吳丹，楊勝利，路靖，黃潔，孫亞勤

冠心病患者支架術(shù)后根據(jù)檢測藥物代謝酶CYP2C19基因調(diào)整抗血小板治療的價值

吳丹，楊勝利，路靖，黃潔，孫亞勤

目的:探討根據(jù)檢測CYP2C19基因調(diào)整冠心病支架術(shù)后患者抗血小板治療策略及其臨床預(yù)后的價值。

方法:326例冠心病支架術(shù)后患者行CYP2C19基因檢測，其中快代謝患者（CYP2C19*1/*1）128例（常規(guī)組，給予常規(guī)氯吡格雷75 mg，每天1次）；中慢代謝患者（CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3）198例，隨機(jī)分為氯吡格雷高維持劑量組（氯吡格雷150 mg，每天1次，99例）；替格瑞洛組（替格瑞洛90 mg，每天2次，99例）；觀察三組患者支架術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率變化及6個月內(nèi)主要不良心血管事件、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

結(jié)果: 氯吡格雷高維持劑量組與常規(guī)組術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而替格瑞洛組術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率均較氯吡格雷高維持劑量組及常規(guī)組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。氯吡格雷高維持劑量組與常規(guī)組6個月內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；替格瑞洛組較氯吡格雷高維持劑量組及常規(guī)組顯著減少主要不良心血管事件發(fā)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），未明顯增加出血不良事件的發(fā)生（P＞0.05）。

結(jié)論: 冠心病支架術(shù)后CYP2C19中慢代謝患者服用高維持劑量氯吡格雷未明顯增加主要不良心血管事件發(fā)生，而調(diào)用替格瑞洛可顯著降低血小板聚集率，減少主要不良心血管事件的發(fā)生，并不增加出血不良反應(yīng)發(fā)生。

CYP2C19基因；氯吡格雷；替格瑞洛；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后；血小板聚集率；主要不良心血管事件

Methods: A total of 326 CAD patients with PCI treatment received CYP2C19 genotype examination. According to CYP2C19 polymorphisms, the patients were divided into 3 groups. The patients with CYP2C19*1/*1, fast metabolism were defined as Routine group, who received clopidogrel 75 mg/day, n=128. The patients with CYP2C19*1/*2, CYP2C19*1/*3, CYP2C19*2/*3, CYP2C19*2/*2, CYP2C19*3/*3, medium and slow metabolism were further divided into 2 groups as High clopidogrel group, who received clopidogrel 150 mg/day, n=99 and Ticagrelor group, who received ticagrelor 90 mg/bid, n=99. The changes of platelet aggregation rate (PAgT) at before and 1, 3, 6 months after PCI were observed, the major adverse cardiac events (MACE) and bleeding condition were compared among different groups at 6 months after PCI.

Results: The PAgT was similar between High clopidogrel group and Routine group at 1, 3, 6 months after PCI, P＞0.05;

while compared with High clopidogrel group and Routine group, the PAgT decreased in Ticagrelor group at 1, 3, 6 months after PCI, P＜0.05. The occurrence of MACE was similar between High clopidogrel group and Routine group at 6 months after PCI, P＞0.05; while compared with High clopidogrel group and Routine group, Ticagrelor group had much less MACE occurrence, P＜0.05. Ticagrelor group had no more major bleeding events than the other 2 groups, P＞0.05.

Conclusion: High dose clopidogrel does not increase MACE occurrence in CAD patients with CYP2C19 medium and slow metabolism after PCI. Ticagrelor may decrease PAgT and MACE occurrence without elevating the major bleeding events.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:216.)

冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者口服阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集已成為常規(guī)治療方案，但術(shù)后仍有20%患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓及再狹窄等不良后續(xù)缺血及血栓事件[1,2]。研究表明，氯吡格雷抵抗是其中重要原因，而藥物代謝酶CYP2C19基因（CYP2C19基因）多態(tài)性是導(dǎo)致氯吡格雷抗血小板反應(yīng)的重要內(nèi)部遺傳因素[3-6]。中國人群中攜帶CYP2C19*2（681G＞A）或*3（636G＞A）缺失基因的患者明顯減弱氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)，增加支架內(nèi)再狹窄率發(fā)生[7]。2010-03美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會 （ACC/ AHA） 建議應(yīng)用氯吡格雷而仍然發(fā)生心血管事件的患者，應(yīng)行CYP2C19 基因檢測，以便考慮增加氯吡格雷的劑量或應(yīng)用其他藥物[8]。本研究旨在檢測CYP2C19基因來調(diào)整冠心病支架術(shù)后患者抗血小板的藥物，并比較其有效性及安全性。目前國內(nèi)關(guān)于此研究少見報道。

