歐陽莉，孫勇，劉春華

（四川綿陽市404醫(yī)院呼吸科，四川 綿陽 621000）

·臨床論著·

肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床特點(diǎn)和生存狀況研究

歐陽莉，孫勇，劉春華

（四川綿陽市404醫(yī)院呼吸科，四川 綿陽 621000）

目的觀察肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床特點(diǎn)和生存狀況，探討影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧性分析2004年1月-2009年12月該院收治的80例肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床和影像學(xué)特征。采用Kaplan-Meier法計算各亞組1、3及5年生存率，并用Log-rank檢驗進(jìn)行比較。采用多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行預(yù)后分析。結(jié)果咳嗽（45.0%）是最常見的首發(fā)癥狀。32例（40.0%）患者的腫瘤位于左肺，39例（48.8）患者的腫瘤位于右肺，9例（11.3%）患者的腫瘤位于雙肺。周圍性肺癌的發(fā)生率為65.0%。最常見的病理類型是鱗癌（57.5%）。腫瘤TNM分期方面，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期分別占61.3%、38.8%、27.5%和11.3%。結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，占41.3%?；颊咧形簧鏁r間為27個月，1、3及5年總生存率分別為66.7%、46.8%和31.1%。肺結(jié)核處于活動期、腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)核與腫瘤病灶不是同一病灶是導(dǎo)致肺結(jié)核并發(fā)肺癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者無特異性的臨床癥狀，影像學(xué)檢查，特別是胸部HRCT有助于早期診斷，肺結(jié)核是否活動、腫瘤TNM分期、結(jié)核與腫瘤病灶是否為同一病灶是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

肺結(jié)核；肺癌；疾病特征；生存狀況

近年來，肺結(jié)核和肺癌的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，在臨床上也常發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)肺癌的患者。既往有肺結(jié)核病史是肺癌發(fā)生的一個重要危險因素，有研究[1]報道肺結(jié)核病史超過20年的患者發(fā)生肺癌的危險度是一般人群的1.5～2.5倍，并且可能增加肺癌患者的死亡風(fēng)險[2]。更重要的是，肺結(jié)核在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果上與肺癌有諸多相似之處，容易引起肺癌的誤診及漏診。本研究通過回顧性分析80例肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床資料和隨訪結(jié)果，總結(jié)分析肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床特點(diǎn)和生存狀況，探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床診治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月-2009年12月我院收治的80例肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者為研究對象。其中，男57例，女23例；年齡29～76歲，平均（60.2±8.4）歲。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中30例患者痰液的結(jié)核分枝桿菌涂片陽性，39例患者痰液的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。并且所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為肺癌，其中在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診者31例，在纖維支氣管鏡下活檢確診者21例，術(shù)中取樣活檢確診者11例，皮下結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)穿刺活檢確診者10例，行胸腔穿刺術(shù)抽出的胸腔積液中找出腫瘤細(xì)胞者7例。

1.2 治療及隨訪

治療方面，全部患者均既往或正在接受正規(guī)抗結(jié)核治療，其中28例患者同時接受抗結(jié)核和抗腫瘤治療。45例患者（56.3%）接受手術(shù)治療，其中行肺癌根治術(shù)30例（37.5%）、行姑息手術(shù)10例（12.5%），僅行手術(shù)探查者5例（6.3%），其中35例（43.8%）行術(shù)后的放療和（或）化療。31例患者（38.8%）單純進(jìn)行放療和（或）化療等內(nèi)科治療，4例患者無法耐受放化療或自行放棄治療。出院后通過門診、電話、短信或郵件等方式進(jìn)行隨訪，半年內(nèi)每個月隨訪1次，然后每2個月隨訪1次，截止至2014年12月，隨訪時了解患者的病情變化和生存狀況。

1.3 資料收集

通過查詢病歷的方式收集所有患者的姓名、性別、年齡、首發(fā)癥狀、腫瘤部位、分型、病理類型、TNM分期及影像學(xué)表現(xiàn)等臨床資料，并記錄所有患者的隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料以算術(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，采用Kaplan-Meier法計算1、3和5年累積生存率，并用Log-rank檢驗比較各亞組的5年生存率，采用Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行單因素和多因素預(yù)后分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

咳嗽是肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者最常見的首發(fā)癥狀，發(fā)生率為45.0%，最少見的是胸痛，僅為21.3%。32例患者的腫瘤位于左肺，其中位于1個肺葉28例（35.0%），左側(cè)全肺4例（5.0%）；39例患者的腫瘤位于右肺，其中位于1個肺葉者27例（33.8%），2個肺葉7例（8.8%），右側(cè)全肺3例（3.8%），肺門2例（2.5%）。周圍性肺癌的發(fā)生率為65.0%，明顯高于中央型。肺結(jié)核并發(fā)肺癌最常見的病理類型是鱗癌，占57.5%，高于腺癌或小細(xì)胞肺癌等其他類型。腫瘤TNM分期方面，Ⅰ～Ⅱ期占61.3%，高于Ⅲ～Ⅳ期。影像學(xué)方面，腫瘤的最大徑2.0～10.5 cm，平均（5.4±3.2）cm。結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，占41.3%，結(jié)核和腫瘤病灶位于同側(cè)者48.8%。

