王華榮，王淼，李小彬，李偉，王義圍，趙翠，王璐，王兆鵬

臨床研究

老年杓型高血壓患者晨峰血壓現(xiàn)象與尿微量白蛋白/肌酐的關(guān)系

王華榮，王淼，李小彬，李偉，王義圍，趙翠，王璐，王兆鵬

目的：研究老年杓型高血壓患者的晨峰血壓（MBPS）現(xiàn)象與尿微量白蛋白/肌酐（UmAlb/Cr）的關(guān)系，明確其對腎臟功能的潛在損害。

方法：收集225例老年杓型高血壓患者，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）結(jié)果分為觀察組（有晨峰血壓的102例）及對照組（無晨峰血壓的123例），均行UmAlb/Cr、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC） 檢測，分析兩組間UmAlb/Cr的差異。

結(jié)果：兩組患者之間的性別例數(shù)比、病程、年齡、血BUN、Cr、HDL-C、LDL-C、TG、TC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組較對照組的血壓晨峰變異幅度顯著升高[（△晨峰血壓mmHg：（33.82±8.26） 比（14.01±6.15），P=0.01）]。不同性別觀察組UmAlb/Cr均高于對照組[mg/mmol:男性（4.92±1.91）比（2.48±1.95），P=0.001，女性（5.49±2.04）比（3.95±2.37），P=0.03]。

結(jié)論：具有MBPS現(xiàn)象的老年杓型高血壓患者較無MBPS現(xiàn)象者更易出現(xiàn)早期腎功能損害。

杓型；高血壓；晨峰血壓；尿微量白蛋白/肌酐

Methods: A total of 225 elder patients with dipper hypertension were studied. According to ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), the patients were divided into 2 groups: MBPS group, n=102 and Non-MBPS group, n=123. The ratio of UmAlb/Cr, the blood levels of urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), glucose (Glu), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), LDL-C, triglyceride (TG) and total cholesterol (TC) were examined and compared between 2 groups.

Results: The gender ratio, course of hypertension, age, blood levels of BUN, Cr, HDL-C, LDL-C, TG and TC were similar between 2 groups, all P＞0.05. The MBPS group showed significantly increased variation of MBPS than that in Non-MBPS group, as △MBPS: (33.82 ± 8.26) mmHg vs (14.01 ± 6.15) mmHg, P=0.01. The MBPS group had the higher ratio of UmAlb/Cr than those in Non-MBPS group, as in male: (4.92 ±1.91) mg/mmol vs (2.48 ± 1.95) mg/mmol, P=0.001, and in female: (5.49 ± 2.04) mg/mmol vs (3.95 ± 2.37)mg/mmol, P=0.03.

Conclusion: The elder patients with dipper hypertension and MBPS are more prone to suffer from the early renal damage than those non-MBPS patients.

(Chinese Circulation Journal,2015,30:26.)

近年來研究顯示，老年高血壓病患者的晨峰血壓（MBPS）已成為心、腦、腎、血管等靶器官損害的重要危險因素之一，高血壓的終末器官損害與晨峰血壓有著密切的關(guān)系，腎臟是高血壓損害的主要

靶器官之一。因此研究老年高血壓病患者的晨峰血壓與早期腎損害之間的關(guān)系有重要的臨床意義。目前國內(nèi)外多限于研究異常血壓節(jié)律患者尿微量白蛋白（UmAlb）的檢測，關(guān)于正常血壓節(jié)律的老年高血壓患者晨峰血壓對腎功能影響的研究較少。臨床上多以隨機UmAlb作為預(yù)測早期腎功能損害的獨立指標(biāo)。經(jīng)尿肌酐（Cr）矯正后的UmAlb/Cr比值使其結(jié)果準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性顯著提高[1]。本研究以UmAlb/Cr比值為檢測指標(biāo)，探討具有正常血壓節(jié)律的不同性別老年高血壓患者其MBPS對早期腎功能的影響，旨為合理應(yīng)用降壓藥物控制MBPS，早期有效防治高血壓靶器官損害提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

對象：選取2011-11至2012-10收住我院老年病科的高血壓病患者225例，其中男性117例，女性108例，年齡范圍60～80歲，平均年齡（70.59±9.67）歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年高血壓聯(lián)盟制定的《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在非同日測量血壓3次，取其均值，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；排除標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)病史、體檢、輔助檢查排除繼發(fā)性高血壓、2型糖尿病、腎臟疾病、各種慢性疾病的急性期或終末期。均經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）確定為杓型節(jié)律，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果有無晨峰血壓現(xiàn)象分組：有晨峰血壓的為觀察組102例，其中男52例，女50例，平均年齡（70.78±8.34）歲；無晨峰血壓的為對照組123例，其中男性65例，女性58例，平均年齡（70.12±9.13）歲。所選病例均正在接受高血壓病相關(guān)治療，且未更改原治療方案。