1 資料與方法

研究對象: 連續(xù)收集2013 -04 至2014-06于武警總醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的冠心病患者326例（本實驗前期已共收集376例患者，剔除中途退出或失訪共50例患者，共納入標(biāo)準(zhǔn)326例患者）。包括急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），急性非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 及不穩(wěn)定性心絞痛（UAP），常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物治療下（阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等）；告知患者CYP2C19基因檢測的目的，志愿參加并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲；2周內(nèi)服用噻氯匹啶或西洛他唑；對阿司匹林或氯吡格雷過敏或不能耐受；3個月內(nèi)有腦卒中或內(nèi)臟出血性疾病史；嚴(yán)重肝臟疾患和（或）凝血功能異常；1周內(nèi)或近期擬行手術(shù)，或具有抗血小板治療禁忌證；24 h內(nèi)應(yīng)用肝素或1周內(nèi)應(yīng)用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗劑；血小板計數(shù)＜80×109/L，血紅蛋白＜80 g/L，或有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；心原性休克；伴其他終末期疾病，預(yù)期壽命小于1年。

分組: 根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果分為氯吡格雷快代謝者128例（即CYP2C19*1/*1,常規(guī)組）繼續(xù)氯吡格雷常規(guī)劑量75 mg，每天1次治療。而CYP2C19基因中、慢代謝者198例（包括CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3、CYP2C19*2/*3），隨機(jī)又分為氯吡格雷高維持劑量組（氯吡格雷150 mg，每天1次，99例）及替格瑞洛組（替格瑞洛90 mg，每天2次，99例）。

CYP2C19基因檢測: 檢測材料：上海百傲血細(xì)胞基因組DNA提取試劑盒，BaiO基因芯片圖像分析軟件，CYP2C19基因分析軟件。操作：制備樣本DNA，準(zhǔn)備聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增液，進(jìn)行PCR擴(kuò)增，雜交顯色。反應(yīng)結(jié)束后，取出芯片，將芯片放入生物芯片識讀儀中，用BaiO基因芯片圖像分析軟件進(jìn)行圖像掃描與數(shù)據(jù)分析，輸出檢測結(jié)果（表1）。CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3分別代表無突變，681G＞A突變，636G＞A突變。

表1 CYP2C19基因軟件輸出結(jié)果及基因

血小板聚集率檢測:患者PCI術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月分別應(yīng)用血小板聚集試驗檢測二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集率（PAgT）。采用比濁法，以1 000 r/min、3 000 r/min 離心血漿分別制備富、

乏血小板血漿，各取200 μl，預(yù)熱至37℃，各加入濃度為20 μmol/L ADP（ 美國Helena公司），應(yīng)用PACKS-4 血小板聚集儀（ 美國Helena 公司）測得血小板聚集率。

觀察指標(biāo):三組患者通過電話或門診、住院等隨訪方式觀察術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的血小板聚集率，6個月主要不良心血管事件（MACE）及出血、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。MACE包括死亡、非致命心肌梗死、靶病變血管血運(yùn)重建再狹窄等；出血事件包括大出血：致死的或臨床明顯的出血，需輸血或住院處理的，如腦出血、消化道大出血等；中等出血：較明顯的出血，但是不需要輸血或住院處理；小出血：牙齦出血或直徑＜2 mm的皮下出血如黏膜、皮膚、鼻部等小出血。對于三組患者一般情況：年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦梗塞等危險因素病史、吸煙史、血管病變程度等進(jìn)行比較，排除差異性，使三者具有可比性。

2 結(jié)果

三組患者臨床基線資料比較：三組患者臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表2

表2 三組患者臨床基線資料比較

冠心病PCI術(shù)后患者基因分布情況：冠心病PCI術(shù)后患者快代謝基因占39.3%，中、慢代謝基因占60.7%。 表3

三組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率情況：三組患者術(shù)前血小板聚集率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 術(shù)后1、3、6個月氯吡格雷高維持劑量組與常規(guī)組血小板聚集率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與氯吡格雷高維持劑量組及常規(guī)組比較，替格瑞洛組術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表4

表3 基因分布情況

表4 三組患者血小板聚集率變化情況比較

表4 三組患者血小板聚集率變化情況比較

注: 與常規(guī)組比較*P＜0.05，與氯吡格雷高維持劑量組比較△P＜0.05

?

三組患者術(shù)后6個月MACE及出血、呼吸困難等發(fā)生情況：與氯吡格雷高維持劑量組及常規(guī)組比較，替格瑞洛組MACE發(fā)生和靶病變血管再狹窄明顯降低（P均＜0.05），呼吸困難明顯增加（8例，患者主要訴氣短，其中有7例可口服茶堿緩釋膠囊緩解，另1例癥狀嚴(yán)重停用替格瑞洛后才緩解），占8.1%（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。替格瑞洛并不增加出血風(fēng)險（P＞0.05），氯吡格雷高維持劑量組與常規(guī)組比較，未明顯增加MACE發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表5

表5 三組患者術(shù)后6個月MACE事件及出血、呼吸困難等發(fā)生情況 [例（%）]

3 討論

本實驗中基因分布與周健等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19 基因快代謝、中等代謝和慢代謝在中國人中的分布頻率分別為 42.4% 、43.4%和14.2%大致相符，考慮與收集樣本量較有限有關(guān)。

