吳志勇，盛國太，祝志云，常智堂，余茂生，唐昱，李華泰

血栓抽吸術(shù)后急診支架與延遲支架置入對ST段抬高型心肌梗死的療效比較

吳志勇，盛國太，祝志云，常智堂，余茂生，唐昱，李華泰

目的：比較血栓抽吸術(shù)后急診支架與延遲支架置入對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的治療效果。

方法：入選2012-11至2014-01期間因STEMI行充分血栓抽吸并經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠狀動脈（冠脈）內(nèi)注射替羅非班、硝普鈉和硝酸甘油后梗死相關(guān)動脈恢復(fù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3級的患者共計82例，由SAS軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字法分為急診支架組（n=41例）和延遲支架組（n=41例）。急診支架組患者立即置入支架，而延遲支架組患者則不立即置入支架，而是繼續(xù)抗血小板和抗凝治療10～14天后再行支架置入。對兩組主要指標(biāo)和次要指標(biāo)進(jìn)行比較，主要指標(biāo)包括心電圖ST段回落幅度、慢血流/無復(fù)流發(fā)生率及心肌染色3級的百分比，次要指標(biāo)包括支架置入?yún)?shù)、對心室重塑的影響及主要不良心血管事件。

結(jié)果：延遲支架組在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后的心電圖ST段回落幅度、TIMI血流3級和心肌染色 3級百分比以及校正TIMI幀數(shù)分別為（68.2±9.2）%、97.5%、69.0%和（19.5±5.2）幀，與急診支架組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。延遲支架組與急診支架組在PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流/慢血流的比例分別為2.5%和31.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。延遲支架組和急診支架組支架數(shù)量分別為（1.21±0.32）枚和（1.76±0.76）枚，平均支架長度分別為（28.3±11.7） mm和（33.7±12.9） mm，平均支架直徑分別為（3.17±0.76）mm和（2.82±0.87）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；延遲支架組的擴(kuò)張壓力[（18.5±6.2）atm]也明顯高于急診支架組[（13.6±7.1）atm]，而延遲支架組75%的患者采取了高壓后擴(kuò)張，高于急診支架組（23.8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪6個月時發(fā)現(xiàn)，延遲支架組和急診支架組在左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮短分?jǐn)?shù)與1周時有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而左心室舒張末期容積（LVEDV）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）與1周時比較有明顯的增加（P＜0.05）；而這種變化在急診支架組更為明顯（P＜0.05）。隨訪6個月時結(jié)果顯示，與急診支架組比較，延遲支架組主要不良事件發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）。

結(jié)論：STEMI患者PCI中血栓抽吸術(shù)后延遲支架置入可以減少支架術(shù)后慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，改善支架貼壁和心肌灌注，減少不良心血管事件發(fā)生。

心肌梗死；直接經(jīng)皮冠狀動脈介入；延遲支架置入；急診支架置入；療效觀察

Methods: A total of 82 STEMI patients who received thrombus extraction and intracoronary injection of tirofiban, sodium nitroprusside, nitroglycerin via thrombus extraction catheter and with recovered TIMI 3 flow from 2012-11 to 2014-01 were retrospectively studied. The patients were randomized into 2 groups by SAS software: Emergent group, the patients received stent implantation immediately upon diagnosis and Delayed group, the patients were treated by anti-platelet and anticoagulant medication for 10-14 days, and then received stent implantation. n=41 in each group. The

primary and secondary indicators were compared between 2 groups which including ST-segment resolution (STR), the occurrence rate of no-reflow/slow-reflow, myocardial blush grade (MBG) 3, parameters of stent, ventricular remodeling condition, the incidence of major adverse cardiac events (MACE).

Results: ①Delayed group had the post PCI STR at (68.2 ± 9.2) %, TIMI 3 grade at 97.5%, MBG 3 at 69.0% and corrected TIMI frame count (CTFC) at (19.5 ± 5.2), compared with Emergent group, P＜0.05. The occurrence rate of noreflow/slow-reflow in Delayed group and Emergent group were 2.5% and 31.0%, P＜0.01. ②The parameters of stents in Delayed group and Emergent group were as the number at (1.21 ± 0.32) vs. (1.76 ± 0.76), the mean length at (28.3 ± 11.7) mm vs. (33.7 ± 12.9) mm, the mean diameter at (3.17 ± 0.76) mm vs. (2.82 ± 0.87) mm, all P＜0.01. Delayed group had the higher dilating pressure than that in Emergent group, (18.5 ± 6.2) atm vs (13.6 ± 7.1) atm, P＜0.01, and more patients in Delayed group receive high-pressure non-compliant balloon dilation 75% vs 23.8%, P＜0.01. ③With 6 months of follow-up study, there were slightly declining trend for LVEF and LVSF in both groups than that at 1 week condition, P＞0.05, while LVEDV and LVEDD increased than 1 week, P＜0.05, the changes were more obvious in Emergent group, P＜0.05. Delayed group had less MACE occurrence, P＜0.05.

