于寶明，譚　杲，李　凈

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部,安徽 合肥　230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,安徽 合肥　230038)

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新安醫(yī)家治療郁證特色探討

于寶明1，譚杲1，李凈2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部,安徽 合肥230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,安徽 合肥230038)

[摘要]新安醫(yī)家對郁證治療的論述較多，認(rèn)為郁證的病因?yàn)榍橹静皇妗鈾C(jī)郁滯、體質(zhì)素虛、久病致郁。其發(fā)生機(jī)制主要為氣機(jī)紊亂、陰陽失調(diào)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)等；分別采取精神調(diào)攝、清肝瀉火、化痰散結(jié)、理氣通郁、健脾養(yǎng)心、補(bǔ)虛安神、調(diào)氣暢郁等方法進(jìn)行治療。新安醫(yī)家治療郁證的經(jīng)驗(yàn)對現(xiàn)代郁證研究具有重要指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]新安醫(yī)家；郁證；情志病；治療特色

“郁證”病名首見于《醫(yī)學(xué)正傳》，是由于情志不舒、氣機(jī)不暢、臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的以心情憂郁、情緒不穩(wěn)、脅肋脹痛、咽中有梗塞感、失眠為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1]。對郁證的病因病機(jī)，歷代新安醫(yī)家都有自己的見解及論述。新安醫(yī)家認(rèn)為，郁證的起因包括情志不舒、氣機(jī)郁滯、體質(zhì)素虛、久病致郁，其病變范圍涵蓋五臟及氣血津液。郁證的發(fā)生機(jī)制主要為氣機(jī)紊亂、陰陽失調(diào)、肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)等。

1新安醫(yī)家治療郁證特色

1.1精神調(diào)攝，以情治之在治療因情致郁的病證時，新安醫(yī)家重視精神調(diào)攝的作用，在臨床上經(jīng)常運(yùn)用移情易性、以情勝情的方法治療。如吳崑在《醫(yī)方考》中指出：“情志過激，非藥可愈，順以勝情?！盵2]葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[3]中，也一再提及“各宜怡悅開懷，莫令郁痹綿延”“惟怡悅開爽，內(nèi)起郁熱可平”，強(qiáng)調(diào)應(yīng)注重心理疏導(dǎo)等精神療法進(jìn)行治療。

典型案例《名醫(yī)類案·卷二·郁》記載：“州監(jiān)軍病悲思，赫允告其子曰：法當(dāng)?shù)眉录从?。時通守李宋卿御史嚴(yán)甚，監(jiān)軍向所憚也。允與子請于宋卿，一造問責(zé)過失，監(jiān)軍惶怖汗出，疾乃已?！盵4]

按 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“怒傷肝，悲勝怒……喜傷心，恐勝喜……思傷脾，怒勝思……憂傷肺，喜勝憂?！贝税富颊咭虮级職饨Y(jié)，蓋驚悸則氣散，醫(yī)者請來患者畏懼之人前來責(zé)問他，患者汗出則疾病痊愈。即以驚嚇的方法使郁結(jié)之氣得以消散而治愈，為情志相勝法中“恐勝憂”。

1.2調(diào)暢氣機(jī)，以解諸郁郁證主要病因是情志失暢導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，所以在治療上新安醫(yī)家充分重視調(diào)暢氣機(jī)、疏肝理氣的作用。《醫(yī)述·卷七·雜證匯參》：“郁者，郁塞不通也。一有所郁，通之而已?！?/p>

典型案例《程杏軒醫(yī)案》中記載：“炳兄女在室，年已及笄，性躁多郁。初春曾患吐血，夏間陡然發(fā)厥，厥回嘔吐不止，汗冷肢麻，言微氣短，胸膈脹悶，脈息細(xì)澀，狀似虛象。醫(yī)投補(bǔ)劑益劇。予診之曰：‘此郁病也’?！c越鞠丸加郁金、枳殼、茯苓、陳皮、半夏。……少頃，膈間漉漉有聲，噯氣數(shù)口，胸次略寬。再服嘔止，寢食俱安。轉(zhuǎn)用八味逍遙散，除白術(shù)，加香附、郁金、陳皮，病愈血證亦泯?！盵5]