2.2 生存狀況

全部患者均獲得隨訪，隨訪時間16～95個月，中位隨訪時間為35個月。患者中位生存時間為27個月，1、3及5年總生存率分別為66.7%、46.8%及31.1%。

2.3 各亞組的預(yù)后比較

年齡、肺結(jié)核狀態(tài)、痰涂片結(jié)果、病理學(xué)類型、腫瘤TNM分期、結(jié)核與腫瘤病灶位置關(guān)系、結(jié)核與腫瘤病灶是否為同一病灶的各亞組之間的5年總生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果

將上表中P＜0.20的因素進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明，肺結(jié)核處于活動期、腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)核與腫瘤病灶不是同一病灶是導(dǎo)致肺結(jié)核并發(fā)肺癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

表1 80例肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床特征

表2 各亞組的預(yù)后比較

表3 多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病，肺癌是臨床上非常常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居世界首位[4]，嚴(yán)重威脅人們的健康和生命。隨著人們生活習(xí)慣及環(huán)境的改變，肺結(jié)核和肺癌的發(fā)病率均有逐漸上升的趨勢。近年來，臨床上肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的患者越來越多，相關(guān)的而研究報道也越來越多[5]。一方面，這可能與我國醫(yī)療條件改善有關(guān)，多數(shù)肺結(jié)核患者能得到正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，死亡率明顯降低，患者趨向老齡化，發(fā)生肺癌的風(fēng)險隨著年齡的增大也逐漸增大；另一方面，環(huán)境污染、身體免疫力降低及吸煙史等也增加了肺癌的發(fā)病率。關(guān)于兩者之間的關(guān)系目前報道不一，尚未完全確定，但多數(shù)學(xué)者傾向于兩者相互促進(jìn)，一方面，肺結(jié)核殘留的疤痕可阻礙淋巴回流，引起致癌物的聚集，誘發(fā)肺癌，并且結(jié)核病灶的慢性刺激可促進(jìn)病灶及鄰近組織上皮細(xì)胞的異常增生[6]；另一方面，靠近肺門部的癌灶可經(jīng)過淋巴管轉(zhuǎn)移到肺外周部分，或者腫瘤直接浸潤到鄰近的結(jié)核灶，導(dǎo)致結(jié)核病灶惡化排菌。并且，肺結(jié)核和肺癌都是消耗性疾病，肺結(jié)核患者的細(xì)胞免疫功能受損可能成為肺癌發(fā)生的一個內(nèi)因，而肺癌本身可降低患者的免疫力，故兩者可能存在相互促進(jìn)的關(guān)系，兩病并發(fā)的風(fēng)險較高[7]。

由于肺結(jié)核和肺癌都有相似的癥狀，且均無特異性，難以通過臨床表現(xiàn)來準(zhǔn)確地鑒別出肺結(jié)核患者有無合并肺癌，容易引起漏診和誤診，給臨床診斷帶來巨大困難[8]。本研究納入了80例肺結(jié)核合并肺癌患者，其最常見的首發(fā)癥狀為咳嗽，其次是胸悶及發(fā)熱等，這些癥狀無特異性，故需要對患者進(jìn)行輔助檢查來進(jìn)行早期診斷。影像學(xué)方面，由于肺結(jié)核病灶可遮掩住癌灶，通過普通X線片難以區(qū)分肺結(jié)核患者有無合并肺癌，故目前推薦采用胸部CT，特別是高分辨率的CT（high-resolution computed tomography，HRCT）掃描來進(jìn)行鑒別診斷，其不僅可明確顯示較大的癌灶，而且對早期的小肺癌也有一定的作用，提高了早期診斷率，此外，CT掃描可對病灶內(nèi)的鈣化、空洞內(nèi)壁、衛(wèi)星病灶及支氣管的形態(tài)等均有較好的顯示，有助于臨床的診治，但要確診肺結(jié)核患者是否并發(fā)肺癌須有病理活檢報告，常通過CT引導(dǎo)下穿刺活檢及纖維支氣管鏡下活檢獲得病理結(jié)果，若上述方法難以進(jìn)行，而病灶直徑≥3.0 cm，可考慮早期剖胸探查來明確診斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的病理類型中鱗癌最常見，而普通肺癌是以腺癌為主，這可能是由于肺結(jié)核空洞壁或支氣管壁的柱狀上皮，在炎癥的刺激下容易發(fā)生增殖性變化，誘發(fā)鱗狀上皮化生，繼而出現(xiàn)癌變。治療方面，肺結(jié)核并發(fā)肺癌和活動性肺結(jié)核兩者有一定的區(qū)別，活動性肺結(jié)核僅需考慮結(jié)核的活動狀態(tài)，選用適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核藥物，而肺結(jié)核并發(fā)肺癌應(yīng)給予抗結(jié)核和抗癌雙重治療，所有患者均應(yīng)判斷結(jié)核的活動狀態(tài)，給予正規(guī)的抗結(jié)核治療，若為陳舊性肺結(jié)核則需要重點(diǎn)加強(qiáng)患者的免疫力，預(yù)防結(jié)核活動，對于肺癌，臨床上常綜合考慮腫瘤的病理類型、部位、大小、分期及全身情況等后制定治療方案，應(yīng)持有積極、謹(jǐn)慎的態(tài)度來決定患者是否進(jìn)行手術(shù)治療[9]。對非小細(xì)胞肺癌應(yīng)首選外科切除，若發(fā)生轉(zhuǎn)移，則考慮進(jìn)行化療、放療等方法，對小細(xì)胞肺癌患者則推薦采用化療、分子靶向治療、中醫(yī)中藥等[10]。

