童隨陽 ，夏豪 ，王欣， 李磊 ，王慧， 黃丹

氨基末端B型利鈉肽原與非糖尿病急性心肌梗死合并應激性高血糖相關性研究*

童隨陽 ，夏豪 ，王欣， 李磊 ，王慧， 黃丹

目的：探討氨基末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）與非糖尿病急性心肌梗死（AMI）合并應激性高血糖相關性。

方法：選取2012-02至2014-05在我院心內科住院診斷為非糖尿病AMI的患者327例，按空腹血糖水平分為非糖尿病AMI合并應激性高血糖組（應激組）182例和非糖尿病AMI未合并應激性高血糖組（非應激組）145例。統(tǒng)計患者基本臨床資料及入院24 h內實驗室檢查、超聲心動圖及24小時動態(tài)心電圖檢查結果，并記錄住院2周內心律失常、心力衰竭、心原性休克、心原性猝死等主要不良心血管事件發(fā)生率，分析NT-proBNP與非糖尿病AMI合并應激性高血糖的相關性。

結果：年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在應激組和非應激組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（ P＜0.05），NT-proBNP、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（MYO）、超敏肌鈣蛋白I（ultra-TnI）、丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血糖（Glu）在應激組和非應激組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（ P＜0.01）。NT-proBNP與ultra-TnI呈正相關（r2=0.811，P＜0.01）。應激組主要心血管不良事件發(fā)生率明顯高于非應激組（ P＜0.05）；左心室射血分數（LVEF） 明顯低于非應激組（ P＜0.01）；左心室舒張末期內徑（LVDd）、左心室收縮末期內徑（LVDs）明顯高于非應激組（ P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。

結論：NT-proBNP水平可以判斷非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者病情危重程度，并對近期預后做出評估。

氨基末端B型利鈉肽原；急性心肌梗死；應激性高血糖；相關性

Methods: A total of 327 non-diabetic AMⅠ patients treated in our hospital from 2012-02 to 2014-05 were studied. The patients were divided into 2 groups according to fasting blood glucose level: Stress group, the patients with blood glucose ≥7.0 mmol/L, n=182 and Non-stress group, the patients with blood glucose ＜ 7.0 mmol/L, n=145. The basic clinical condition, laboratory tests within 24 hours of onsets, echocardiography and 24 h dynamic electrocardiogram were examined; the incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) including arrhythmia, heart failure, cardiac shock and sudden cardiac death in 2 weeks of onsets were analyzed and compared between 2 groups.

Results: The patients’ age, gender, history of hypertension, smoking, drinking, and blood levels of TC, TG, HDL-C, LDL-C were similar between 2 groups, P＞0.05. Plasma levels of NT-proBNP, CK-MB, MYO, ultra-TnⅠ, ALT, AST and blood glucose level were significantly different between 2 groups P＜0.01. NT-proBNP level was positively related to

ultra-TnⅠ (r2= 0.811, r=0.901, P＜0.01). Stress group presented obviously higher incidence of MACE (P＜0.05), lower LVEF (P＜0.01), and significantly increased left ventricular end diastolic diameter, left ventricular end systolic diameter (P＜0.01) than those in Non-stress group.

Conclusion: Plasma levels of NT-proBNP may judge the severity and evaluate recent prognosis in patients with nondiabetic AMⅠ combining stress hyperglycemia, it could be used as a risk indicator for relevant patients in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:9.)

急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈（冠脈）病變基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致，是心血管病患者死亡的首要原因[1]。本病既往在歐美發(fā)達國家常見，美國35～84歲人群中年發(fā)病率男性為71‰，女性為22‰，每年約有150萬人發(fā)生AMI，45萬人再次發(fā)生AMI。在我國，本病雖不如歐美多見，但近年來的數據表明其發(fā)病率也在逐漸升高[2]。應激性高血糖（SHG）為機體在應激狀態(tài)下通過神經、體液調節(jié)機制引起血糖升高的一種保護性生理反應，但高血糖可加重冠脈病變，導致缺血心肌細胞壞死擴大并增加病死率，是心血管疾病并發(fā)癥及死亡的獨立危險因素[3]。腦利鈉肽（BNP）主要由心室肌細胞分泌的一種心臟神經激素，當心室肌細胞受到牽拉刺激時就會以腦利鈉肽前體（proBNP）的形式合成并釋放，最后裂解為氨基末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）[4]，具有擴張血管、利尿利鈉、抑制交感神經系統(tǒng)活性的功能[5]。血漿NT-proBNP在診斷心力衰竭及評價心力衰竭患者的預后價值的重要性已得到證實[6]。最近的研究表明，BNP還與心肌缺血關系密切，且BNP水平與冠心病患者預后獨立相關[7]。本研究旨在觀察非糖尿病AMI并發(fā)應激性高血糖患者血漿NT-proBNP水平的變化，探討血漿NT-proBNP與非糖尿病AMI合并應激性高血糖相關性。