按此案患者平素性情急躁而且情志多郁，因郁甚氣機(jī)上逆而發(fā)厥，程杏軒診斷為郁病，方用越鞠丸調(diào)理氣機(jī)，氣機(jī)通暢，諸郁自解。

1.3調(diào)補(bǔ)兼施，寓治于補(bǔ)肝氣郁滯日久，久則延及脾胃。因此，新安醫(yī)家治療郁證時，遵從張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之旨，在治療上注重健脾調(diào)肝。如徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·經(jīng)治五郁》中曰：“夫五郁之病，故有法以治之，然邪氣久客，正氣必?fù)p。今邪氣雖去，正氣豈能遽乎哉?茍不平調(diào)正氣，使各安其位，復(fù)其常于治郁之余，則猶未足以盡治法之妙。”[6]葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》指出：“通補(bǔ)肝胃，泄膽補(bǔ)脾，宣通脈絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)解郁同時應(yīng)兼以補(bǔ)益。

典型案例《石山醫(yī)案》記載：“吳福孫之媳，年幾三十。因夫在外納寵，過于憂郁，患咳嗽，兼發(fā)熱、惡寒、自汗。居士診其脈，皆浮濡而弱，按之無力，晨則近駛，午后則緩。曰：此憂思傷脾也。遂用麥門冬、片黃芩以清肺，陳皮、香附以散郁，人參、黃芪、芍藥、甘草以安脾，歸身、阿膠以和血。服數(shù)貼，病稍寬。后每貼漸加人參至五六錢，月余而愈。”[7]

按此案為憂思傷脾，脾傷則氣結(jié)，肺失所養(yǎng)則致咳嗽。故在治療上清肺散郁，同時兼用參芪等藥物培補(bǔ)脾胃。

1.4清肝瀉火，疏肝解郁情志過激引發(fā)的郁證或郁證日久不治，常兼有肝氣郁結(jié)化火。新安醫(yī)家在治療時常在調(diào)暢氣機(jī)、理氣開郁的基礎(chǔ)上，著重清肝瀉火。如《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中有“木郁則達(dá)之。遂其曲直之性，故名曰逍遙。如內(nèi)熱、外熱較盛者，加丹皮解肌熱，炒梔清內(nèi)熱，此加味逍遙散之義也?！闭撌隽藢Ω斡艋鹦陀糇C應(yīng)用逍遙散加牡丹皮、梔子以疏肝解郁瀉火。

典型案例《杏軒醫(yī)案》中記載：“以翁自病，寒熱脅痛，口苦食少，呻吟不寐，已經(jīng)月余。服藥不應(yīng)，自以為殆。診脈弦急，知其平日情志抑郁，肝木不舒，病似外感，因系內(nèi)傷。與加味逍遙散，一服而效，數(shù)服而安?！盵5]

按本案患者因情志抑郁，肝氣不舒，致營衛(wèi)不和而寒熱發(fā)作。肝病及脾則出現(xiàn)口苦食少之癥，擾亂心神則出現(xiàn)呻吟不寐之癥，故應(yīng)清肝瀉火、疏肝解郁，方用加味逍遙散，其中牡丹皮、梔子以清肝熱，柴胡、當(dāng)歸、白芍等調(diào)和肝脾、疏肝解郁。

1.5化痰散結(jié)，行氣開郁肝氣瘀滯，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，可造成津液輸布失常，凝聚成痰。此外，肝郁乘脾，致脾氣虧虛，也可導(dǎo)致水濕運(yùn)化失司，聚濕生痰。因此，郁證中常兼有痰氣郁結(jié)的癥狀?！夺t(yī)宗金鑒·卷四十一·諸氣治法》：“四七湯，治七情過節(jié)，七氣病生，郁結(jié)生痰，如絮如膜，凝結(jié)喉間，咯之不盡，咽之不下，名曰梅核氣?！盵8]將本證型稱為“梅核氣”，并以四七湯疏肝行氣、化痰開郁?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷之二十六·郁證門》：“痰郁用海石、瓜蔞為君，南星、貝母為臣，香附、陳皮、玄明粉為佐使。”[6]指出痰郁的用藥。

典型案例《孫文垣醫(yī)案》中記載：“予堂嫂程氏，喉間有物如臠，咯之不出，咽之不下，梗梗不安，腹中痛且瀉，年五十有八矣。乃梅核氣證也。腹痛乃新疾，以二陳湯加旋覆花、白術(shù)、香附、紫蘇、桂皮、厚樸、澤瀉，四劑。腹痛仍在，瀉亦不止，乃用胃苓湯加麥芽、砂仁、香附二帖，痛止瀉瘳。仍用二陳湯加厚樸、桂皮、紫蘇、旋覆花、細(xì)辛、人參煎服，四帖而喉中病去如失?！盵9]