本研究還對患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果提示，患者中位生存時間為27個月，1、3及5年總生存率分別為66.7%、46.8%及31.1%，遠(yuǎn)期生存狀況仍然不是很理想。有研究[11]報道性別與肺結(jié)核合并肺癌患者的預(yù)后有顯著影響，女性患者對表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）更敏感，1年的無進(jìn)展生存期更好。本研究中性別不是影響患者遠(yuǎn)期生存狀況的獨(dú)立因素。多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果提示肺結(jié)核處于活動期是導(dǎo)致肺結(jié)核并發(fā)肺癌預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。因此，進(jìn)行系統(tǒng)的抗結(jié)核治療對于改善肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況十分重要，由于肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者較單純地肺結(jié)核患者的免疫功能更低下，因適當(dāng)增加抗結(jié)核治療的療程，密切觀察病情變化，不可隨意停藥。本研究結(jié)果表明痰涂片結(jié)果是影響肺結(jié)核合并肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，這可能是由于痰涂片并不能完全反應(yīng)肺結(jié)核的活動狀態(tài)，也可能與本研究納入的樣本量較小有關(guān)，故需要大樣本的研究所證實。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤TNM分期也是影響患者預(yù)后的重要因素，與以往的研究[12]結(jié)果一致。因此，早期診斷出肺癌具有重要意義，由于肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者的臨床癥狀、體征無特異性，故筆者建議對肺癌高危人群或疑似肺癌人群應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，如大量吸煙史、出現(xiàn)刺激性咳嗽、明顯消瘦等[13]，應(yīng)盡早進(jìn)行胸部CT掃描，必要時進(jìn)行穿刺活檢。本研究還發(fā)現(xiàn)結(jié)核與腫瘤病灶不是同一病灶是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的關(guān)鍵因素之一，目前機(jī)制尚不明確，可能是由于如果兩者的病灶不在同一處，對患者的肺功能損害越大，波及范圍越廣。由于本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較少，不可避免地存在樣本選擇偏倚，故更可信的結(jié)果有待大樣本的多中心前瞻性研究所證實。

綜上所述，肺結(jié)核并發(fā)肺癌患者無特異性的臨床癥狀，影像學(xué)檢查，特別是胸部HRCT有助于早期診斷，肺結(jié)核是否活動、腫瘤TNM分期、結(jié)核與腫瘤病灶是否為同一病灶是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

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Clinical features and survival status of patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer

Li OUYANG,Yong SUN,Chun-hua LIU
(Department of Respiratory Diseases,404th Hospital,Mianyang,Sichuan 621000,P.R.China)

【Objective】To observe the clinical features and survival status of patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer,then investigate the related factors affecting the prognosis.【Methods】Clinical and imaging features of 80 patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer from January 2004 to December 2009 were retrospectively analyzed.Kaplan-Meier method was used to calculate 1-year,3-year and 5-year survival rate of each sub-group,and Log-rank test was performed to compare.Multivariate Cox proportional hazard regression model were used to prognosis analysis.【Results】The most common first symptom was cough(45.0%). The tumors of 32 cases(40.0%)were in the right lung,39 cases(48.8%)were in left lung and 9 cases(11.3%)were in bilateral lung.The rate of peripheral lung cancer was 65.0%.The most common pathological type was squamous cell carcinoma(57.5%).The rate of periodⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳwere respectively 61.3%,38.8%,27.5%,11.3%.Nodular masses(41.3%)was the most common manifestation of imaging.The median survival time was 27 months,and 1-year,3-year and 5-year survival rate were 66.7%,46.8%,31.1%.Active pulmonary tuberculosis,periodⅢ-Ⅳand different lesion were independent risk factors of poor prognosis in patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer(P＜0.05).【Conclusion】The clinical symptoms of patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer are not specific.Imaging examination,especially the chest HRCT is helpful to early diagnosis of pulmonary tuberculosis.Activity of tuberculosis,TNM stage of tumor,the relation of lesions of tuberculosis and cancer were independent factors affecting the prognosis.

pulmonary tuberculosis;lung cancer;disease features;survival status

R521；R734.2

A

1005-8982（2015）31-0044-05

2015-04-18