīng)期抑郁患者通常表現(xiàn)為兩大癥狀群，一類以煩躁不安、焦慮緊張、情緒不寧為主要癥狀；一類以憂郁、情緒低落、不善言語為主。雖表現(xiàn)出兩類不同的癥狀群，但其發(fā)病機制均為氣機郁滯。然氣機郁滯亦各有不同，煩躁不安、焦慮緊張多由于肝氣不舒所致，其病位在肝，當從肝治，應予疏肝解郁法；圍絕經(jīng)期表現(xiàn)出來的憂郁、情緒低落表現(xiàn)當與肺臟相關，其病位在肺，當從肺治，應予開降肺氣之法。

1 疏肝解郁法

肝屬木，曰曲直，具有條達伸展之性。肝主疏泄，一方面，肝氣疏達臟腑之氣，調(diào)節(jié)氣血津液的運行；另一方面，肝氣具有直接調(diào)暢情志的作用。氣機條暢，氣血和調(diào)則心情開朗。肝在志為怒，怒傷肝。《靈樞·本神》云：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！北┡瓊危问l達，氣機疏泄失常，肝氣郁結，日久氣郁化火，則有煩躁不安，焦慮緊張，情緒不寧。根據(jù)上述肝臟的生理特點，治療上應宗“木郁達之”之原則，予以疏肝解郁之法。

案1 黃某，女，50歲，2012年11月13日首診。臨床以情緒不寧、煩躁不安、易發(fā)脾氣為主要表現(xiàn)，兼有胸脅悶滿不舒，時有唉聲嘆氣，口干苦，食無味，大便干燥，小便尚可，舌質淡紅，苔薄微黃，脈弦。胡國俊考慮患者病機為肝郁氣滯日久，里有微熱，擬方疏肝理氣解郁方主之，佐以清熱之品。白芍、佛手各15g，柴胡、茯苓、白術、香附、郁金、知母、澤瀉各10g，黃芩、當歸各8g。每日1劑，共7劑。

二診，上方服后，患者胸脅悶滿不舒、口干苦、食無味均有改善，時有煩躁不安，舌質淡紅，苔薄，脈弦。考慮在久用理氣、清熱之品后易耗傷陰津，故二診將原方去知母、澤瀉，加用天花粉20g、麥冬15g顧護陰液，繼續(xù)服用10劑。

三診，患者情緒不寧，煩躁不安明顯改善，其他癥狀也消散殆盡。

按 在此案例中，胡國俊認為，圍絕經(jīng)期郁證應以調(diào)氣為主，然調(diào)氣必先疏肝。肝為木臟主疏泄，喜條達，最惡抑郁。木郁則生機萎頓，肝郁則疏泄失常。凡情志不遂者，肝木最易郁滯，疏泄不及，氣逆厥陰經(jīng)絡。患者可表現(xiàn)為煩躁易怒，焦慮不安，可兼有脅肋支滿，小腹脹痛，治當疏肝理氣，解郁和中，方選逍遙散之類，加香附、郁金、佛手、橘葉等。香附為調(diào)氣之圣藥，郁金乃解郁之佳品，方中不可或缺。在治療過程中應考慮理氣、清熱之品久用有耗傷津液之弊，故應加以養(yǎng)陰生津之品。

2 開降肺氣法

肺為華蓋，嬌臟，屬金，肺主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡之氣，全身的氣機升降出入有賴于肺的宣肅。肺失宣降，則氣機郁滯，胸膈悶滿，情緒憂郁。肺在志為悲憂，肺病生悲。曹穎甫在《金匱發(fā)微》曰：“肺主悲，亦主哭，悲傷欲哭，病當在肺?！眹励欀驹凇督饏T廣義》中曰：“臟氣虛則生煩躁，肺主悲，如悲傷喜哭，是肺臟燥也?！薄端貑枴の迮K生成篇》云：“諸氣者，皆屬于肺?！狈沃饕簧碇畾猓倜}，可見除肝臟外，肺在維持人體正常的氣機條達方面同樣具有重要作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T氣忿郁，皆屬于肺?！闭f明肺氣失宣降之功，則可致氣機郁滯，發(fā)為郁證。因此，治療以憂郁、胸膈悶滿、情緒低落、不善言語為主要表現(xiàn)的圍絕經(jīng)期抑郁患者時當以開降肺氣為宗。