按本案乃梅核氣，孫一奎以二陳湯理氣化痰、宣郁散結(jié)治療，藥證合拍，病自痊愈。

1.6健脾養(yǎng)心、補(bǔ)虛安神情志不舒或平素思慮過度，情郁日久，易致氣陰消耗，心脾兩虛。新安醫(yī)家辨治注重補(bǔ)益心脾，用藥多為甘緩溫潤之劑?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》《臨證醫(yī)案指南》中對此類病證也常用甘麥大棗湯、歸脾湯等健脾養(yǎng)心、補(bǔ)虛安神的方劑進(jìn)行治療。

典型案例《赤水玄珠·卷十一·郁證門》中記載：“又有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋瘓，氣急，有似虛證。先當(dāng)開郁順氣，其病自愈。宜交感丹，不效用歸脾湯。”[10]

按本案患者體質(zhì)虛弱，因情志不遂，七情所傷，表現(xiàn)為抑郁煩惱，頭暈?zāi)垦！Ｇ橛羧站?，?yīng)用開郁順氣藥物無效，當(dāng)健脾養(yǎng)心、補(bǔ)虛安神。孫一奎采用歸脾湯進(jìn)行治療，方中白術(shù)、黃芪、人參以補(bǔ)脾益氣；茯神，性溫補(bǔ)，故可去弱；酸棗仁養(yǎng)肝、寧心、安神；甘草治脾胃氣虛。

1.7從肺論治，調(diào)氣暢郁 因情志郁結(jié)，肝失疏泄，氣結(jié)胸脅，郁久犯上，木火刑金。郁累及肺，肺失宣降，則氣機(jī)郁滯，胸膈悶滿，情緒憂郁，后期常相互為病[11]。新安醫(yī)家認(rèn)識到郁證與肺的關(guān)系，在治療郁證的同時，通過調(diào)肺氣以使氣機(jī)宣發(fā)肅降功能恢復(fù)正常?！杜R證指南醫(yī)案》中就有肝肺同治的論述：“治肺以展氣化，務(wù)宜怡悅開懷，莫令郁痹綿延?！?/p>

吳崑在《醫(yī)方考》中記載了用麻黃葛根湯治療肺郁：“金郁者，喘滿，脈浮，此方主之。金，肺金也，為清虛之臟，皮毛之合，喜清虛而惡壅塞。塞之則氣自實(shí)，令人喘滿。肺主皮毛，故令脈浮。是方也，麻黃、干葛之輕，可以去實(shí)。淡豆豉之腐，可以推陳。赤芍藥之酸，可以瀉壅。經(jīng)曰：金郁則泄之。此之謂也?！盵12]

可見，早在明代，新安醫(yī)家就已經(jīng)意識到，對于情志郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)的病證，可以運(yùn)用調(diào)節(jié)肺氣的方法通暢氣機(jī)，解除郁滯。

2結(jié)語

綜上所述，在新安醫(yī)家的大量醫(yī)案中均有對郁證治療的記載，如江瓘的《名醫(yī)類案》、汪機(jī)的《石山醫(yī)案》、孫一奎的《孫文垣醫(yī)案》。新安醫(yī)家對郁證的病因病機(jī)論述較多,認(rèn)為郁證涉及病位主要以肝、脾、心為主，其病機(jī)不外乎氣、血、痰、熱、虛。新安醫(yī)家對郁證的治療方法也靈活多變，認(rèn)為情志致郁應(yīng)調(diào)暢氣機(jī)，在調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上清肝瀉火、化痰散結(jié)，在理氣通郁時應(yīng)兼以補(bǔ)益。對情郁日久，心脾兩虛者，應(yīng)健脾養(yǎng)心、補(bǔ)虛安神。對氣機(jī)失調(diào)者，還應(yīng)從肺論治，調(diào)氣暢郁。新安醫(yī)家治療郁證的經(jīng)驗(yàn)對現(xiàn)代郁證的臨床治療和科研具有重要指導(dǎo)意義。

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·新安醫(yī)學(xué)研究·

收稿日期：(2015-09-05；編輯：張倩)

通信作者：李凈，lijing0720@163.com

作者簡介：于寶明(1989-)，女，碩士研究生

[中圖分類號]R256[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.005