1 資料和方法

資料：選取2012-02至2014-05在我院心內科住院診斷為非糖尿病AMI的患者327例，按空腹血糖水平分為兩組： 非糖尿病AMI合并應激性高血糖組（應激組，空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L）182例和非糖尿病AMI未合并應激性高血糖組（非應激組，空腹血糖＜7.0 mmol/L） 145例。入選患者無前期糖尿病史，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6. 5%。其急性冠脈綜合征（ACS）診斷符合美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）關于ACS的診斷和治療指南。排除心功能不全者、肝腎功能不全者；冠心病、糖尿病、心肌梗死病史及其他心臟病者如擴張型心肌病、瓣膜性心臟病等；有嚴重感染、外傷、腫瘤、結締組織病、血液疾病、電解質代謝紊亂、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈栓塞等患者。本研究經過醫(yī)院倫理委員會通過，所有入選對象均知情同意并簽署知情同意書。

方法：所有入選對象入院后均進行全面的病史詢問、體格檢查并記錄年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史。于入院后2小時內仰臥位、靜息（＞30 min） 狀態(tài)下抽取肘靜脈血3 ml，加入預冷的含抑肽酶（500 U/ml）和30 μ l 10%乙二胺四乙酸的真空抗凝玻璃試管中，30 min內離心（3000 r/ min）10 min，取上清液。采用酶聯免疫吸附分析法（ELISA）檢測血漿NT-proBNP含量，采用化學發(fā)光免疫測定法測定血漿肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（MYO）、超敏肌鈣蛋白I（ultra-TnI）含量。入院第2日清晨空腹時，采取靜脈血檢測血常規(guī)、血糖、血脂及肝、腎功能。檢測是由武漢大學人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心熟練檢驗師進行檢測。記錄入選患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、NT-proBNP、CK-MB、MYO、ultra-TnI、血常規(guī)、血糖、血脂及肝、腎功能，并記錄住院1周內超聲心動圖、心電圖檢查結果及住院2周內惡性心律失常、心力衰竭、心原性休克、心原性猝死等主要不良心血管事件發(fā)生率。

2 結果

兩組研究對象一般臨床資料比較 ： 年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇在應激組和非應激組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，NT-proBNP、CK-MB、MYO、ultra-TnI、丙氨酸氨基轉氨酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、血糖在應激組和非應激組間比較差異有統(tǒng)計學意義（ P＜0.01）。表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表1 兩組患者一般臨床資料比較

注：NT-proBNP： 氨基末端B型利鈉肽原 CK-MB：肌酸激酶MB同工酶MYO：肌紅蛋白 ultra-TnI：超敏肌鈣蛋白I ALT：丙氨酸氨基轉氨酶 AST：天門冬氨酸氨基轉移酶 Glu：血糖 TC：總膽固醇 TG：甘油三酯 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

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應激組與非應激組主要心血管不良事件發(fā)生率及心功能參數比較：應激組惡性心律失常、心力衰竭、心原性休克的發(fā)生率明顯高于非應激組（ P＜0.05）；左心室射血分數（LVEF）明顯低于非應激組（ P＜0.01）；左心室舒張末期內徑（LVDd）、左心室收縮末期內徑（LVDs）明顯高于非應激組（P＜0.01）。表2

表2 兩組主要心血管不良事件發(fā)生率及心功能參數比較

表2 兩組主要心血管不良事件發(fā)生率及心功能參數比較

注：與非應激組比較*P＜0.05**P＜0.01。LVEF：左心室射血分數 LVDd：左心室舒張末期內徑 LVDs：左心室收縮末期內徑

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NT-proBNP和ultra-TnI水平相關性分析：非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者NT-proBNP與ultra-TnI水平呈正相關（ r2=0.811，P＜0.01）。圖1