Conclusion: Delayed stent implantation in STEMI patients after thrombus extraction had reduced incidence of post PCI no-reflow/slow-reflow phenomenon, improved myocardial reperfusion and less MACE occurrence.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:317.)

急性冠狀動脈（冠脈）綜合征是在不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上引發(fā)血栓形成導(dǎo)致的，因此急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死相關(guān)動脈往往存在不同程度的血栓負(fù)荷。目前通常的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）策略是直接支架置入。但臨床發(fā)現(xiàn)行直接支架置入尤其行高壓后擴(kuò)張后容易發(fā)生慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響心肌再灌注及心功能恢復(fù)[1]。因此許多術(shù)者對高壓后擴(kuò)張非常謹(jǐn)慎，這樣往往導(dǎo)致支架貼壁不良，增加支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于STEMI患者經(jīng)血栓抽吸后是急診支架置入還是延遲支架置入，目前尚存在爭議[2,3]。本研究目的是比較血栓抽吸術(shù)使梗死相關(guān)動脈（IRA）恢復(fù)心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流3級后急診支架置入與延遲支架置入治療STEMI患者的療效。

1 資料與方法

研究對象：入選2012-11至2014-01期間因STEMI在我院心內(nèi)一科行直接PCI的患者82例。其中男性63例，女性19例，平均年齡（57.2±13.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)即起病12 h以內(nèi)，持續(xù)性胸痛＞30 min，心電圖上相鄰2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV）且冠脈造影證實(shí)急性心肌梗死診斷。②所有患者均同意行直接PCI并簽署相關(guān)介入的知情同意書。③充分血栓抽吸使梗死相關(guān)動脈恢復(fù)TIMI血流3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有PCI術(shù)史者；②起病時間超過12 h者；③已行藥物溶栓治療者；④患者血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），凱氏（Killip）心功能分級≥3級；⑤有其他的PCI術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)江西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

研究方法：所有患者直接PCI術(shù)前均給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀鈣40 mg頓服。按常規(guī)方法經(jīng)橈動脈/股動脈途徑行冠脈造影術(shù)，結(jié)合心電圖特征確定梗死相關(guān)動脈。選擇6F/7F指引導(dǎo)管到位后，在經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入Thrombuster Ⅱ血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸，并經(jīng)抽吸導(dǎo)管于冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg、硝普鈉100～200 μg和硝酸甘油100～200 μg，直至恢復(fù)TIMI血流3級。同時由SAS軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字法將82例患者隨機(jī)分為急診支架組（n=41例）和延遲支架組（n=41例）。納入急診支架組的患者立即置入支架，而延遲支架組患者則不即刻置入支架，繼續(xù)抗血小板和抗凝治療。術(shù)中足量肝素化，術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林（100 mg，qd）、氯吡格雷（75 mg，qd）及替羅非班0.10～0.15 μg/（kg·min）的維持量微量泵持續(xù)泵入72～96 h以及阿托伐他汀鈣（40 mg，qn）。延遲支架組患者于

10～14天后再次行PCI，根據(jù)造影結(jié)果置入支架。術(shù)中血栓積分[4]規(guī)定如下：0分：無血栓；1分：模糊的血栓影；2分：確定的血栓影像，長度小于血管內(nèi)徑的1/2；3分：確定的血栓，長度為1/2～2倍血管內(nèi)徑之間；4分：確定的血栓長度大于2倍血管內(nèi)徑。

所有患者在入院時進(jìn)行床邊心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)等檢查項目，PCI術(shù)后2 h復(fù)查心電圖，之后每12 h復(fù)查心肌酶譜。所有患者均要求在一周內(nèi)完成超聲心動圖、胸片等檢查結(jié)果。術(shù)后6個月來院復(fù)診，再次行心肌酶譜、肌鈣蛋白、腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)等項目，并行心電圖、超聲心動圖等復(fù)查。超聲心動圖檢測均采用固定機(jī)器，雙人復(fù)查，檢測人員為盲態(tài)。根據(jù)超聲心動圖結(jié)果計算出左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）。取兩次檢測的平均值為超聲心動圖結(jié)果。

數(shù)據(jù)收集和指標(biāo)觀察：主要指標(biāo)：①記錄術(shù)后2 h心電圖ST段回落幅度（STR）。計算方法為：以 TP段為等電位線，以測量J點(diǎn)后20 ms的ST段抬高程度最大的導(dǎo)聯(lián)來判斷，STR =（術(shù)前ST段抬高的振幅數(shù)-術(shù)后ST段抬高的振幅數(shù)，mm）/術(shù)前ST段抬高的振幅數(shù)（mm）×100%；②無復(fù)流/慢血流例數(shù)。支架術(shù)后梗死相關(guān)動脈的TIMI血流在≤2級者為無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象。③心肌染色分級（MBG）。TIMI血流及MBG分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流分級標(biāo)準(zhǔn)及心肌染色分級標(biāo)準(zhǔn)

