張興通 , 趙鵑 , 王淼

血清白蛋白水平評價慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療的初步探討*

張興通 , 趙鵑 , 王淼

目的: 利用血清白蛋白（ALB） 水平評估慢性心力衰竭 （心衰） 患者心臟再同步化治療（CRT） 的療效。

方法：選擇2009-01至2013-12于我院行CRT的慢性心衰患者27例（CRT組），同時連續(xù)選取藥物治療的慢性心衰患者27例（對照組）。分組后所有患者進(jìn)行血液生化指標(biāo)的檢測、體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查，記錄血清白蛋白（ALB）水平、心率、心電圖QRS波時限、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVED）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），檢測結(jié)果作為入院時基礎(chǔ)值；定期隨訪，隨訪期間重復(fù)上述檢查2～3次，取均值。

結(jié)果：兩組患者在分組時年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時CRT組ALB、LVEF較入院時基礎(chǔ)值升高 （P＜0.05），心率下降（P＜0.001），QRS波時限縮短（P＜0.001），LVED變化不明顯；對照組ALB較入院時基礎(chǔ)值下降（P＜0.05），LVEF、LVED、QRS波時限、心率無明顯變化，對CRT組P＜0.05的指標(biāo)即LVEF、QRS時限、血清ALB水平進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，篩選出血清ALB水平是CRT療效最為相關(guān)的指標(biāo) （P＜0.01）。

結(jié)論：CRT可以改善心室收縮功能，提高慢性心衰患者血清白蛋白水平，推測血清ALB水平與CRT療效具有一定相關(guān)性。

心臟再同步化；慢性心力衰竭；血清白蛋白；左心室射血分?jǐn)?shù)；左心室舒張末期內(nèi)徑

Methods: A total of 54 CHF patients treated in our hospital from 2009-01 to 2013-12 were studied. The patients were divided into 2 groups: CRT group and Control group, in which the patients were treated by medication. n=27 in each group. The blood test of biochemistry, 24 hour dynamic ECG monitoring with QRS duration, echocardiography, ALB level, heart rate (HR), left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were recorded at admission as baseline information, and the above examinations were repeated 2 to 3 times during 6-15 months of follow-up period.

Results: The age, gender and baseline information were similar between 2 groups. Compared with admission, during followed-up period, CRT group had increased ALB, LVEF, P＜0.05, decreased HR, P＜0.001, shorter QRS duration, P＜0.001 and LVED remained similar; while Control group had decreased ALB, P＜0.05 and LVEF, LVED, QRS duration, HR remained similar. Logistic regression analysis indicated that in CRT group, with adjusted LVEF, QRS duration and ALB, serum ALB level was the most relevant indicator for CRT efficacy, P＜0.01.

Conclusion: CRT could improve the cardiac function and increase ALB in CHF patients, therefore serum ALB level might be related to CRT efficacy at certain degree.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:343.)

慢性心力衰竭 （心衰） 是各種心臟疾病的終末表現(xiàn)，其發(fā)病率及致死率逐漸增加，已成為心血管界關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。心臟再同步化治療（CRT）的應(yīng)用提高了慢性心衰患者的生存質(zhì)量，延緩了患者的再住院率和死亡率。然而，對于CRT臨床療效的評價一直停留在心電圖QRS波時限[2]、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVED）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等，臨床生化指標(biāo)相對較少。低血清白蛋白（ALB）水平被認(rèn)為是繼發(fā)于慢性心衰之后肝功能障礙的表現(xiàn)[3]，也是慢性心衰患者死亡和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[4-5]。然而，血清ALB水平對于CRT的慢性心衰患者的療效分析報道較少，本研究試圖從這方面入手，探討血清ALB其作為評價CRT療效的可行性。

1 對象與方法

對象: 選取2009-01至2013-12在本院行CRT的慢性心衰患者27例，缺血性或非缺血性心臟病、心功能為NYHA Ⅲ～Ⅳ級、竇性心律、QRS波時限≥130 ms、LVEF≤0.35、接受了適當(dāng)?shù)乃幬镏委煻鵁o改善者為CRT組；連續(xù)選取同期住院的慢性心衰患者27例，作為對照組（符合CRTⅠ類適應(yīng)證，但由于經(jīng)濟(jì)原因未行CRT）。

排除具有以下情況的患者：嚴(yán)重肝臟及膽道疾??；腎功不全，血清肌酐≥265 mmol/L；合并其它疾病，預(yù)期生存期限少于一年，如惡性腫瘤等；嚴(yán)重感染；其他嚴(yán)重的全身性疾病等。