圖1 氨基末端B型利鈉肽原水平和超敏肌鈣蛋白I的相關性

3 討論

AMI常因冠脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛誘發(fā)血栓形成或血管痙攣，引起心肌供氧量突然減少所致的嚴重心肌缺血事件[8]。BNP是屬于利鈉肽家族中的一員，由32個氨基酸組成的多肽，在心室容積擴張或壓力負荷增加時，主要從心室中分泌的一種內分泌激素，具有利尿利鈉、舒張外周血管、降低血壓減輕心臟負荷、抗心肌纖維化作用、抑制交感神經系統(tǒng)及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）系統(tǒng)活性的功能[9]。在心力衰竭時血漿BNP的分泌明顯增高，已作為臨床診斷心力衰竭的血清標記物，此外血漿BNP被作為心肌缺血的預測因子已被愈來愈多的人所接受[10]。AMI合并應激性高血糖是全身應激反應的表現，其可能機制為：應激刺激傳導至下丘腦，引起神經內分泌系統(tǒng)全面激活，使兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等分泌增加，促進糖原分解和糖異生，并抑制胰島素分泌而使血糖升高[11]。兒茶酚胺類激素釋放過多，血管過度收縮，胰島供血不足，導致胰島素分泌不足，從而使血糖升高[12]。AMI時炎性腫瘤壞死因子-α（TNF-α）分泌增加，引起胰島素與受體結合及結合后信號轉導途徑異常，從而導致胰島素抵抗，使胰島素分泌相對不足而致血糖升高[13]。AMI合并應激性高血糖是機體的一種自我保護性應激反應，適度血糖增加可對心肌細胞的損傷起到一定的防御作用，其可改善梗死周圍組織的能量供應，有利于組織修復[14]。而過度應激時可使心率增快，心肌收縮力增強，心

肌耗氧量增加，加重了心肌缺血，使心肌壞死范圍增大，并可出現心肌細胞致顫閾值的降低，使致死性心律失常、心力衰竭等不良反應的發(fā)生率升高[15]。高血糖可快速抑制內皮依賴性血管舒張功能，增加血液黏度，加重微循環(huán)障礙和心肌細胞水腫，導致梗死面積增大[16]。應激性高血糖時兒茶酚胺分泌增加，心率增快，心肌耗氧量增加，同時外周血管收縮，微循環(huán)灌注減少加重組織缺氧，容量負荷相對過重，導致心室受到明顯牽拉，使血漿BNP明顯升高[17]。高血糖使胰島素分泌相對不足，脂肪分解加速，游離脂肪酸增多，游離脂肪酸能使損傷的心肌耗氧量增高，收縮力減弱，致泵衰竭，室壁張力增加從而導致心室肌細胞大量分泌血漿BNP[18]。非糖尿病AMI患者應激性高血糖的出現預示其以后出現充血性心力衰竭及死亡風險明顯增加[19]。AMI后早期血糖增高，其可作為判斷患者病情嚴重程度和預后的一項指標[20]。血漿NT-proBNP無生物活性，其在血漿中較穩(wěn)定，且與BNP濃度有很好的一致性，較BNP更便于臨床應用[21]。

本研究結果提示血漿NT-proBNP水平可以判斷非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者病情危重程度，并對近期預后做出評估，且血漿NT-proBNP水平可作為判斷非糖尿病AMI合并應激性高血糖患者危險性的指標。AMI患者伴發(fā)應激性高血糖（SHG）是普遍現象,其通過多種機制影響AMI患者的近遠期不良心血管事件的發(fā)生率及病死率，對于合并應激性高血糖的AMI患者,合理的降糖治療使血糖控制在理想水平并保持在穩(wěn)定的范圍，對于降低不良心血管事件的發(fā)生有著重要意義。

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Correlation Study of Plasma Level NT-ProBNP in Patients With Non-diabetic Acute Myocardial Infarction Combining Stress Hyperglycemia

TONG Sui-yang, XⅠA Hao, WANG Xin, LⅠ Lei, WANG Hui, HUANG Dan.
Department of Cardiology, Wuhan University People’s Hospital, Wuhan (430060), Hubei, China

Objective: To explore the correlation of plasma level N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients with non-diabetic acute myocardial infarction (AMⅠ) combining stress hyperglycemia.

N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; Acute myocardial infarction; Stress hyperglycemia; Correlation

2014-06-27）

（編輯：常文靜）

國家自然科學基金（81270184）

430060 湖北省武漢市，武漢大學人民醫(yī)院 心內科

童隨陽 碩士研究生 研究方向為冠心病基礎和臨床及介入心臟病學 Email： tongsuiyang@126.com 通訊作者：夏豪 Email:xiahao1966@163.com

R54

A

1000-3614（2015）01-0009-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.004