次要指標(biāo)：①支架釋放參數(shù)：支架個數(shù)、直徑及總長度，支架釋放壓力及使用高壓后擴(kuò)張的例數(shù)。②住院1周內(nèi)及術(shù)后6個月時心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化包括LVEF、LVEDV、LVEDD、LVFS。③ 6個月時的主要不良心血管事件（MACE）：死亡、心絞痛、再次心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭和嚴(yán)重出血事件。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用x±s的比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較

延遲支架組與急診支架組患者在年齡、性別、合并癥、血壓水平、心率、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶、估計腎小球濾過率（eGFR）及B型利鈉肽等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。表2

表2 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組患者基線臨床資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

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2.2 兩組患者病變血管數(shù)量及罪犯血管分布、血栓負(fù)荷比較

在病變血管數(shù)量及梗死相關(guān)動脈方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。在梗死相關(guān)動脈的血栓負(fù)荷積分方面，延遲支架組為（3.1±0.8）分，急診支架組為（3.0±0.7）分，兩組血栓負(fù)荷積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表3

表3 兩組患者病變血管數(shù)量及梗死相關(guān)動脈分布、血栓負(fù)荷比較[例（%）]

2.3 兩組患者主要指標(biāo)比較

PCI術(shù)后延遲支架組與急診支架組比較，兩組心電圖ST段回落幅度分別為（68.2±9.2）%和（43.5±6.2）%，術(shù)后兩組達(dá)到TIMI血流3級的比

例分別為97.5%和92.5%，兩組達(dá)到心肌染色3級的比例分別69.0%和54.8%以及校正TIMI幀數(shù)分別為（19.5±5.2）幀和（28.5±9.7）幀，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。而PCI術(shù)中延遲支架組與急診支架組發(fā)生無復(fù)流/慢血流的比例分別為2.5%和31.0%，兩組差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 兩組患者支架置入時釋放特征比較

延遲支架組和急診支架組的支架數(shù)量分別為（1.21±0.32）枚和（1.76±0.76）枚，支架長度分別為（28.3±11.7） mm和（33.7±12.9）mm，支架直徑分別為（3.17±0.76）mm和（2.82±0.87） mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；延遲支架組的擴(kuò)張壓力也明顯高于急診支架組，分別為（18.5±6.2）atm和（13.6±7.1）atm（1 atm=101.325 kPa），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），同時延遲支架組比急診支架組有更多的患者采取了高壓后擴(kuò)張的手段以保證有良好的支架貼壁，兩組采取高壓后擴(kuò)張的患者比例分別為75%和23.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)的比較

本研究中用超聲心動圖的指標(biāo)來反映心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，間接反映左心室重構(gòu)的變化。兩組患者在入院1周時超聲心動圖的各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。6個月時復(fù)查超聲心動圖發(fā)現(xiàn)延遲支架組和急診支架組在LVEF、LVFS與入院1周時比較有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而6個月時，延遲支架組和急診支架組的LVEDV及LVEDD與1周時比較有明顯的增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；延遲支架組的LVEDV和LVEDD的變化小于急診支架組（P＜0.05）。表4

表4 兩組患者隨訪6個月的超聲心動圖指標(biāo)比較

注：與急診支架組比*P＜0.05；與1周時比△P＜0.05

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表5 兩組6月內(nèi)發(fā)生的主要不良事件[例（%）]

2.6 隨訪期間兩組主要不良事件的比較

隨訪6個月時結(jié)果顯示，延遲支架組的心絞痛、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率低于急診支架組。延遲支架組和急診支架組總的主要不良事件發(fā)生率分別為5%與16.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表5

3 討論

TAPAS研究表明盡管使用血栓抽吸和強(qiáng)化抗凝治療措施，但STEMI接受急診支架術(shù)的患者僅一半在術(shù)后即刻達(dá)到正常心肌水平再灌注[5]。Magro[6]等研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者在行急診PCI支架時慢血流及無復(fù)流發(fā)生率為5%～50%。成為急診PCI治療中較為棘手和影響臨床療效的重要原因[7]。其結(jié)果導(dǎo)致心肌徹底壞死、梗死范圍擴(kuò)大，心室擴(kuò)張和重構(gòu)，引起心力衰竭及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響心肌梗死患者的預(yù)后[1,8]。分析其中原因可能與急診PCI時抗血小板藥物作用未充分發(fā)揮，冠脈內(nèi)血栓仍有繼續(xù)增長的可能，同時支架置入過程中，血栓進(jìn)一步脫落到血管遠(yuǎn)端所致。