起搏器植入方法：CRT心內(nèi)導(dǎo)管電極均經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，將電極置于右心耳部、右心室心尖部以及冠狀后靜脈遠(yuǎn)端，測試起搏閾值及感知參數(shù)，測試完畢后固定電極，另一端與起搏器相連。

血清檢測：所有患者在入院時、隨訪時分別采取晨起空腹靜脈血3 ml，采用比色法檢測血清ALB水平，血清ALB正常參考值為34～54 g/L。

物理檢查方法：行超聲心動圖、體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄LVED、LVEF、心率和QRS波時限等指標(biāo)，追蹤式隨訪，隨訪時間6～15個月，記錄相關(guān)結(jié)果。

2 結(jié)果

兩組間臨床資料比較：兩組在年齡、性別、隨訪時間、吸煙史、糖尿病史、心律失常（心房顫動和左束支傳導(dǎo)阻滯）等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表1

表1 兩組間的臨床資料的比較[ 例 (%)]

兩組間的臨床檢驗(yàn)、檢查結(jié)果比較：入院時兩組基礎(chǔ)值血清ALB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間血清ALB水平在CRT組較入院時明顯升高（P＜0.05），在對照組隨訪期間較入院時明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪期間CRT組患者的QRS波時限較入院時縮短（P＜0.001），心率也隨之降低（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組患者的QRS波時限和心率隨訪期間較入院時無顯著地變化（P＞0.05）；與入院時相比，CRT組患者隨訪期間LVEF水平有所提高（P＜0.001），而LVED無顯著變化（P＞0.05），而對照組的患者在LVED、LVEF均無明顯改變（P＞0.05）。隨訪期間兩組間比較：CRT組較對照組血清ALB水平明顯升高，QRS波時限延長，LVEF升高，心率明顯地降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05～0.001），而LVED無明顯改變（P＞0.05）。表2

將本研究中證實(shí)CRT組P＜0.05的指標(biāo)即血清ALB水平、QRS時限、心率、LVEF等進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，篩選出與CRT療效最為相關(guān)的指標(biāo)，其中血清ALB水平在CRT組的影響最為顯著（OR：1.560， 95%CI：1.118～2.175，P=0.009）；提示血清ALB水平與CRT療效間有相關(guān)性。

表2 兩組患者臨床檢驗(yàn)、檢查及隨訪期間結(jié)果比較

表2 兩組患者臨床檢驗(yàn)、檢查及隨訪期間結(jié)果比較

注：與本組入院時相比*P＜0.05**P＜0.001；與對照組隨訪期間相比△P＜0.05△△P=0.001。CRT：心臟再同步化治療 ALB：白蛋白 LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù) LVED：左心室舒張末期內(nèi)徑

?

3 討論

慢性心衰的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞外基質(zhì)的重塑[6]；然而，CRT可糾正心臟電—機(jī)械活動的不同步，改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，提高LVEF及降低LVED、LVES，部分逆轉(zhuǎn)左心室重塑，從而改善患者的NYHA分級、提高運(yùn)動耐量[7]。本研究中CRT組的患者LVEF較其前有顯著地提高，QRS波時限縮短，心率下降，提示：CRT可以改善慢性心衰患者的心臟功能，藥物治療的慢性心衰患者的心功能并未得到明顯改善，這也證明了CRT可以有效地提高慢性心衰患者的心臟功能；然而，CRT組的LVED并沒有顯著回縮，可能與隨訪時間較短有關(guān)，推測：CRT逆轉(zhuǎn)慢性心衰患者的左心室結(jié)構(gòu)重塑需要一定的時間。

低蛋白血癥在慢性心衰患者比較常見，隨著慢性心衰程度的加重，血清中ALB水平顯著降低，有報道稱大約1/3的慢性心衰終末期患者會有低蛋白血癥發(fā)生[8]，低蛋白血癥也嚴(yán)重影響心衰患者預(yù)后[9]，血清白蛋白濃度降低也被視為心力衰竭患者不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子[5]。白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，血清白蛋白濃度受多種因素影響，包括白蛋白生成率、降解率、外源性蛋白流失、稀釋等[10，11]。慢性心衰患者發(fā)生低蛋白血癥可能由以下原因?qū)е拢孩俾孕乃ナ剐呐K排血量下降，肝臟血液灌注減少，與此同時，靜脈壓升高，靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，造成肝細(xì)胞淤血，兩者共同造成肝細(xì)胞損傷，ALB生成減少[12]；②血液稀釋使血清ALB水平降低[13]；③慢性心衰促使胃腸道淤血，對蛋白質(zhì)的吸收率降低[14]；④高齡或并發(fā)其他合并癥?？傊孕乃セ颊甙l(fā)生低蛋白血癥可能是心功能不全與其它合并癥綜合作用的共同結(jié)果。本研究中發(fā)現(xiàn)：CRT組的血清ALB水平明顯升高，LVEF有所恢復(fù)，但LVED卻無顯著變化。這說明慢性心衰患者植入CRT可以提高血清ALB水平，血清中ALB升高與心功能的改善相關(guān)，且血清ALB水平升高要比心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)更早出現(xiàn)。