方法：動態(tài)血壓監(jiān)測及晨峰血壓監(jiān)測: 采用德國TM2430EX型攜帶式自動血壓計，袖帶縛于研究對象左上臂，日間（6:00～22:00）以及夜間（22:00～次日6:00）分別間隔15 min、30 min自動充氣1次，記錄并儲存各血壓值，連續(xù)監(jiān)測24小時，有效讀數(shù)＞85%為合格，否則隔日重測，以夜間血壓下降率判斷血壓晝夜節(jié)律變化，夜間血壓下降率=（日間血壓均值-夜間血壓均值）/日間血壓均值×100%,夜間血壓下降率10%～20%為杓型血壓[2]，并通過人機對話獲得清醒后2 h內(nèi)收縮壓平均值以及夜間收縮壓最低值，根據(jù)睡—谷晨峰公式計算晨峰血壓。晨峰血壓=起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時最低平均收縮壓（夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值）, 如差值＞23.58 mmHg為具有晨峰現(xiàn)象，余為非晨峰現(xiàn)象[3]?？紤]老年高血壓患者主要表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，因此本研究僅計算收縮壓晨峰數(shù)值。

UmAlb/Cr比值測定: 留取患者清晨中段尿樣，采用免疫比濁法（機器型號日立7600）進行測定，UmAlb/Cr比值男＞2.5 mg/mmol（22 mg/g），女＞3.5 mg/mmol（31 mg/g）為異常[4]。

血生化指標(biāo)測定: 晨起空腹抽取肘靜脈血，采用日本產(chǎn)全自動生化分析儀日立7600型機器常規(guī)查血尿素氮（BUN）、Cr、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料及晨峰血壓的比較：兩組患者年齡、高血壓病程、性別例數(shù)、BUN、Cr、HDL-C、LDL-C、TG、TC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組晨峰血壓變異幅度較對照組顯著增高,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表1

表1 兩組一般資料及晨峰血壓變異幅度的比較

表1 兩組一般資料及晨峰血壓變異幅度的比較

注：BUN：血尿素氮 Cr：肌酐 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 TG：甘油三酯 TC：膽固醇 。1 mmHg=0.133 kPa

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兩組間不同性別患者UmAlb/Cr進行比較：觀察組男性、女性UmAlb/Cr均高于對照組[男性 （4.92±1.91） mg/mmol比（2.48±1.95） mg/mmol，P=0.001，女性（5.49±2.04）mg/mmol比（3.95±2.37）mg/mmol，P=0.03]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

動態(tài)血壓監(jiān)測是近年來高血壓領(lǐng)域的重要進展之一，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測將晝夜血壓節(jié)律分為杓型、非杓型、超杓型、反杓型，杓型為正常血壓節(jié)律，其它均為異常節(jié)律[2]。異常節(jié)律對心臟、腦、腎、血管等靶器官造成不能逆轉(zhuǎn)的損害，且血壓晝夜節(jié)律特征是影響老年患者晨峰收縮壓的主要因素之一[5]。有研究證實正常節(jié)律的高血壓患者，其晨峰血壓對靶器官也會產(chǎn)生重要影響[6]。動態(tài)血壓監(jiān)測顯示未經(jīng)治療的高血壓患者清晨血壓從較低水平迅速上升，收縮壓平均升高14 mmHg，甚至可上升80 mmHg，這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作MBPS[7]。MBPS既可見于異常節(jié)律者，亦可見于杓型曲線者，MBPS是老年人血壓變異性的特殊類型，且老年高血壓患者MBPS顯著，故具有杓型節(jié)律的老年高血壓患者其MBPS會使血壓變異性增加，因而可對靶器官產(chǎn)生重要影響。導(dǎo)致老年人晨峰變異幅度增大的可能機制為：隨著增齡，使血管內(nèi)膜以及中層膠原蛋白、脂質(zhì)和鈣鹽逐年增加,中層彈性纖維逐漸減少,各級動脈彈性逐漸降低,管壁硬度逐漸增加[8]，動脈壓力感受器的敏感性下降[9]，致使血壓調(diào)節(jié)受損；清晨時段老年人動脈壓力感受器的敏感性更低，對6:00～10:00的血壓變異幅度增大也有重要影響[10]；老年高血壓患者清晨時段的交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)過分激活，引起血管張力增加，血流剪切力亦增加，從而使阻力血管重構(gòu)、血管收縮反應(yīng)增強，使清晨血壓變異度增加；部分老年高血壓患者自主神經(jīng)晝夜節(jié)律紊亂，使杓型節(jié)律喪失或使原有異常的節(jié)律紊亂更為加重,也與清晨時段血壓變異幅度增大有一定關(guān)系；增齡亦使老年原發(fā)性高血壓患者原有的心血管危險癥候群更顯著，夜間糖代謝旺盛激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使夜間糖耐量減低，產(chǎn)生的胰島素抵抗和胰腺β細(xì)胞功能缺陷可能是晨峰血壓變異度增大的重要機制。