案2 陳某，女，48歲，2013年10月18日首診。臨床以沉默寡言、終日閉不出戶、時有落淚、胸脅苦滿、善太息、咽中炙臠為主要表現(xiàn)，察之表情淡漠，呈無欲狀，納少，寐差，便少，舌淡紅，苔薄白，脈弦細數(shù)?；颊咭言谒悍檬韪谓庥糁畡?個月，無效。反復思考，該患者氣機郁滯無疑，疏肝不應，當從肺治，遂予以清燥救肺湯化裁主之。南沙參30g，栝樓皮、石膏各20g，桑葉、百合各15g，枇杷葉、杏仁、麥冬、川貝母、生地黃各10g。每日1劑，共7劑。

二診，患者服用3劑之后，其胸脅暢然，7劑服盡，咽中清爽，二診將原方加用解郁之品，郁金10g，合歡花15g，繼續(xù)服用10劑。

三診，患者神情自然，言語增多，納食、大便可，夜寐安，擬二診方藥再服10劑。

按 胡國俊認為，該患者為典型的情緒怫郁，發(fā)生于圍絕經(jīng)期，屬郁證無疑。氣機郁滯為其病機，治當以調(diào)氣疏肝為主，然疏肝不應時，應考慮到氣機郁滯與太陰肺不無關系?！八^郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降皆出于肺，使太陰失治節(jié)之令，不唯生氣不升，濁氣也不降，上下不交而郁成矣?！笨紤]該患者就診前久服芳香燥烈之理氣之品，其陰氣必耗，太陰肺也遭受其害，故投以清燥救肺湯化裁主之。

3 肝肺同治法

人體氣機的和暢既依賴于肝的疏泄功能，又受助于肺的宣降功能，肺與肝屬相克關系，二者既相互制約，又相互為用。肝主升發(fā)，肺主肅降，肝氣郁結，化火耗傷肺陰，則肺肅降不能，氣機失調(diào)，悲從肺生；肺失清肅，燥熱內(nèi)盛，傷及肝陰，易致肝氣不舒，怒從肝發(fā)。圍絕經(jīng)期抑郁患者常常既有煩躁不安、焦慮緊張、情緒不寧，又有心境低落、情緒抑郁、不善言語表現(xiàn)，臨床上應予肝肺同治法，疏肝宣肺并投。

案3 秦某，女，51歲，2014年5月10日首診。絕經(jīng)1年整，其夫代訴近半年來喜怒無常，易激惹，多埋怨，兼有沉默寡言，愛好、興趣明顯減退，時有落淚，自訴胸脅苦滿，氣往上沖，食不下，寐不安，察之面紅多汗，表情呆滯，舌紅，苔黃微膩，脈細滑數(shù)。胡國俊診之為肝氣郁結，日久化火襲肺，治當疏肝與清宣肺熱并投。薏苡仁、冬瓜仁各30g，葶藶子20g，地骨皮16g，柴胡、郁金、佛手、香附、桑白皮、黃芩、竹茹、枇杷葉各10g。每日1劑，共7劑。

二診，患者服用7劑之后，自覺氣上沖逆改善，神情漸悅，面紅多汗好轉，原方去葶藶子，恐藥過病所。加栝樓皮20g，百合18g清潤被灼之肺，繼續(xù)服用10劑。

三診，患者神情安逸，諸證向愈，納可，夜寐安，擬二診方藥再增滋養(yǎng)肺陰之品再服15劑。南沙參、薏苡仁、冬瓜仁各30g，栝樓皮20g，百合18g，地骨皮16g，柴胡、郁金、佛手、香附、桑白皮、黃芩、竹茹、枇杷葉、生地黃、麥冬各10g。

按 肝氣郁結日久，可化火內(nèi)灼，更可激怒肝氣之沖逆。氣火上犯，肺金被灼，太陰失清肅升降之職，“不唯生氣不生，收氣也不降”（《醫(yī)述·郁》引楚季重語）。且郁結日久，肝郁之變越益轉甚，然單一治肝而少驗，肝肺并治，肺金清，肝木舒，則郁自解。

［1］林守清，徐苓．女性生殖內(nèi)分泌性激素補充療法［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，1999：36－37．

［2］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：373－374．