雖然本研究的樣本量相對較少，隨訪時間較短，但已能證明血清ALB水平與CRT療效具有一定相關(guān)性，具有一定的指導(dǎo)意義。當(dāng)然，這只是我們的初步探討，CRT對慢性心衰患者血清ALB水平變化的影響還需進(jìn)一步的研究。

[1] 孫路路, 呂蓉, 梁濤, 等. 心力衰竭患者出院后 1 年內(nèi)預(yù)后狀況及影響因素分析. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 125-128.

[2] 何浩, 嚴(yán)激, 徐健, 等. CRT 術(shù)后 QRS 波時限改變對左心功能的影響. 臨床心電學(xué)雜志, 2011, 20: 93-95.

[3] Batin P, Wickens M, McEntegart D, et al. The importance of abnormalities of liver function tests in predicting mortality in chronic heart failure. Eur Heart J. 1995, 16: 1613-1618.

[4] Horwich TB, Kalantar-Zadeh K, MacLellan RW, et al. Albumin levels predict survival in patients with systolic heart failure. AM Heart J, 2008, 155: 883-889.

[5] Su W, An T, Zhou Q, et al. Serum albumin is a useful prognostic indicator and adds important information to NT-proBNP in a Chinese cohort of heart failure. Clin Biochem, 2012, 45: 561-565.

[6] 陳月云, 朱正才, 王德國, 等. 慢性心力衰竭患者心肌細(xì)胞外基質(zhì)含量的變化及螺內(nèi)酯干預(yù). 中國循環(huán)雜志, 2005, 19: 406-408.

[7] 汪燁, 任學(xué)軍, 韓智紅, 等. 擴(kuò)張型心肌病患者心臟再同步化治療術(shù)后早期及遠(yuǎn)期隨訪. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2013, 27: 222-224.

[8] Pasini E, Opasich C, Pastoris O, et al. Inadequate nutritional intake for daily life activity of clinically stable patients with chronic heart failure. Am J Cardiol , 2004, 93: 41-43.

[9] 黃大海, 齊海梅. 低蛋白血癥與老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2010, 16: 67-69.

[10] Fuhrman MP, Charney P, Mueller CM. Hepatic proteins and nutrition assessment. Journal of the American Dietetic Association, 2004, 104: 1258-1264.

[11] Mitch WE. Malnutrition: a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients. J Clin Invest. , 2002, 110: 437-439.

[12] Vesely DL, Perez-Lamboy GI, Schocken DD. Long-acting natriuretic peptide, vessel dilator, and kaliuretic peptide enhance urinary excretion rate of albumin, total protein, and beta（2）-microglobulin in patients with congestive heart failure. J Card Fail, 2001, 7: 55-63.

[13] McDonagh TA, Holmer S, Raymond I, et al. NT-proBNP and the diagnosis of heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies. Eur J Heart Fail, 2004, 6: 269-273.

[14] Schwertner HA, Jackson WG, Tolan G. Association of low serum concentration of bilirubin with increased risk of coronary artery disease. Clin Chem, 1994, 40: 18-23.

Preliminary Effect for Serum Albumin Level Evaluating the Patients With Chronic Heart Failure Treated by Cardiac Resynchronization

ZHANG Xing-tong, ZHAO Juan, WANG Miao.
Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin (150001), Heilongjiang, China

Objective: To evaluate the preliminary effect for serum albumin (ALB) level in patients with chronic heart failure (CHF) treated by cardiac resynchronization (CRT).

Cardiac resynchronization; Chronic heart failure; Serum albumin; Left ventricular ejection fraction; Left ventricular end-diastolic dimension

2014-08-04）

（編輯：常文靜）

黑龍江省衛(wèi)生廳課題（No.2005-205），黑龍江省留學(xué)歸國科學(xué)基金 （LC2011C13）

150001 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

張興通 碩士研究生 主要研究方向?yàn)樾牧λソ呒捌錂C(jī)制研究 Emai：601290759@qq.com 通訊作者：趙鵑 Emai：hrbzyz@sina.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0343-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.010