本研究結(jié)果顯示，晨峰血壓與早期腎臟損害有顯著相關(guān)，表明正常血壓節(jié)律的老年高血壓患者其晨峰血壓可對腎功能產(chǎn)生重要影響，觀察組患者腎臟濾過功能受損更為嚴(yán)重，其主要機制為觀察組晨間血壓驟升進一步加重老年高血壓患者腎小球的壓力負(fù)荷以及腎臟的高蛋白灌注負(fù)荷，損傷腎臟血管的內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致其電荷屏障功能減弱, 影響腎小球濾過作用和腎小管重吸收，使UmAlb漏出增多。UmAlb是腎小球電荷選擇性屏障損傷的標(biāo)志性蛋白,是判斷早期腎臟損害的一最敏感、最可靠的指標(biāo)[11]。24小時UmAlb定量是傳統(tǒng)的診斷病理性蛋白尿、反映早期腎損害的金指標(biāo)，但留尿過程繁瑣且不易準(zhǔn)確，因此有學(xué)者推薦導(dǎo)尿管留尿, 但該方法易造成尿路感染, 且大多數(shù)患者難以接受。Lemann等[12]證實隨機或晨UmAlb/Cr比值能準(zhǔn)確地反映腎臟蛋白的排泄量。晨UmAlb和Cr的濃度由各自的排泄率和腎小管對水的重吸收情況決定,且UmAlb與Cr的排出量均受相同因素的影響，故個體中UmAlb/Cr比值保持相對恒定，觀察UmAlb/ Cr比值可更準(zhǔn)確地診斷出早期腎損傷[13]。本研究提示觀察組以及對照組女性UmAlb/Cr均高于男性，原因是男性肌肉密度和質(zhì)量高于女性，而肌酐的主要來源為肌肉分解代謝，所以男性肌酐高于女性，故女性UmAlb/Cr標(biāo)準(zhǔn)值高于男性。晨峰血壓影響杓型高血壓患者腎臟濾過功能的另一個重要機制是晨峰血壓與動脈粥樣硬化有一定相關(guān)性，且晨峰血壓與血管內(nèi)皮損傷程度密切相關(guān)[14]。晨峰血壓引起或加劇腎動脈粥樣硬化性病變，使腎臟血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能受損，從而出現(xiàn)腎臟血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腎血流重新分布，致使腎小球缺血，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，最終導(dǎo)致腎功能損害，腎功能損害反過來使血壓進一步升高，從而形成惡性循環(huán)。

老年杓型高血壓患者晨峰血壓對腎臟的損害產(chǎn)生重要影響，重視動態(tài)血壓監(jiān)測檢查及早發(fā)現(xiàn)晨峰血壓現(xiàn)象，制定合理有效的個體化治療方案，對老年杓型高血壓患者發(fā)生晨峰血壓之前應(yīng)用降壓藥物有效避免和延緩靶器官損害有重要臨床意義，可更好的提高老年高血壓患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

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Clinical Observation for the Relationship Between Morning Blood Pressure Surge and the Ratio of Urinary Albumin/Creatinine in 225 Elder Patients With Dipper Essential Hypertension

WANG Hua-rong, WANG Miao, LⅠ Xiao-bin, LⅠ Wei, W ANG Yi-wei, ZHAO Cui, WANG Lu, WANG Zhao-peng. Department of Geriatrics, Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Chengde (067000), Hebei, China

Objective: To study the morning blood pressure surge (MBPS) phenomenon in elder patients with dipper essential hypertension, and to explore the relationship between MBPS and the ratio of urinary albumin/creatinine (UmAlb/Cr) in order to clarify the potential damage of renal function caused by MBPS.

Dipper; Hypertension; Morning blood pressure surge; Ratio of Urinary albumin/creatinine

2014-07-18)

（編輯：常文靜）

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科（王華榮），老年病科（王淼、 李偉、王義圍、 趙翠、 王璐 、王兆鵬）；承德醫(yī)學(xué)院（李小彬）

王華榮 主管護師 碩士 主要從事急救護理 Email：916871320@qq.com 通訊作者：王淼 Email: 28513687@qq.com

R54

A

1000-3614（2015）01-0026-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.008