本實驗三組患者PCI術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率變化情況提示：隨時間延長，各組患者血小板聚集率較前降低，考慮這與抗血小板聚集藥物隨著時間延長血藥濃度及作用增加，并長時間后達(dá)到穩(wěn)態(tài)。

Gladding 等[10]提出，攜帶功能缺陷CYP2C19變異基因的患者，增加氯吡格雷劑量可提高其抗血小板效果。而本試驗中氯吡格雷高維持劑量組術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率較常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以并未沖突，因為考慮增加氯吡格雷藥物劑量后其通過CYP2C19藥物代謝抵抗仍然存在，所以抗血小板聚集治療未明顯突出。本實驗中，由于倫理學(xué)原因及PLATO已有研究結(jié)果，所以未再設(shè)立中慢代謝冠心病PCI術(shù)患者氯吡格雷正常劑量下的血小板聚集率變化情況及MACE事件。而替格瑞洛組術(shù)后1、3、6個月血小板聚集率較氯吡格雷高維持劑量組與常規(guī)組均明顯降低，這與替格瑞洛不經(jīng)過藥物代謝酶CYP2C19作用相符，同時起效快，作用強(qiáng)相符[11]。

既往研究顯示，與無CYP2C19*2/*3缺失功能等位基因的患者相比，攜帶CYP2C19*2/*3缺失功能等位基因的患者，血漿氯吡格雷抑制血小板的代謝活性明顯下降，一級終點的心血管死亡危險明顯增加，心肌梗死、卒中、支架血栓也明顯增加[11,12]。本實驗氯吡格雷高維持劑量組與常規(guī)組間MACE事件無顯著差異，考慮高維持劑量氯吡格雷抑制中慢代謝患者的血小板聚集率達(dá)標(biāo)，但由于隨訪時間較短，MACE事件差異尚未體現(xiàn)。而替格瑞洛組MACE事件發(fā)生均較氯吡格雷常規(guī)組及高維持劑量組顯著減少，這與替格瑞洛可逆性地與P2Y12受體結(jié)合而發(fā)揮抑制血小板聚集作用，且不需要經(jīng)過肝臟代謝酶的代謝激活，可以產(chǎn)生持續(xù)的抑制血小板聚集作用而不受藥物相互作用和細(xì)胞色素P450系統(tǒng)藥物代謝酶的影響相符[13]。同時一項來自替格瑞洛與氯吡格雷療效的研究[14]也證實，其主要復(fù)合終點事件為心血管死亡或心肌梗死或中風(fēng)。在隨訪結(jié)束時，替格瑞洛降低了主要終點事件以及幾項次要終點事件的發(fā)生率（P＜0.001）；而本實驗中只有再狹窄率明顯下降，考慮隨訪時間短緣故。實驗中替格瑞洛未明顯增加出血風(fēng)險；卻明顯增加呼吸困難不良反應(yīng)，但是較短暫，這與其通過抑制腺苷脫氨酶而增加系統(tǒng)性腺苷聚集有關(guān)，臨床應(yīng)用時需注意觀察，同時茶堿緩釋膠囊可拮抗改善其呼吸困難癥狀。

綜上所述，對于冠心病PCI術(shù)后患者藥物代謝酶CYP2C19基因中慢患者，服用高維持劑量氯吡格雷術(shù)后降低血小板聚集率與正常組相當(dāng)，且未明顯增加6個月內(nèi)MACE事件及出血發(fā)生率。而中慢代謝者服用替格瑞洛，可顯著降低血小板聚集率，減少臨床MACE事件的發(fā)生。其療效性及安全性尚可。

同時本實驗具有一定局限性，樣本量較少及隨訪時間短，MACE事件少，故更需要大樣本、多中心、長時間隨訪的隨機(jī)對照試驗研究。

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Clinical Value of CYP2C19 Polymorphisms for Guiding the Anti-platelet Therapy in CAD patients After Percutaneous Coronary Intervention

WU Dan, YANG Sheng-li, LU Jing, HUANG Jie, SUN Ya-qin.
Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces Affiliated of Anhui Medical University, Beijing (100039), China

Objective: To explore the value of CYP2C19 genotype polymorphisms for guiding the strategy of anti-platelet therapy in coronary artery disease (CAD) patients after percutaneous coronary intervention (PCI) with clinical prognosis.

CYP2C19 gene; Clopidogrel; Ticagrelor; Percutaneous coronary intervention; Platelet aggregation; Major adverse cardiac events

2014-12-05）

（編輯:汪碧蓉）

100039 北京市，安徽醫(yī)科大學(xué)武警臨床學(xué)院 武警總醫(yī)院 心內(nèi)科

吳丹 碩士研究生 主要從事心內(nèi)科臨床工作 Email：1036513759@qq.com 通訊作者：楊勝利 Email：yangshengli@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（ 2015 ）03-0216-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.03.005