此外，由于擴(kuò)張支架對血管的機(jī)械刺激，也可能誘發(fā)遠(yuǎn)端血管痙攣，加重?zé)o復(fù)流及慢血流的出現(xiàn)。2013年公布的DEFER-STEMI研究結(jié)果表明延期支架術(shù)組冠脈無復(fù)流/慢血流以及遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生率顯著降低，而且心肌梗死后第2日的心臟磁共振檢測顯示延期支架術(shù)組微血管栓塞率、梗死面積均有下降趨勢[9]。

通過采取微導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油可明顯降低冠脈遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流的發(fā)生概率，同時增加術(shù)中即刻TIMI血流3級及MBG 3級的比例，增加術(shù)后2小時ST段回落幅度，與相關(guān)報道一致[10]。而在本研究中使用微導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油的同時采用延遲支架置入策略可進(jìn)一步限制心肌梗死范圍，避免因遠(yuǎn)端血管栓塞或無復(fù)流導(dǎo)致的梗死范圍的擴(kuò)大。

研究也發(fā)現(xiàn)采取微導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油及延遲支架置入策略可減少支架置入的數(shù)量和長度，同時支架直徑較急診支架組明顯增加，原因可能因為在梗死相關(guān)動脈內(nèi)由于血栓負(fù)荷的存在、無血流導(dǎo)致的血管反應(yīng)性收縮等導(dǎo)致對病變特征如病變長度及直徑等判斷容易出現(xiàn)錯誤，有部分患者再次造影時由于病變狹窄不嚴(yán)重而不需行支架置入。同時研究發(fā)現(xiàn)采用延遲支架置入策略可增加支架擴(kuò)張壓力，增加支架高壓擴(kuò)張的機(jī)會使支架貼壁更好，理論上可減少支架內(nèi)再狹窄和支架血栓發(fā)生率。

同時，本研究的結(jié)果提示延遲支架置入可降低6個月的心血管不良事件發(fā)生率。由于延遲支架置入組較急診支架組更大程度的挽救瀕死心肌細(xì)胞，改善心肌水平的再灌注及支架的貼壁程度，減少支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成，減少心力衰竭、心絞痛及再次心肌梗死等不良心血管事件的發(fā)生率。

盡管有研究顯示延期支架術(shù)可能會增加出血、冠脈再次閉塞的風(fēng)險。但在本研究中使用血栓抽吸同時冠脈內(nèi)注射替羅非班和硝普鈉/硝酸甘油，術(shù)后使用阿司匹林、氯吡格雷的同時常規(guī)給予半劑量的替羅非班及延遲支架置入的治療策略并未增加出血風(fēng)險，等待再次PCI期間梗死相關(guān)動脈未發(fā)生再次閉塞，與相關(guān)研究報道一致[11]。

綜上所述，STEMI患者PCI術(shù)中充分血栓抽吸術(shù)后延遲支架置入可以減少支架術(shù)后慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，改善支架貼壁和心肌水平的灌注，降低不良心血管事件的發(fā)生。但由于本研究入選的病例數(shù)較少且入選對象的血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，尤其排除血壓＜90/60 mmHg和（或）心功能Killip 3級以上的患者，所以預(yù)后相對較好、MACE發(fā)生率低可能與此有關(guān)。而臨床實(shí)際情況可能更為復(fù)雜，除有部分STEMI患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定外，本研究中經(jīng)血栓抽吸等處理后梗死相關(guān)動脈恢復(fù)TIMI血流3級。而實(shí)際上有部分患者即使反復(fù)血栓抽吸，梗死相關(guān)動脈難以恢復(fù)到TIMI血流3級。因此，血栓抽吸術(shù)后急診支架與延遲支架置入對STEMI患者的治療效果有待更大規(guī)模的隨機(jī)臨床研究給予確認(rèn)。

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Comparison for the Effects Between Emergent and Delayed Stent Implantation in Patients With STEMI After Thrombus Extraction

WU Zhi-yong, SHENG Guo-tai, ZHU Zhi-yun, CHANG Zhi-tang, YU Mao-sheng, Tang Yu, LI Hua-tai.
Department of Cardiology, Jiangxi Provincial People's Hospital, Nanchang (330006), Jiangxi, China

Objective: To compare the efficacy between emergent and delayed stent implantation in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) after thrombus extraction.

Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Delayed stent implantation; Emergent stent implantation; Clinical effect

2014-09-04）

（編輯：許 菁）

330006 江西省南昌市，江西省人民醫(yī)院 心內(nèi)一科 江西省心血管病研究所

吳志勇 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病研究 Email：wuzhiyong76@163.com 通訊作者：盛國太 Email：sgt65@163.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0317-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.004